Большая Медицинская Энциклопедия

Каверны


КАВЕРНЫ (от лат.caverna—пещера,грот), полости, возникшие в органе в результате разрушения его ткани пат. процессом. Условиями образования К. являются: развитие в ткани органа пат. процесса, в значительной степени нарушающего нормальное состояние ее, омертвение нек-рой части пораженной данным процессом области, секвестрация или разжижение мертвой массы; при этом образуется полость, выполненная мертвыми массами той или иной консистенции, обозначаемая некоторыми как «закрытая» К. Однако типичная К. наблюдается в тех случаях, когда область омертвения входит в соприкосновение с какой-нибудь трубчатой системой, и вышеупомянутая секвестрированная или разжиженная мертвая масса опорожняется в данную трубку или проток; при этом полость К. уже остается в сообщении с данной трубчатой системой. В большинстве случаев понятие К. относится именно к последнего рода «открытым» К.—■ Из пат. процессов, могущих лежать в основе образования К., главное значение принадлежит tbc; значительно меньшую роль играют различные некротические (гангренозные) процессы и нагноения. Эти последние могут дать К. в тех случаях, когда подвергшаяся секвестрации или разжижению мертвая масса или образовавшийся гнойник опорожняются в тот или иной проток , в результате чего наблюдается пещеристая полость, открытая в проток. К. на почве некроза ткани наблюдаются чаше всего в легких при гангрене их в тех случаях, когда гангренозный процесс останавливается, мертвая масса секвестрируется и в дальнейшем частями или после разжижения выбрасывается через бронх. Небольшие К. такого рода могут в последующем подвергнуться полному заживлению (см. ниже). Гнойные К. кроме легких могут иметь место в печени, где они бывают открыты в желчные протоки, в почках при вскрытии гнойника в почечные лоханки. Кроме абсцесов как таковых здесь (например в печени) может итти дело об актиномикозе, о нагноении альвеолярного эхинококка, что иногда дает К. громадных размеров. Туберкулезные К. могут образоваться в печени и в почках, в к-рых механизм их развития близок к тому, к-рый указан выше по отношению к гнойным К.; затем в телах позвонков при туб. спондилите, когда расплавившаяся творожистая масса выделяется из тела позвонка в окружающие мягкие ткани; но наичаще встречаются туб. К. в легких. Можно сказать, что слово К. в громадном большинстве случаев подразумевает туб. К. легких. Нужно заметить, что за последние годы в связи с ревизией всего, что касается легочного tbc, был пересмотрен также и вопрос о К. легких, причем тема «проблема каверн» («das Kavernenprob-lem») была выдвинута в качестве программной темы на II Съезде Германского туб. общества в 1927 г. «Проблема К.» включает в себя вопросы патогенеза К., их отношения к иммуно-биол. состоянию организма и вопрос об исцелении К. По отношению к п а-тогенезу в наст, время может считаться установленным, что в большинстве слу- чаев К. развивается в легком из очага эксу-дативного туб. процесса, при к-ром творожистый некроз поражает кроме эксудата, лежащего в альвеолах, и собственно ткань легкого, т. е. альвеолярные перегородки. Очаги продуктивного tbc могут дать К. при присоединении эксудативного момента. В дальнейшем происходит разжижение мертвого очага благодаря абсорпции мертвой массой влаги и ферментативному размягчению мертвого субстрата. Это разжижение идет или по типу секвестрации мертвых участков, причем в образующейся полости в первое время видны свободные, б. или м. крупные куски мертвой массы, или же по типу сплошного разжижения и превращения мертвого субстрата в гноевидную, жидкую массу. Последующее опорожнение разжиженной массы через дыхательные пути дает типичную «открытую» К. Этот наиболее частый вид К., образующихся из области туб. пневмонии, называют пневмониогенной К. (Schmincke). Другой, более редкий тип К., который имеет в основе туб. поражение стенки бронха с творожистым некрозом и изъязвлением ее, обозначают как бронхогенную К. Еще нужно указать, что в тех случаях, когда внутренняя поверхность брон-хоэктаза (см.) подвергается изъязвлению и распаду (что может быть вызвано кроме туб. палочки и другой инфекцией), говорят о бронхоэктатической К. Что касается отношения К. к иммуно-биологическому состоянию организма, то точка зрения Гюбшмана (Hiibschmann), высказывавшегося за то, что К. есть проявление гиперергической реакции или выражение наибольшей степени повышенной чувствительности организма к туб. вирусу, не получила всеобщего признания. Указывают, что нет оснований рассматривать образование К. как проявление особой реакции организма, тем более что К. может наблюдаться в любом периоде tbc легких; лишь то обстоятельство, что К. образуется обычно при наличности эксудативного момента, можно оценивать с точки зрения характера реакции организма. Пат.-анат. характеристика К. легкого может быть различной. К., образую-"тцаяся из очага первичного туб. аффекта, обычно не больше лесного ореха величиной и расположена под плеврой той или иной части легкого; внутренняя поверхность творожистая; по периферии К.—бугорки. К., развивающиеся в периоде генерализации tbc у детей, локализуются обычно в нижних долях легких, реже—в нижней части верхней доли, еще реже—в верхушке, и представляют собой синуозные, с неровной внутренней поверхностью полости, сидящие среди области творожистой пневмонии. К., относящиеся кхрон. легочной чахотке взрослых, являются наиболее часто встречающимся видом К. Чаще всего они имеют место в области заднего отдела верхушки, где стоят в связи с задней ветвью верхнего бронха соответствующего легкого; при более распространенном туб. поражении легкого нередки К. в нижнем отделе верхней доли и в верхней части нижней доли. При остром начале легочного tbc взрослых в виде т. н. инфраклавикулярного инфильтрата нередко в области очага указанного инфильтрата очень рано образуется К. (так назыв. «ранняя» К.)-—Размеры К. могут быть различны: от величины горошины до объема почти всего легкого. Форма кругловатая, овальная, в случаях бронхоэктатических К.—цилиндрическая. В свежих К. внутренняя поверхность имеет неровный вид с добавочными углублениями—пещерами и состоит из творожистой массы, к-рая образует и стенку К. Содержимое К. может состоять из полужидкой или жидкой гноевидной массы с комками творожистого вида или без них; в открытых К. полость выполнена воздухом, и вышеупомянутое содержимое обнаруживается лишь у стенки К. Содержимое К. обычно очень богато туб. бацилами; в большинстве случаев имеются также разнообразные, преимущественно кокковые бактерии, относящиеся ко вторичной инфекции. В более старых К. стенка начинает гранулировать, внутренняя поверхность полости К. очищается от творожистых масс и приобретает более гладкий вид; при фиброзном превращении грануляционной ткани стенки К. приобретают соединительнотканный характер, причем соединительная ткань стенки без резких границ переходит в фиброзную ткань, наблюдающуюся в таких случаях в окружающих К. частях легкого. В К. с гранулирующей или фиброзной стенкой очень нередко на внутренней поверхности находят мелкие (до 0,5 см) беловатые или буроватые чечевицеобразные комочки, представляющие собой чистые разводки туберкул, палочек (т. н. «Коховские линзы»). Еще надо отметить, что иногда внутренняя поверхность фиброзной К. оказывается покрытой эпителиальной выстилкой, обычно в виде многослойного плоского эпителия; этот эпителий развивается в результате распространения в К. эпителиального покрова, находящегося в сообщении с К. бронха и метаплазии этого растущего эпителия. На внутренней поверхности старой К. [см. отд. табл. (ст. 251— 252), рис. 4] обычно выдаются крупные валики, часто видны тяжи, свободно перекинутые с одной стенки К. на другую; и те и другие представляют собой сосудистые пучки, которые остаются неразрушенными при образовании К.; просвет кровеносных сосудов, пробегающих в этих пучках, в большинстве случаев бывает облитерирован разрастанием внутренней оболочки, иногда же сохранен; в последнего рода случаях из таких сосудов, проходящих через полость каверны или находящихся в ее стенке близ полости, могут развиваться аневризмы (см.). Число К. при tbc легкого бывает различным; иногда имеется лишь одна К., иногда 2—3. и больше; туб. процесс, сопровождающийся образованием множественных К., иногда называют кавернозной или язвенной чахоткой; в этих случаях обычно дело идет об остро развивающейся творожистой пневмонии с многочисленными очагами размягчения.—В смысле значения для больного К. представляет собой очень тяжелое осложнение туб. процесса; во-первых потому, что из К. с обильным количеством содержащихся в ней туб. бацил исходит заражение новых областей не только легких, но и других органов (гортани, полости рта, кишечника); во-вторых в виду кровотечений, к-рые могут возникнуть в свежеобразованной К. благодаря разрушению кровеносных сосудов, а в старой К. вследствие разрыва аневризм; в-третьих в виду того, что К., расположенная около плевры, может подвергнуться разрыву и дать эмпиему плевры или чаще пиопневмоторакс. В выдвинутую за последние годы «проблему К.» входит также вопрос об и с ц е л е -н и и К., причем здесь подразумевается возможность самопроизвольного исцеления К., а отнюдь не излечение ее путем сжатия легкого при искусственном пневмотораксе. Мнение большинства современных патологоанатомов сводится к тому, что К., как туберкулезные, так и те, которые образуются при гангрене легких и при нагноениях в них, могут подвергнуться исцелению, причем это исцеление идет различными путями: или путем постепенного выполнения К. грануляционной тканью, в последующем рубцующейся, или путем сжатия К. разрастающейся в окружности соединительной тканью, или наконец путем превращения открытой К. в закрытую и постепенного спадения ее при резорпции находящегося в ней воздуха. Само собой понятно, что все эти исходы могут иметь место лишь в сравнительно свежих К., стенка к-рых еще не подверглась фиброзному превращению и огрубению, и в К. небольшого размера (редко больше величины вишни или лесного ореха). Однако наблюдения клиницистов и рентгенологов говорят о том, что «ранние» туб. К. и К. после гангрены легких размерами даже больше вишни в 10—15% случаев бесследно исчезают (Bacmeister и др.); к оценке этих наблюдений, обоснованных лишь рентгенологически, патолого-анатомы подходят с большой осторожностью. В частности Гюбшман полагает, что в некоторых из таких случаев дело может итти о псевдокавернах; под этим термином он подразумевает образование не имеющих никакого отношения к К. полостей в легком (пузыри интерстициальной эмфиземы, бул-лёзная эмфизема), к-рые могут на рентгенограммах симулировать настоящие К., а в дальнейшем вследствие рассасывания воздуха исчезают.                           А. Абрикосов. Физическая диагностика К. возможна лишь для легочной К. Осмотр, Втяжение при вдохе соответств. межреберий (гл. обр. верхних) позволяет предположить наличие толстостенной К.,окруженной циро-тической легочной тканью, и сращений плевральных листков. При ощупывании и надавливании б-ные нередко жалуются на значительную боль в области расположения К. (перифокальные реактивные воспалительные процессы в плевре). Перкуссия мало помогает распознаванию и локализации К. До сих пор еще в учебниках приводятся как классические перкуторные признаки К.: 1. Тимпаниче-ский оттенок перкуторного звука (каверна играет роль резонатора, дающего звучание обертонам высокого регистра); наблюдается в 25 — 30%; но помимо того встречается и при инфильтратах и ателектатических Рисунок 1. Свежая каверна (трехнедельной давности) в центре инфильтрата (метастаз из верхушечных очагов)—послеродовое заболевание. Физикальные признаки—влажные хрипы и «писки» в области каверны. Искусственный пневмоторакс. Рисунок 2. Каверна верхней доли левого легкого с уже циротической стенкой и «зеркалом»—вследствие неудовлетворительного ^дренажа. Почти полное отсутствие фи-зикальных признаков. Непостоянные влажные хрипы. Рисунок 3. Множественные каверны обоих легких при галопирующем туберкулезе: некоторые каверны—с обильным содержимым («зеркало»). Подтверждено вскрытием. Рисунок 4. Каверна верхних долей обоих легких. Почти полное отсутствие аускуль- таторных признаков. Рисунок 5. Гигантская каверна среднего поля правого легкого, возникшая на почве расплавления одного из старых петрифицированных очагов. Подтверждено вскрытием. Рисунок 6. Циротическая каверна (Strangcaverne) в среднем поле. Многолетняя давность. Почти без физикальных признаков (скудные влажные хрипы в подмышечной области). Искусственный пневмоторакс с хорошим результатом. Рисунок 7. Большая каверна верхней доли левого легкого. Рисунок 8. Тот же случай—излечение в течение двух лет. Случай прослежен после выздоровления в течение четырех лет. К иллюстрациям ст. Каверны.

К ст. Каверны.

изменениях в легких. 2. Металлич. оттенок звука наблюдается лишь редко (1—2% случаев) при больших К. (диаметр > 6 см) с гладкими стенками, расположенных близко от грудной стенки. 3. Звук «разбитого горшка» и «звук монеты», описанный Лаен-неком, наблюдается приблизительно в 7—■ 10% К.; но кроме того он отмечается при пневмонических процессах, на границе эксудатов, при открытом пневмотораксе и даже у здоровых лиц с тонким гибким костяком грудной клетки и слабой мускулатурой. 4. Из классических изменений перкуторного звука, описанных Винтрихом, Гергардтом и Фридрейхом, первое (понижение звука при закрывании рта) наблюдается приблизительно в !/5 всех случаев К. и объясняется законом Вернулли о понижении звука трубки со слепым концом при сужении ее отверстия, но так же часто может сопровождать инфильтраты, эксудаты (проведение звука с больших бронхов и трахеи) и открытый пневмоторакс; второе (понижение звука при переводе больного в лежачее положение)— редко, непостоянно; третье (понижение звука при глубоком вдохе)—обусловливается изменением напряжения стенок К. и также может наблюдаться при различных других изменениях легочной ткани. Аускультация дает неизмеримо больше; 1. В 75% в области К. мы слышим крупные влажные хрипы. Если они обнаруживаются в участках, где крупных бронхов нет, и вверху, где отток секрета идет сверху вниз, то они являются несомненным признаком К. Для них характерны немногочисленность и низкий тембр. Однако в целом ряде случаев хорошо дренируемые каверны, окруженные воздухоносной легочной тканью, не дают никаких аускультаторных признаков («немые каверны»). 2. Приблизительно в 20% выслушиваются шумы, напоминающие писк, шипение, скрип колес; эти шумы возникают или в бронхах, дренирующих К., или вызываются движениями стенки К. и также патогномоничны для К. 3. Амфорическое дыхание (Лаеннек), иногда с металлическим оттенком,—верный признак К., наблюдаемый также приблизительно в 18—20% и указывающий на то, что стенки К. гладкие и напряженные. 4. Реже (7 %) выслушиваются описанные Вальгреном (Wallgren) паракавернозные хрипы — мелкие звучные хрипы, возникающие в инфильтрированной ткани легкого и приобретающие особо отчетливую тональность благодаря резонансу из К., величина к-рой может колебаться от горошины до грецкого ореха. В случаях значительных инфильтратов появление таких хрипов с постоянной локализацией является грозным сигналом начавшегося распада. 5. Приблизительно в 10% каверн выслушиваются при открытом рте б-ного на расстоянии «оральные» шумы (Ferngerausche Dettwei ler' a)—передача и усиление благодаря резонансу в бронхах и трахее кавернозных хрипов.—Однако в целом ряде случаев (по наблюдениям Хольцмана в 15—20%, а по некоторым литературным указаниям в 30—40%) хорошо дренируемые К., окруженные воздухоносной тканью, или неподвижно замурованные в плотной фи- брозной ткани, или наконец благодаря брон-хостенозу разобщенные от наружного воздуха, совершенно не дают аускультаторных признаков (рис. 4). В этих случаях помогает аускультация тонов сердца и крупных сосудов на симметричных участках грудной клетки в области верхних межребе-рий. При этом благодаря перемещению сердечно-сосудистого массива в сторону К. тоны больших сосудов выслушиваются отчетливее, громче—на симметричных участках пораженной половины грудной клетки (Кар-пиловский). Частота «немых» К. и недостаточная специфичность физ. признаков придают особое значение рентгенологическому исследованию. При рентгеноскопии с блендой, а еще резче на снимке, К. выступают в виде кольцевидных теней, окружающих б. или м. светлое внутреннее поле, на котором или вовсе не видно легочного рисунка или заметны отдельные его фрагменты. Давность и характер возникновения К. до известной степени различаются по контурам стенки: толстая гомогенная стенка, сливающаяся с диффузной тенью пневмонического инфильтрата, указывает на относительную свежесть К. (рис. 1 и 3). Угловатая, резко контурированная—на циротическую (рис. 2, 5, 6), старую К. В свежих инфильтратах наблюдаются «ранние» К. без видимой капсулы, как бы выштампованные в легочной ткани. При слиянии многих мелких поло стей и неполной секвестрации участки кавернозного распада могут давать тени, напоминающие ячейки сотов и «леопардову шкуру» (Штернберг).—При благоприятных условиях рентгенологически могут быть распознаны мелкие К. величиной с вишню и даже горошину. Но толстые плевральные наложения, большие инфильтраты и расположение в глубоких слоях легких среди здоровой ткани могут делать К. «невидимками», нередко даже при наличии аускультаторных признаков. В целях правильного распознавания К. необходимо и при просвечивании и на рентгеновских снимках исследовать б-ного при различных его положениях и разных установках трубки и экрана. При этих условиях телестереоскопия и применение контрастных сред (иодипин, липио-доль) почти излишни. Многочисленные исследования (особенно в Америке) посвящены вопросу о диференцировании К. от «кольцевидных теней» (annular shadows), образуемых плевритическими наложениями, осум-кованными пневмотораксами и сплетениями бронхо-сосудистых теней. Диференцирова-ние этих псевдокаверн от истинных К. удается иногда очень легко (наличие дренажного бронха, изменение размеров при дыхании и кашле у нестарых истинных К.), иногда требует очень кропотливого рентгенологического исследования и тщательного сопоставления с клин, данными. Вышеописанные признаки общи всем легочным К., которые образуются помимо tbe при абсцесах, гангрене, распаде опухолей. Для туб. каверны характерно наличие в мокроте туб. бацил и эластических волокон. Последние впрочем наблюдаются и при других деструктивных процессах в легких. Мокрота при туб. каверне выделяется нередко компактными плевками, принимающими в воде монетообразные очертания. Несмотря на возможность самопроизвольного излечения К. (см. выше и рис. 7, 8), наличие К. при tbc является постоянной угрозой в смысте возможности новых вспышек и кровотечений и диссеминации процесса. В особенности эта угроза становится серьезной при преобладании эксудативной реакции в организме (инфильтративные процессы с ранними К., образованием «дочерних» К. и метастазов и диссеминацией мелких очагов). Эта особенность бронхогенного распространения позволяет многим считать К. своего рода «второй болезнью», дающей смертность в 70—90%.-—В виду этого р а-дикальным вмешательством при первых признаках возникновения К. является наложение искусственного пневмоторакса, при необходимости—даже и двустороннего. Развивающийся при этом элективный коляпс пораженного участка приводит к блокаде К. и способствует ее распадению и рубцеванию. В 80% наложения искусственного пневмоторакса в случаях свежих К. получается стойкое клин, выздоровление (Хольцман). При образовании плотной капсулы и плевральных сращений в области расположения К. коляпс легкого может не осуществиться, и в таких случаях стойкий эффект искусственного пневмоторакса отмечается лишь в 40—44%. При неспадающей-ся после искусственного пневмоторакса К. необходимо срочно ставить вопрос о более сложных хир. вмешательствах—френикоэк-зерезе, торакопластике и пломбировке парафином или трансплянтированным жиром; при абсцесах—пневмотомия и дренаж. Казуистический интерес представляет сообщение Бурденко об иссечении изолированной туб. К. из легочной ткани с полным заживлением per primam и практическим выздоровлением б-ного. При гангрене—операция по Брауеру. При свежих пневмонических туб. К. следует избегать активной терапии (туберкулин, гелио-, фототерапия). Зато при циротических К. и в периоды затишья правильно дозированная терапия раздражения (в особенности туберкулин и пр.) может дать прекрасный эффект.                    в. Хольцман. Лит.: Рубинштейн Г., Цейтлин А. и Хольцман В., Проблема легочной каверны, II., 1928; Bacmeister A., Das Kavernenproblem in seiner klinischen Bedeutung, Beitr. z. Klin. d. Tuber-kulose, B. LXVII, 1927; В г о n k h о г s t W., Neue Deutungen der Kavernenheinms:, Ibid., B. L.XXII, 1929; Huebschmann P., Pathobgische Anatomie der Tuberkulase, В., 1958; Jaquerod M., Speleo-logie pulmonaire, P., 1928.

большая медицинская энциклопедия Смотрите также:

  • КАВКАЗСКИЕ МИНЕРАЛЬНЫЕ ВОДЫ, 4 группы минеральных вод—Пятигорск, Ессентуки, Кисловодск и Железиоводск (см.), вошедшие в курортное объединение (см. отд. таблицы). Район К. м. в. находится на территории Терского округа под 44° с. ш. ...
  • CAVUM (лат.—полость) (синонимы: cavi-tas, spatium, antrum, sinus, caverna, camera), термин, употребляемый в систематической и топографической анатомии для обозначения различных полостей, в частности серозных [напр. cavum pectoris (thoracis)—грудная полость, С. cranii—полость черепа, ...
  • КАДЕХОЛ, Cadechol, производное камфоры и дезоксихолиновой к-ты (CMHw04)s* .С10Н16О. Белый порошок без запаха, в воде нерастворим; растворяется в горячем спирте. В щелочной среде легко растворяется, отщепляя при этом камфору. При ...
  • КАДМИЙ, Cadmium, хим. элемент, симв. Cd, атомного веса 112,41, порядковый номер 48. Содержится в малых количествах в большинстве цинковых руд и при добывании цинка получается в качестве побочного продукта; может ...
  • КАЕПУТОВОЕ МАСЛО (ФУН), или каю-путовое, 01. Cajeputi, или 01. Cajuputi, или 01. Wittnebianum. Название К. м. получило от малайского наименования производящего растения «Каю пути», что значит «дерево белое». Ботаническое пазвание ...