Большая Медицинская Энциклопедия

Пальпация


ПАЛЬПАЦИЯ (от лат. palpatio—ощупыва-нно, прощупывание), метод исследования тела или органов при помощи осязания с целью обнаружения нек-рых явлений в организме, а также изучения физ. свойств органов и топографических соотношений между ними.—■ П. представляет один из методов физ. исследования, широко применяемый в повседневной врачебной практике. П. в широком смысле была известна еще в древности. О ней упоминается в сочинениях Гиппократа. Но этот метод врачи применяли гл. обр. для изучения физ. свойств поверхностно расположенных органов (напр. кожи, суставов, костей) или пат. образований (опухолей), а также с целью изучения свойств пульса. Для обнаружения некоторых физ. явлений во внутренних органах П. стали пользоваться в сравнительно недавнее время. Так напр. изучение голосового дрожания и верхушечного сердечного толчка вошло в клинику приблизительно в половине 19 в. со времени Лаеннека, Пьорри, Шкоды (Laennec, Piorry, Scoda) и др., а систематическая П. брюшной полости—только с конца 19 века, главным образом после опубликования работ Гленара (Glenard), Образцова, Гаусма-на, Стражеско и др. В зависимости от цели, к-рую преследуют, от органа или системы, которую исследуют, П. ведут различно, но всегда по определенным правилам, при несоблюдении к-рых результаты П. бывают неясными, а иногда и ошибочными. Напр. кожу или мышцы прощупывают, взяв их в складку, с целью определения их толщины, упругости, эластичности и пр.; ощупывают пульс, прикоснувшись пальцами к артерии в месте прохождения ее с целью определения свойств артериальной стенки, характера и качества пульса; ощупывают грудную клетку, приложив руку к ней плашмя и заставляя б-ного громко произносить отрывистые звуки с целью определения характера дрожания грудной клетки (см. Голосовое дрожание); кладут плашмя руку на живот и делают всякого рода движения рукой при поверхностной, ориентировочной П., или же вдавливают руку при глубокой П., согнув пальцы определенным образом, пользуясь приближением их к задней брюшной стенке во время выдоха и скользят по ней (скользящая П.) (см. Живот); вкладывают один или несколько пальцев во влагалище или прямую кишку при гинекологическом исследовании (см. Акушерское исследование, Гинекологическое исследование) и т.. д. Но при всем разнообразии техники во всех случаях применения П. в основе метода лежит определенное ощущение у исследующего от осязания или при-| косновеиия его пальцев или руки к ощупы-I ваемому объекту и от движения последнего (Гаусман). П. сердца производят с целью определения местонахождения верхушечного толчка сердца, изучения его свойств, а также для отыскания нек-рых колебаний и дрожаний в предсердечной области (кошачье мурлыканье, короткие толики при ритме галопа, шум трения перикарда), наблюдающихся при заболевании клапанов сердца, миокарда или перикарда. Нек-рые клиницисты (Bard) придают П. сердца при диагностике его заболеваний большее значение, чем перкуссии или даже аускультации.—П. сердца производится в вертикальном или лежачем положении б-ного. Врач, сидя слева от б-ного, кладет на предсердечную область два или три пальца своей руки или даже всю ладонь, стараясь во-первых определить местонахождение верхушечного толчка, его свойства, протяженность, смещаемость при глубоком дыхании или при перемене положения б-ного, распознать, положительный ли он или отрицательный (не совпадающий с систолой сердца) и во-вторых прощупать нормальные тоны сердца. Развитие подкожного жира,мышц, ау женщин большая грудная железа, нередко мешают П.; для облегчения последней другой, свободной рукой по возможности отодвигают толстый слой ткани в области сердца и после этого производят П. При П. верхушечного толчка определяют его местополо^кение, частоту биения толчка, регулярность ритма, а также силу. У жирных субъектов вследствие большой толщины грудной стенки, а у эмфизема-тиков вследствие нахождения впереди сердца легких толчок или не прощупывается вовсе или же бывает резко ослаблен. Толчок слабеет при скоплении жидкости в сердечной сорочке, остром миокардите, понижении энергии сокращения сердца в стадии асистолии и усиливается во время возбуждения сердца или при его гипертрофии. В нек-рых случаях сердечный толчок приобретает следующие особенности: он может стать куполообразным (choc en d6me), производя впечатление подкатывающегося во время систолы под пальпирующие пальцы полушара, что наблюдается при значит, гипертрофии левого сердца, гл. обр. при недостаточности клапанов аорты; иногда к верхушечному толчку, перед ним в пресистоле или же после него в протодиастоле, присоединяются добавочные толчки, во время к-рых также выслушиваются добавочные тоны (ритм галопа). При недостаточности аорты в стадии декомпенсации левого сердца добавочный протодиасто-лический толчок может быть настолько выражен, что верхушечный толчок сердца становится двойным (Стражеско). Наконец в редких случаях во время толчка может наблюдаться сотрясение всей предсердечной области, что бывает при ранних экстрасистолах, когда сердце не наполнено еще в достаточной мере кровью, или при совпадении систолы предсердий с систолой желудочков при поперечной диссоциации в сердце (Стражеско). Нормально только у худощавых людей, особенно при возбужденной деятельности сердца, в предсердечной области прощупываются короткие сотрясения, соответствующие нормальным тонам сердца. При усилении тонов сердца (I тона при сужении двустворки и II при склерозе аортальных или пульмо-нальных клапанов, а также при повышении артериального давления) прощупываются в предсердечной области соответственно тонам короткие толчки. При воспалении сердечной сорочки и грубых наслоениях на перикарде прощупывается в середине систолы и середине диастолы, особенно в сидячем или наклонном кпереди положении б-ного, шум трения перикарда. Особое дребезжание (fremissement) прощупывается при сужении или расширении отверстий сердца. Оно напоминает кошачье мурлыканье (cataire) и зависит от звуковых вибраций, к-рые производит ток крови на месте сужения или расширения русла, или нарушения клапанов сердца. Это дребезжание встречается чаще всего у верхушки при сужении двустворки, во II межреберном проме- жутке справа—при сужении аорты и слева—-при сужении легочной артерии; но оно, может наблюдаться также у мечевидного отростка при сужении трехстворки и недостаточности аорты. П. пульса играла всегда выдающуюся роль в распознавании б-ней. Начав применять ее за 2 000 лет до хр. э. (Китай), врачи широко ею пользуются и в наши дни. П. пульса даёт возможность судить о ритме и силе сердца, об артериальном давлении, о состоянии периферических артерий, иногда о заболевании клапанов сердца и о лихорадочном состоянии. Можно пальпировать- любую артерию, но удобнее ощупывать поверхностно расположенные артерии, как напр. лучевую артерию, височную или сонную артерии. В практике чаще всего пальпируют лучевую артерию. Полезно одновременно или последовательно прощупывать лучевые артерии на обеих руках, чтобы избежать ошибок вывода при аномалии развития или расположения лучевой артерии, а также для установления разницы свойств пульса в лучевых артериях (аневризма аорты, сужение плечевой артерии). Пальпируют лучевую артерию между шиловидным отростком лучевой кости (resp. сухожилием длинного супинатора) и сухожилием внутренней лучевой мышцы, положив в лучевой жолобок концы трех пальцев—указательного, среднего и безымянного. Во время ощупывания производят различные давления на артерию то одним то другим пальцем, а также прижимая артерию к подлежащей кости, перекатываются через нее, сдвигая в поперечном к оси артерии направлении, с целью выяснения физ. свойств стенок артерии и напряженности их. П. артерий дает возможность судить о физ. свойствах артериальной стенки (эластичности, ригидности, узловатости и пр.), о частоте, ритме, скорости пульса, силе пульса и его напряженности (см. Пульс), а также о влиянии фаз дыхания на деятельность сердца и свойства пульса. П. легких и плевры через грудную клетку пользуются с целью определения различных хрипов, шума трения плевры, шума плеска при наличии жидкости и газа в плевре, < а также для определения зыблений в области грудной клетки, изменения резистентности ее стенок, определения ненормальных пульсаций и пр. П. позволяет определить в области грудной клетки гнойные поверхностные скопления (абсцес, флегмона.), а также прорывы под кожу гнойного плеврита. В нек-рых случаях П. обнаруживает пульсацию легкого, зависящую от передачи на легкое движений пульсирующей опухоли (аневризмы, соприкасающейся с большими сосудами опухоли легкого, желез и пр.). При расслаблении мяг-гих частей грудной клетки и скоплении жидкости в плевре, особенно слева, через жидкость могут передаваться на грудную клетку движения сердца, что обнаруживается П. грудной клетки (см. Плеврит). П. грудной клетки пользуются также для определения изменения в характере голосового дрожания, что имеет очень важное значение для распознавания различных заболеваний легких и плевры (см. Голосовое дрожание). П. брюшной полости наряду с рентгеном является главным методом физ. исследования при диагностике заболеваний ее органов. Этот метод, значение к-рого для кли- ники раньше других оценили французские врачи (Glenarcl), разработан гл. обр. русскими терапевтами (Образцов, Гаусман, Страже-■ско и Др.). Заслугой Гленара является, с одной стороны, предложение метода П. брюшной полости, с другой—стремление ввести в клинику систематические исследования брюшной полости и наконец указание, что П. поддаются не только солидные органы брюшной полости , но и разные отделы кишечника. Однако Гле-нар, установив, что слепая, поперечная ободочная и S-образная кишки иногда могут быть прощупаны, все же считал, что «прощу-пываемость» их служит указанием на иат. их состояние. Только Образцов, разрабатывая совершенно независимо от Гленара методику исследования жел.-киш. тракта, убедился в том, что «прощупываемость» различных отделов желудка и кишок наблюдается и при фи-зиол. условиях, и дал впервые точное и подробное описание физ. свойств каждого из прощупываемых отделов в нормальном их состоянии. Это обстоятельство во-первых положило основание тому, что П. наравне с другими физ. методами вошла в клин, практику, во-вторых дало возможность изучать еще в до-рентгеновскую эпоху топографические отношения в брюшной полости на живом человеке и в-третьих дало возможность из сравнения физ. свойств органов и их топографических отношений в норме и при различных патологических состояниях делать чрезвычайно ценные для диагностики заболеваний брюшной полости заключения. В дальнейшем сам Образцов и его ученики (Стражеско, Руткевич, Михайлов и др.) и особенно усердный последователь Образцова Гаусман разработали в деталях технику П. брюшной полости, изучили, какие органы и их отделы могут быть прощупаны и при каких обстоятельствах, а также подробно описали нормальные пальпаторные свойства органов и свойства их при самых разнообразных пат. процессах в них и т. о. вместе с западноевропейскими, преимущественно французскими клиницистами окончательно укрепили положение П. брюшной полости как метода, без которого обойтись в клинике совершенно невозможно. Однако овладение методом П. и пользование ею в целях диагностики—задача трудная, требующая изучения метода и упражнения в течение долгих лет под опытным руководством и при контроле рентгеном, ла-паротомией и секцией. Этим обстоятельством можно объяснить то, что еще и в наше время многие, даже опытные клиницисты не владеют в достаточном совершенстве этим ценным методом.—Техника и обстановка у различных клиницистов, владеющих методом П., не во всех деталях одинакова и отличается то положением рук исследующего, то полояге-нием б-ного во время исследования, то наконец положением врача по отношению к больному. Описываемый ниже метод пальпации принадлежит русской школе (Образцов-Гаус-маи-Стражеско). Приступая к П., нужно прежде всего позаботиться о том, чтобы брюшная полость была наиболее доступна для прощупывания, т. е. чтобы мускулатура брюшного пресса у исследуемого была расслаблена и чтобы исследующий своими прикосновениями и приемами не вызывал ее напряжения. С этой целью б-ной, расслабив всю свою мускулатуру, дол- жен спокойно лежать на удобной, не слишком мягкой постели или кушетке с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками и спокойно и глубоко дышать, пользуясь диафраг-мальным дыханием, причем голова его должна покоиться на небольшой, не особенно мягкой подушке. Врач должен сидеть с правой стороны кровати,- лицом к б-ному, на твердом табурете или стуле", высота сидения которых должна быть в уровень с ложем б-ного. Помещение, в к-ром исследуют, должно быть теплым, а живот б-ного должен быть совершенно обнажен. Руки у врача должны быть теплыми и сухими. Исследование нужно производить осторожно и нежно, не причиняя по возможности боли, т. к. всякое прикосновение холодными руками или грубое, причиняющее боль исследование вызывает рефлекторное сокращение мускулатуры брюшного пресса, что затрудняет ощупывание органов брюшной полости. У лиц со вздутым животом иногда приходится предварительно освободить кишечник путем назначения слабительного или клизмы, а для достижения полного расслабления мускулатуры брюшного пресса нужно производить исследование в теплой ванне. Такова обстановка исследования при П. живота в лежачем положении. Однако ограничиваться исследованием только в лежачем -положении не следует, т. к. нек-рые органы или их отделы, опускаясь по законам тяжести, когда исследуемый встанет, становятся более доступными ощупыванию (левая доля печени, малая кривизна желудка, селезенка, почки, слепая кишка, опухо-В стоячем положении обследуются обр. подложечная область и боковые отделы брюшной полости (фланки) (рис. 1). Цель, которая преследуется при П., заключается, содной стороны, в том, чтобы убедиться в наличии нормальных топографических отношений и в нормальном физ. состоянии органов, с другой, чтобы в случае развития какого-либо пат. процесса, меняющего морфол. состояние органов и их топографические соотношения или извращающего их функцию, обнаружить его и затем составить представление о его локализации, природе и характере. Для этого пользуются двоякого рода ощупыванием—поверхностным и глубоким, позволяющим познакомиться с физ., а иногда и с фнкц. состоянием органов, и определить положение их в брюшной полости, т. е. выяснить топографию брюшной полости (топографическая П.).—П оверхностная ориентировочная П. производится таким образом, что врач, заняв описанное положение, кладет свою правую руку на живот б-ного плашмя или слегка согнувши пальцы и шаг за шагом, осторожно, не стремясь особенно проникать вглубь, пальпаторно исследует все области живота, обращая прежде всего внимание на напряжение брюшного пресса, болезненность его и локализацию последней. В случае значительного увеличения парен-

РИС. 1.

ли). гл. химатозных органов, напряжения желудка или петель кишок, а также появления больших опухолей, даже поверхностная П. дает много данных для диагностики. Однако детальное всестороннее ознакомление с состоянием брюшной полости и ее органов, а также с их топографией, дает только глубокая систематическая П., причем для ощупывания желудка и кишок необходимо применять методичную глубокую скользящую П. по методу Гленар-Образцов-Гаусмана. Приступая к глубокой П., нужно всегда помнить об анат. отношениях брюшной полости, о форме, о физ. свойствах органов и их укрепляющем аппарате и об отклонениях в топографических отношениях в зависимости от конституции б-ного, состояния его упитанности, расслабления брюшной мускулатуры—«нужно думая пальпировать и пальпируя думать» (Boas). При прощупывании органов нужно пользоваться дыхательными экскурсиями их и исследовать органы по строго определенному плану и порядку, начиная с органов более доступных для П. и переходя к менее доступным. Наиболее приемлемой является такая последовательность: S-Romanum, слепая кишка с отростком, конечная часть подвздошной кишки (pars caecalis ilei или ileum terminate), желудок с его отделами, поперечная ободочная кишка, печень, селезенка, 12-иерстная кишка, поджелудочная железа и почки. П. органов нужно производить по определенным правилам, от строгого соблюдения к-рых зависит успех ее. При прощупывании края органа нужно положить концы сложенных пальцев правой руки по этому краю,-вдавить немного брюшную стенку и держать пальцы неподвижно, заставляя исследуемого глубоко дышать диафрагмой, тогда движущийся во время дыхания орган то выскальзывает из-под пальцев то вновь подходит к ним, что дает возможность прощупать его и составить представление о его физ. свойствах. При глубокой П., «основанной на том, что проникают вглубь верхушками пальцев, осторожно подвигаясь шаг за шагом, как бы крадучись, пользуются наступающим при каждом выдохе расслаблением брюшной стенки с целью постепенно дойти до задней стенки или до лежащего глубоко органа. По достижении достаточной глубины согласно принципу Гленар-Образ-цова скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном к оси исследуемого органа, пользуясь для этого также моментом выдоха. Пальцы проходят поперек исследуемого органа и придавливают его слегка к задней брюшной стенке, фиксируя его на ней. Смотря по направлению органов, скользящие движения идут сверху вниз (желудок, поперечная ободочная кишка) или изнутри кнаружи (слепая кишка, S-образная кривизна), переходя в б. или м. косое направление по-мере отклонения этих органов от горизонтального или вертикального хода. Т. о. скользящие движения производятся по фронтальной плоскости живота в разных направлениях, начинаются на нек-ром расстоянии от одной стороны прощупываемого тела и кончаются тогда, когда паль^ цы перешли на другую его сторону; при этом скользящие движения производятся не на коже, а вместе с ней» (Гаусман).;—Производят П. обычно одной правой рукой или т. н. двойной рукой, когда правая рука пальпи- рует, а левая, будучи положена сверху, надавливает на нее, или же наконец обеими руками одновременно (бимануальная П.). Если пальпируют одной рукой, то другой пользуются или для надавливания на брюшной пресс в стороне от поля пальпации с целью восприятия в этом месте сопротивления брюшной стенки, а следовательно расслабления брюшного пресса в районе ощупывания, или для приближения исследуемого органа к пальпирующей руке, или наконец для прощупывания органа между двумя руками. П.кишечника. Прощупывание S-R о-mani ведется справа сверху и снутри влево, вниз и кнаружи, перпендикулярно к оси кишки, которая в среднем расположена косо в левой подвздошной впадине на границе средней и наружной трети lineae umbilico-iliacae (линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости). Пальпация производится сложенными вместе и слегка согнутыми четырьмя пальцами или локтевым краем мизинца правой руки. Погрузив пальцы кнутри от предполагаемого положения кишки и достигнув ими задней стенки брюшной полости, скользят по ней в указанном направлении, т.е. кнаружи и книзу. При этом движении кишка, будучи придавлена к задней стенке, сперва скользит по ней, но затем (т. к. брыжейка ее имеет определенную ширину и натягивается) кишка при дальнейшем движении рукивыскаль-зывает из-под пальцев и в этот момент пальпирующие пальцы обходят кишку почти по всей ее периферии, т. е. прощупывают кишку (рис. 2). Применяя описываемую методику, удается прощупать S-Romanum у 90—95 из 100 чол. Только при чрезмерном вздутии живота и у тучных субъектов S-Romanum не прощупывается. Если мы не находим S-Romanum на обычном месте, то это обозначает, что она благодаря длинной брыжейке и чрезмерной подвижности находится где-либо в другой области живота, чаще всего ближе к пупку и вправо. Произведя по правилам глубокой П.. обследование нижне-пупочной и надлобковой области, мы вскоре ее находим. В норме S-Romanum прощупывается на протяжении 20—25 см в форме гладкого плотноватого цилиндра, толщиной в большой палец, безболезненного при П., не урчащего, очень вяло и редко перистальтиру-ющего. Ее можно смещать в ту или другую сторону в пределах 3—5> см. При прощупывании слепой кишки методика та же, только направление, по которому производится прощупывание, иное. Т. к. слепая кишка в среднем лежит на границе средней и наружной трети lin. umbilico-iliacae (на 5 см от ости подвздошной кости), то прощупывание ведется по этой линии или параллельно ей (рис. 3). При П. находят не только слепой мешок, но прощупывают и нек-рую часть восходящей кишки, сантиметров на 10—12, т. е. тот отдел толстой кишки, 5G0 к-рый в клинике получил название «typhlon». Слепая кишка в норме прощупывается в 80— 85% в форме умеренно напряженного, несколько расширяющегося, книзу, с закругленным дном цилиндра, диаметром в 2—3 см, дающего при надавливании на него урчание. П. кишки боли не причиняет и позволяет убедиться в нек-рой пассивной подвижности кишки в пределах 2—3 см. Нижний край слепого мешка расположен у мужчин на х/2 см выше межостной линии, у женщин на 1—1*/2 см ниже ее.—При дальнейшем пальпаторном обследовании правой подвздошной области удается в 80—85% прощупать на протяжении 15—20 см тот отрезок подвздошной кишки, к-рый подымается снизу и слева из малого таза < чтобы соединиться с толстой кишкой,—ileum terminate. Направление этого отрезка б. ч. снизу и слева вверх и вправо, вследствие чего П. ведется почти параллельно tin. umbilico-iliaca, но ниже ее. Прощупывается конечный отрезок ilei в глубине правой подвздошной впадины в форме мягкого, легко перистальтирующего, пассивно подвижного цилиндрика, толщиной в мизинец, или толстый карандаш, к-рый при выскальзывании из-под пальцев дает ясное урчание. Найдя конечный отрезок подвздошной кишки, можно сделать попытку отыскать выше или ниже его червеобразный отросток. Нахождение его облегчается, если предварительно по совету Гаусмана прощупать брюшкр m. psoatis, отыскание которого облегчается небольшим поднятием исследуемым выпрямленной правой ноги, и пальпировать отросток на сокращенном брюшке мышцы. Отросток прощупывается в 20—25 % всех случаев в форме тоненького, толщиной в гусиное перо, безболезненного цилиндрика, к-рый не меняет под руками своей консистенции и не урчит. Однако же, прощупав этот цилиндрик выше или ниже ilei, нельзя еще быть уверенным, что мы прощупываем, действительно червеобразный отросток, т. к. дупликатура брыжейки и лимф, пучок могут имитировать отросток. При воспалительном состоянии отростка вследствие его утолщения, обезображивания, фиксации и уплотнения уверенность в пальпаторном отыскании отростка получается значительно большая. Прощупывание слепой кишки, конечного отрезка ilei и червеобразного отросткапроизводится правой рукой со сложенными вместе четырьмя пальцами, которые несколько согнуты в своих суставах. При напряжении мышц брюшного пресса, для того чтобы вызвать расслабление его в районе П., полезно лучевым краем левой руки надавить в области пупка (рис. 4). П. поперечно-ободочной кишки производится одной правой рукой со сложенными и несколько согнутыми четырьмя пальцами или обеими руками (биляте-ральная пальпация). Так как положение coli transversi непостоянно, то для того чтобы знать, где ее отыскивать, полезно перед ее прощупыванием определить посредством «перкуторной пальпации Образцова» положение

Рисунок 5.

Рисунок 6.

нижней границы желудка и вести исследование, отступая книзу на 2—3 см. П. производится таким образом, что, положив правую руку, resp. обе руки, с согнутыми пальцами (рис. 5 и 6) по бокам белой линии и отодвинув кожу несколько вверх, постепенно погружают руку, пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха,вплоть до соприкосновения с задней стенкой 'живота. Дойдя до задней стенки, скользят по ней книзуи в случае про-щупываемости кишки находят ее в форме идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной в 2—2г/2 см, легко перемещающегося вверх и вниз, но не урчащего и безболезненного. Если на указанном месте кишка не находится, то при помощи того же приема обследуют брюшную полость ниже и в боковых фланковых областях, изменив соответствующим образом положение пальпирующих рук. Поперечно-ободочная кишка в норме прощупывается в 60-—70% всех случаев.—Кроме указанных отрезков кишок в редких случаях удается прощупать горизонтальные части d u о d e n i и кривизны ободочной кишки, а также какую-нибудь случайно попавшую в подвздошные впадины петлю тонких кишок. Вообще же тонкие кишки, будучи расположены очень глубоко и чрезмерно подвижны и имея тонкие стенки, ощупыванию не поддаются, т. к. вследствие этих обстоятельств их нельзя прижать к задней стенке брюшной полости, без чего прощупать отрезок кишок в нормальном состоянии невозможно. Пальцевое ощупывание прямой к и ш-к и производится в коленно-локтевом положении б-ного, после предварительной очистки прямой кишки клизмой; в нее вводится смазанный жиром указательный палец и медленными движениями осторожно продвигается на возможную глубину. При чрезвычайно большой чувствительности пациента, при трещинах и воспалительных процессах приходится до введения пальца анестезировать сфинктерную часть и ампулу прямой кишки путем вкладывания тампона, смоченного 1—2%-ным раствором кокаина/Пройдя сфинктер, палец встречает у мужчины кпереди простату, а у женщины—'вагинальную часть матки; по ней палец нужно продвинуть вверх, обойти крестцово-копчиковую складку и по возможности дойти до конечной складки (plica terminalis recti), закрывающей вход в S-Roma-num и находящейся на 11—13 см выше anus'а. Обследовав пальцем переднюю стенку, поворачивают палец кзади и ощупывают ьадне-крестовую, а затем и боковые стенки, всюду составляя себе на основании пальпации представление о состоянии слизистой оболочка (язвы, папилемы, полипы, варикозные узлы, отечность и припухание слизистой, рубцовые сужения, новообразования и пр.), а равным образом о состоянии клетчатки, окружающей прямую кишку, Дугласова пространства, 5С2-. простаты, матки с ее придатками и костей таза.—Пальпация желудка—см. Желудок—пальпация. П. печени и желчного пузыря производится как в стоячем, так и в лежачем на спине положении исследуемого. В нек-рых случаях прощупывание печени облегчается тем, что б-ной принимает диагональное положение на левом боку,—при этом печень в силу тяжести выходит из подреберья; тогда легче прощупать еенижне-передний край.Прощупывание печени и пузыря производится по общим правилам П., причем больше всего обращается внимание на передне-нижний край печени, по свойствам к-рого судят о физ. состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа) кроме края печени, к-рый пальпаторно зачастую можно проследить от левого подреберья до правого, удается прощупать и верхне-переднюю и нижне-заднюю ее поверхности. Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь -и 4 пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и,спереди на реберную дугу, что способствует приближению пе-S чени к пальпирую-^" щей правой руке, *^-^^v-^-^^^^^\ и» затрудняя рас-^ШШь1 •~:::^^^^^^%''" шиРение грудной f wlfil ^'^^Жч^1          клетки во время HvS^e**^!.^----- вдоха, споеобству- '—"^^^^^^              ет большим экску- ^jjgg^^^^l/^^ рсиям правого ку-^z*ms:- вш^"г_ пола диафрагмы. Рис 7.                 Ладонь правой ру- ки кладут плашмя со слегка согнутыми пальцами на живот б-ного, тотчас ниже реберной дуги, по бокам сосковой линии и производят небольшое вдавливание концами пальцев брюшной стенки (рис.7). После такой установки рук предлагают исследуемому сделать глубокий вдох, и печень, опускаясь, сперва подходит к пальцам, затем их обходит и наконец выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной; прием повторяется несколько раз. Т. к. положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, то для того, чтобы знать, где располагать пальцы пальпирующей руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени перкуссией. Край нормальной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1—2 см ниже реберной дуги, представляется мягким, острым, легко подворачивающимся и не чувствительным. По Образцову, нормальная печень прощупывается в 88%. При большом вздутии живота для облегчения прощупывания полезно производить исследование натощак, после дачи слабительного, а при больших скоплениях жидкости в брюшной полости приходится предварительно параценте-зом выпустить жидкость.—Желчный пузырь в виду того, что он мягок и выступает очень мало из-под края печени, в норме не прощупывается. Но при увеличении пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и пр.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведется в том же положении, как и П. печени. Найдя край печени, тотчас ниже его, у наружного края правой прямой мышцы, производят по правилам для прощупывания самой печени П. желчного пузыря. Он пальпаторно представляется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера пат. процесса в нем самом или в окружающих его органах "(напр. мягко эластичный пузырь при закупорке общего желчного протока — признак Терье-Курвуазье, плотно-бугристый пузырь при новообразованиях в его стенке или переполнении камнями и при воспалении стенки и т. д.). Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает боковые маятникообразные движения. Подвижность пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины—перихо-лецистите. Описанная методика П. печени и желчного пузыря представляется наиболее простой, удобной и дающей наилучшие результаты. Трудность пальпации печени и в то же время сознание, что только она может дать ценные данные для диагностики, заставляли искать наилучший метод пальпации. Предложены различные приемы, сводящиеся гл. обр. к разнообразным положениям рук исследующего (прием Гленара—procede du pouce, прием Матье, прием Шоффара, прием Шире для ■желчного пузыря), или к изменению позиции исследующего по отношению к б-ному [напр. исследование печени и пузыря, обхватив наклонившегося кпереди б-ного сзади—прием Ширея, прощупывание края печени двумя руками, одновременно соприкасающимися концами пальцев, расположивши их одну сверху, а другую снизу—прием Жильбера (Gilbert) и т. д.]. Никаких преимуществ исследование печени и желчного пузыря всеми этими приемами не имеет. Дело не в разнообразии приемов, а в опыте исследующего и систематическом проведении плана исследования брюшной полости в целом. П. селезенки производится в лежачем положении б-ного на спине или в правом боковом диагональном положении. Исследующий кладет плашмя левую руку на левую половину грудной клетки в области VІI и X ребра и слегка надавливает на нее, чем достигается фиксирование левой половины грудной клетки и увеличение дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы. Правую руку со слегка согнутыми пальцами кладут плашмя тотчас ниже реберного края по бокам линии, представляющей продолжение X ребра, и слегка вдавливают брюшную стенку, после чего предлагают б-ному сделать глубокий вдох; край селезенки подходит к пальцам, обходит и выскальзывает, т. е. прощупывается. Такой маневр проделывается несколько раз, причем пальпирующая рука остается все время неподвижной. При ненахождении края селезенки тотчас ниже реберной дуги,. особенно при ощущении неясного сопротивления как от какого-то тела, находящегося в этом месте, пальцы правой руки продвигают на 2—3 см ниже или несколько в бок и просят при этом б-ного делать глубокие вдохи. Иногда прощупывание облегчается тем, что левой рукой, подведенной под б-ного, надавливают сзади на последние ребра. Нормальная не увеличенная селезенка не прощупывается; ее можно прощупать только при большом энтероптозе. Если только селезенка прощупывает- ся, то это значит, что она увеличена. Прощу-.пав селезенку, стараются определить ее консистенцию, болезненность, состояние ее края и поверхности. П. поджелудочной железы представляется крайне трудной в виду глубокого положения и мягкой консистенции органа. Только исхудание б-ного, расслабление брюшного пресса и опущение внутренностей позволяет прощупать нормальную железу в 4—5% у женщин и в 1—2% у мужчин. Уплотненная панкреатическая железа при цирозе ее или новообразовании или при кисте в ней прощупывается значительно легче. Прощупывание панкреатической железы нужно производить утром натощак после дачи слабительного и при пустом' желудке. Предварительно нужно прощупать большую кривизну желудка, определить положение привратника и прощупать правое колено поперечно-ободочной кишки. Желательно П. найти и нижнюю горизонтальную часть 12-перстной кишки. Тогда определится место, где нужно искать ощупыванием головку поджелудочной железы; ее прощупать все-таки легче, чем тело железы, в виду ее большой объемистости и более частого уплотнения. Прощупывание производится по правилам глубокой скользящей П., обычно выше правой части большой кривизны желудка. С заключениями относительно прощупываемости железы нужно быть крайне осторожным—можно легко принять за железу часть желудка, часть поперечно-ободочной кишки, пакет лимф, желез и пр. П. п о ч е к представляется главным и притом наиболее простым и доступным методом исследования почек, имеющим исключительное значение при хирургических заболеваниях их. Прощупывание почек нужно производить в стоячем и в лежачем полежении больного. Прощупывание в стоячем положении производится по методике т. н. ф л а н к о-в о й П. Врач сидит на стуле лицом к стоящему больному, обнажившему свой живот. Расположив левую руку поперечно туловиЬду ■б-ного сзади ниже XII ребра, правую руку кладут спереди и сбоку плашмя на фланк тотчас ниже XII ребра, параллельно оси туловища б-ного, т. е. вертикально. Б-ной производит глубокие дыхательные движения, а врач,пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, стремится свести пальцы обеих рук до соприкосновения через брюшные стенки, т. е. пальпирует бимануально (рис. 1). Таким образом исследуется сперва правый, а •затем и левый фланки. В случае опущения или увеличения почки она прощупывается. Нормально расположенная почка не прощупывается и нельзя согласиться с Гюйоном и Израелем (Guyon, Israel), которые, производя прощупывание почек только в положении ■больного на спине или в диагональном положении , когда условия для П. более затруднительны, утверждают, что нормально расположенные не увеличенные почки иногда прощупываются. Прощупываемость почки прц флан-ковой П. всегда указывает на ее опущение или увеличение. Для детального ознакомления с формой, величиной, консистенцией и конфигурацией почек, а также для определения степени их подвижности, необходимо производить П. в лежачем положении б-ного на спине. Положение и поведение б-ного и врача те же, что и при прощупывании печени (для

Рисунок 8.

правой почки) или селезенки (для левой почки). При прощупывании правой почки кладут правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот б-ному кнаруяш от наружного края прямой мышцы, так, чтобы концы пальцев находились на 2—3 см ниже реберной дуги, а левую руку подводят под поясничную область (рис. 8). При каждом выдохе- врач стремится продвинуть концы пальцев правой руки все глубже до соприкосновения с задней стенкой брюшной полости и через последнюю со своей левой рукой. Затем приподымающими движениями левой руки через толщу поясничных мышц приподымают лежащую на них почку и подводят ее под пальцы правой руки; в это время больной должен сделать неглубокий вдох. Если почка прощупывается, то она целиком или только нижний ее круглый полюс подходит под пальцы правой руки, которая его захватывает, усилив давление кзади. Затем, не ослабляя давления и не уменьшая сведения обеих рук, начинают скользить пальцами правой руки книзу, тогда почка, будучи все-таки фиксирована, при попытке правой руки сместить ее книзу выскальзывает, и в этот момент составляют себе окончательное представление как об ее величине, так и о форме, консистенции и степени подвижности. Если почка резко подвижна или блуждает, следует почку захватить правой рукой и установить путем смещения ее в стороны, вверх и вниз пределы ее подвижности. Полезно также для определения характера увеличения почки применять метод баллотирования, предложенный Гюйоном. Прощупав почку между двумя руками, наносят путем отрывистых сгибаний пальцев руки, лежащей сзади, ряд толчков по поясничной области, которые передаются через почку другой руке; это позволяет лучше судить о ее болезненности, консистенции, содержимом кистовид-ной опухоли почки и т. д. Прощупывание опухолей брюшной полости собственно говоря и создало повод к детальной и систематической разработке методичной П., т. к. этот метод является по наст, время пожалуй почти единственным при диагностике их. Посредством ощупывания обнаруживают присутствие опухоли, определяют ее принадлежность к брюшной полости и отношение к соседним органам, устанавливают природу опухоли и составляют представление о возможности удаления ее оперативным путем. С введением в клин, практику рентген, исследования ощупывание опухоли нередко производится под контролем рентгеноскопии. Обнаружив опухоль, следует прежде всего установить ее локализацию, т.е. расположена ли она в самой брюшной стенке, внутри брюшной полости или позади брюшины; установив нахождение опухоли в брюшной полости, нужно точно определить ее принадлежность тому или другому органу и отношение к соседним органам, ее подвижность, природу, а также и то, имеется ли воспалительный процесс в брюшине вокруг нее. Опухоли брюшной стенки в отличие от внутри-брюшинных и забрюшинных опухолей распо- ложены более поверхностно, легко обнаруживаются осмотром, отчетливо прощупываются и при напряжении брюшного пресса фиксируются, становясь хуже прощупываемыми, но при сокращении мышц все же не исчезают вовсе из поля П., как это бывает при внутри-брюшинных опухолях; при дыхательных экскурсиях они перемещаются в передне-заднем направлении при выпячивании брюшного пресса во время вдоха и западения его во время выдоха. Опухоли, расположенные за брюшиной, отличаются довольно тесным соприкосновением с задней стенкой брюшной полости, мало подвижны при дыхании и менее подвижны при П., а главное они всегда бывают прикрыты кишками или желудком. Исключением в отношении подвижности являются небольшие опухоли почек и опухоли хвоста поджелудочной железы, к-рые бывают несмотря на свое забрюшиыное расположение нередко достаточно подвижны. Еще большей дыхательной и пассивной подвижностью отличаются опухоли, расположенные внутрибрюшинно; чем ближе они "расположены к диафрагме, тем большей подвижностью сверху вниз они отличаются при вдохе. В зависимости от ширины или длины прикрывающих связок того' органа, к-рому принадлежит опухоль, находится ее пассивная подвижность. Здесь надо однако заметить, что иногда опухоли хорошо укрепленных в норме отделов жел.-кшп. тракта приобретают большую подвижность благодаря врожденной чрезмерной длине брыжейки и связок или растяжению укрепляющего аппарата во время роста опухоли; напр. нередко обладают большой подвижностью опухоли привратника желудка или опухоли слепой кишки. Внутрибрюшинные опухоли теряют как дыхательную, так и пассивную подвижность в том случае, если вокруг них развивается воспаление брюшины, после к-рого наблюдаются плотные сращения опухоли с окружающими ее органами. Нахождение опухоли, установление ее вну-трибрюшинной локализации являются первым моментом в процессе распознавания. После этого нужно установить природу опухоли, что удается после детального изучения ощупыванием ее физ. свойств, как напр. ее формы, плотности, эластичности, бугристости, присутствия в ней флюктуации, болезненности и пр., но главное приходится определять исходный ее пункт и принадлежность тому или другому внутрибрюшинному органу. Последнее становится возможным только после предварительной топографической П. вееЭ брюшной полости и конкретного установления у б-ного положения и свойств каждого органа в отдельности. Такое конкретное изучение топографических отношений необходимо в виду того, что пользоваться нормальными анат. отношениями невозможно, т. к. благодаря росту опухоли и изменению внутрибрюшинного Давления они зачастую бывают нарушены и извращены. Т. о. распознавание опухолей требует умения тонко пальпировать и детального знакомства с физ. свойствами брюшной полости и ее органов как при норме, так и при различных патологических состояниях. Вот почему изучать методику пальпации со всем старанием и упорством должен каждый медик, имеющий дело с болезнями органов брюшной полости,—будет ли то терапевт, хирург, гинеколог или уролог. Лит.: Г а у с м а н Ф., Проблема пальпации, Врачебное дело, 1931, № 23—24; Образцов В., К физ. исследованию желудка, кишок и сердца, Киев, 1918; он же, Б-ни желудка, кишок и брюшины, Киев, 1924; С о h n Т., Die palpablen Gebiete des nofmalen menschlichen Korpers und deren methodische Palpation, Bande I—III, Berlin, 1905—11; G о l'd-sc h e i d e r, Uber die Physiologie des Palpierens, Klin. Wochenschriit, 1923, p. 961; G-1 ё n a r d, Les ptoses viscerales, Paris, 1899; Hausmann F., Methodische Gastrointestinalpalpation und ihre Ergebnis-se, 2 Auflage, Berlin, 1918; Naegeli-Pagen-s t e с h e r, Klinische Diagnose der Bauchgesclrwulste, Miinchen, 1926; Sacconaghi G-., Diagnostik der Abdominaltumoren unter Zugrundelegung der Palpation, В., 1910.                                                    H. Стражеско.

большая медицинская энциклопедия Смотрите также:

  • ПАМЯТЬ. В деятельности памяти обычно различаются три момента: запоминание, сохранение в памяти и воспроизведение. Воспроизведение имеет несколько видов. 1. В о с-поминани е—наиболее часто проявляющаяся форма воспроизведения. Примером может служить ...
  • ПАНАРИЦИЙ (panaritium), все неспецифические гнойные процессы пальцев. Ни один из* органов человеческого тела не подвергается столь частым повреждениям и заболеваниям, как кисть руки. По данным Ключарева 43,4%. общего числа всех повреждений ...
  • ПАНАРТЕРИИТ (от греческого pan—все и артериит—воспаление артерий), воспаление всех слоев артерии (интимы средней оболочки, адвентиции), наблюдаемое чаще всего при различных инфекционных заболеваниях (см. также Артериит, Мезартериит, Периарте-риит).
  • ПАНГЕНЕЗ, рабочая гипотеза, предложенная Ч. Дарвином («Изменения животных и растений в состоянии приручения») для объяснения механизма наследственной передачи. Поводом была необходимость конкретно представить: 1) как признак отдаленного предка вновь возникает ...
  • ПАНДЕМИЯ (от греч. pan—весь, целый и demos—народ), высшая степень развития эпидемии. По точному смыслу слова и принятому его употреблению под П. разумеется такая степень распространения инфекционного заболевания, к-рая выражается в чрезвычайно ...