Большая Медицинская Энциклопедия

Параплегия


ПАРАПЛЕГИЯ (от греч. para — поперечно» и plesso-—поражаю), паралич обеих нижних (paraplegia inferior) или обеих верхних конечностей (paraplegia superior). Сочетание верхней и нижней П. носит название квадрипле-гии. В случаях, где паралич не полон, где* движения являются только ослабленными и ограниченными по объему, говорят о пара-парезе. П. может быть следствием органического поражения нервной системы—органическая П. и следствием чисто динамических нарушений—функциональная П. Орга- ническая П. характеризуется или повышением тонуса сухожильных и периостальных рефлексов или же сопровождается атонией и угасанием глубоких рефлексов. В первом случае говорят о спастической П., во втором о вялой П. Пат. процессы, обусловливающие возникновение П., поражают или периферические двигательные проводники, или центральные, или же те и другие одновременно. Т.к. центральный двигательный неврон проходит по всей церебро-спинальной оси, начиная от коры большого мозга и кончая ган-глиозными клетками передних рогов спинного мозга, то возникновение П. может быть обусловлено органическим поражением на любом уровне центральной нервной системы, если только двигательный путь поражен с обеих сторон. В огромном большинстве случаев дело идет однако же при этом о поражении спинного мозга. Столь же различной может быть.при П. и локализация поражения периферической нервной системы. Здесь может итти дело и о двустороннем поражении клеток передних рогов спинного мозга и о двустороннем поражении передних корешков, сплетений или периферических нервов. В этих случаях П. всегда бывает вялой, в случаях с поражением центральных двигательных систем—б. ч. спастической. Симптоматология. Спастическая П. помимо явлений паралича, т. е. неспособности к произвольным движениям или ослабления этой способности (парапарез), характеризуется прежде всего повышением тонуса^ развитием спастической гипертонии. Пассивное движение вызывает резкое пружинящее сопротивление, после преодоления которого движение идет относительно свободно. Б.ч. гипертония поражает приводящие мышцы и разгибатели бедра, разгибатели голени и сгибатели стоп. Нижние конечности вытянуты и, если больной еще не вполне утратил способность к передвижению, то он ходит, обводя ноги при каждом шаге полукругом. Гораздо реже встречается П., при к-рой нижние конечности находятся, напротив, в состоянии постоянного укорочения вследствие развития контрактур сгибателей бедра и голени (paraplegic en flexion Бабинского). Обычно эта П. развивается в случаях особенно объемистого поражения спинного мозга, далее у очень истощенных субъектов и в случаях с развитием тяжелых пролежней. В прогностическом отношении она является более неблагоприятной, чем П. с разгибательными контрактурами. В случаях П. экстенсорного типа всегда наблюдается резкое повышение коленных и ахилловых рефлексов, часто вызывается клонус чашек и стоп, повышаются периостальные прямые и перекрестные рефлексы, хорошо выражен перекрестный рефлекс П. Мари. Нормальные подошвенные рефлексы исчезают, так же как угасают и рефлексы с cremaster и брюшные, если только поражение находится не ниже соответствующих рефлекторных центров (DYi—DXn для брюшных рефлексов, Lx — Ln для рефлекса кремастера). Появляются т.н. пат. рефлексы, т. е. рефлексы, к-рых в норме не бывает и наличие к-рых свидетельствует о поражении пирамидного пути. Раздражение подошвы вместо нормального подошвенного рефлекса со сгибанием пальцев стопы вызывает медленное тоническое разгибание большого пальца и разведение веером остальных (рефлекс Бабинского). К тому же результату приводит глубокое штриховое раздражение надкостницы болынеберцовой кости (рефлекс Оппен-гейма), сжимание ахиллова сухожилия (рефлекс Шеффера) или икроножной мышцы (рефлекс Гордона). Наряду с этими разгибательными рефлексами появляются 'также сгиба-тельные рефлексы, отсутствующие в норме. К сгибанию пальцев приводит удар по их подошвенной стороне (рефлекс Россолимо), перкуссия в области IV плюсневой кости (рефлекс Мендель-Бехтерева) и в области пятки (рефлекс Бехтерева), удар по середине подошвы (рефлекс Жуковского). В случаях П. с более или менее объемистым поражением поперечника спинного мозга обычно хорошо бывают выражены защитные рефлексы. Болевое, тепловое или холо-довое раздражения вызывают медленное, тоническое укорочение нижней конечности (сгибание бедра и голени, разгибание стопы и пальцев, особенно большого), к тому же эффекту приводит сильное пассивное сгибание пальцев (рефлекс Мари-Фуа). Те же синергии выступают и в содружественных движениях при т. н. глобальных синкинезиях: любое произвольное напряжение ведет к разгибанию бедра и голени и к сгибанию стоп. Наряду с этим наблюдаются и т. н. координа-торные содружественные движения, из к-рых особенно большое клин, значение имеют ти-биальный феномен Штрюмпеля (разгибание стопы при сгибании колена) и симптомы Рай-мйста. При высокой локализации поражения (выше шейного утолщения), когда наряду с нижней существует и верхняя П., аналогичные симптомы имеются, разумеется, и на верхних конечностях. И здесь отмечается и повышение сухожильных и периостальных рефлексов, и появление пат. рефлексов (часто прекрасно выражены рефлексы Россолимо и Мендель-Бехтерева), и защитные рефлексы, и содружественные движения. Как специальный симптом для этой области следует отметить выпадение существующих в норме феноменов Мейера (пассивное сильное сгибание основной фаланги III пальца ведет к оппозиции большого пальца) и Л ери (см. Лери симптом). В нек-рых случаях картина спастической П. ограничивается указанными симптомами, касающимися двигательной функции и рефлексов. Чаще сюда присоединяются и расстройства чувствительности, координации (спастически-атактическая П.), сфинктеров и трофики, что легко объясняется анат. соотношениями: поперечник спинного мозга так незначителен по величине, что поражение здесь только сравнительно редко может ограничиться двигательными путями, не затрагивая иных систем. П., зависящая от поражения центральных двигательныхневронов (пирамидные пути и экстрапирамидные пути: ру-бро-спинальный, текто-спинальный и т. д.), может оставаться все время спастической. Но она может также быть и вялой или перманентно или же в известные фазы своего развития. П., протекающая все время в вялой форме, с атонией, с угасанием сухожильных и периостальных рефлексов, всегда является признаком тотальной или почти тотальной перерезки поперечника спинного мозга (обычно травматические случаи) и сопровождается m ПАРАПЛЕГИЯ                                 ,                       *                 712 также полным угасанием чувствительности в •области ниже места поражения и глубокими расстройствами функций мочевого пузыря и прямой кишки (недержание мочи и кала). Глубоко расстраиваются также и трофические функции, и несмотря на все предосторожности развиваются тяжелые пролежни. Развитие пролежней и недержание мочи, к к-рым обычно скоро присоединяется цистит, в высокой степени отягощают предсказание при этой форме. В тех случаях, где вялая П. непостоянна, она имеет место или в начальной фазе заболевания или в конечной. Внезапное развитие вялой П. после травмы не говорит с необходимостью за наличие полного перерыва поперечника спинного мозга. Угасание сухожильных рефлексов и падение тонуса могут быть и следствием только диасхиза (см.), развивающегося вследствие внезапности поражения, хотя бы поперечник спинного мозга и был поражен только частично. В таких случаях с течением времени, с изживанием диасхиза, симптомы вялой П. начинают уступать место симптомам спастической П., появляются пат. рефлексы, появляются и повышаются сухожильные и надкостничные рефлексы, защитные рефлексы и синкинезии, повышается тонус. В конечной фазе вялая П. развивается в тех случаях, когда процесс, вызвавший в начале развитие спастической П., все более распространяется по поперечнику спинного мозга или же все более его сдавливает. Особенно это наблюдается при опухолях спинного мозга. В таких случаях повышенные вначале рефлексы угасают, спастическая гипертония сменяется атонией, нарастают расстройства чувствительности и трофики, появляется недержание мочи и кала, иными словами развивается картина вялой П. в описанной уже выше форме. П., возникающие вследствие поражения периферических двигательных невронов [полиомиелитические процессы, paresie analgesique при сирингомиелии (см.), поражения caudae equinae, особенно ее травматические повреждения и опухоли, глубокие радикулиты и плекситы, полиневриты, особенно алкогольный, но также и иные интоксикационного и инфекционного происхождения], всегда бывают вялыми, т. е. сопровождаются атонией и угасанием сухожильных и периостальных рефлексов. В этом они сходны симптоматологически с вялыми П. центрального происхождения. Но имеются и большие различия. С одной стороны, здесь обычно отсутствуют расстройства сфинктеров, столь типичные для вялой спинальной П. С другой стороны, имеются симптомы, к-рых при П. центрального происхождения не бывает, а именно—мышечные атрофии с качественными изменениями электровозбудимости, с реакцией перерождения. При П. периферического происхождения отсутствуют такие явления, как пат. рефлексы, защитные рефлексы и синкинезии. Для появления этих симптомов необходимо поражение пирамидной системы, а она в этих случаях не вовлекается в пат. процесс. Наконец возможны случаи П., где пораженными оказываются одновременно и периферические и центральные проводники, как это может напр. иметь место при менингомиелитах с вовлечением в процесс передних корешков, при экстрамедулярных опухолях специальной локализации, при бо- ковом амиотрофическом склерозе. Клин, картина складывается здесь из симптомов и спастической П. и вялой П. периферического типа в различных сочетаниях, причем однако же обычно явления спастической П. выступают далеко на первый план. Диагноз. Первой задачей диференци-ального диагноза является отличение органической П. от П. истерической (pseudoparaple-gia, pseudoparesis). Основное значение имеет отсутствие при истерической параплегии симптомов, возникновение к-рых возможно только при органическом поражении защитных рефлексов, пат. рефлексов, клонусов стоп и чашек, синкинезии, расстройств сфинктеров, мышечных атрофии с реакцией перерождения. Но помимо того для диагноза имеет большое значение и анализ общего состояния и характера больного, так же как и анализ иных ' симптомов со стороны нервной системы. Отличение органической П. центрального происхождения от П. периферического происхождения обычно не представляет затруднений. Правда, и П. центрального происхождения может быть вялой, сопровождаться падением тонуса и угасанием рефлексов. Однако здесь не наблюдается качественных изменений возбудимости, характерных для поражений периферической нервной системы, и с другой стороны, имеются тяжелые расстройства мочеиспускания и дефекации, отсутствующие там. Диагноз спастической П. как таковой не встречает затруднений, т. к. здесь как правило всегда имеются симптомы, указывающие на поражение пирамидного пути, а симптомы эти очень характерны и устанавливаются без труда. Однако необходимо помнить, что П. является только симптомом или симпто-мокомплексом, что болезни, которые могут выражаться этим симптомокомплексом ,'весьма многочисленны и что диагноз должен стремиться к выяснению их характера, а не ограничиваться констатацией данного синдрома. Прежде всего необходимо иметь при этом в виду следующие заболевания: компресион-ные миелиты (особенно при туб. спондилите и при экстрамедулярных опухолях), сифилитический менингомиелит, травматические поражения спинного мозга (компресия, раз-мозжение, гематомиелия), рассеянный склероз, интрамедулярные опухоли, сирингомие-лию, системные заболевания спинного мозга (боковой амиотрофический склероз, боковой склероз, т. н. комбинированные склерозы)'. Но возможен и ряд иных заболеваний. При церебральных поражениях дело в большинстве случаев идет о двустороннем размягчении мозга (специфический артериит, артериосклероз). Диагноз заболевания должен основываться, разумеется, на совокупности всех его симптомов и на анализе течения б-ни.— Большое значение имеет определение уровня поражения. В тех случаях, где имеется только нижняя П., дело идет в преобладающем большинстве случаев о поражении, локализующемся ниже шейного утолщения спинного мозга. Там, где имеется и верхняя П., процесс непременно локализуется не ниже шейного утолщения. Более точный диагноз определяется состоянием рефлексов (особенно угасание кожных рефлексов), уровнем анестезий и зоны, с к-рой вызываются защитные рефлексы (рефлексогенная зона). Особенно ценен здесь метод Ба- бинского и Жарковского: верхняя граница анестезий соответствует верхнему уровню очага, верхняя граница рефлексогенной зоны—нижнему уровню очага, высота очага— промежутку между этими границами. Ме^рд особенно ценен для распознавания положения экстрамедулярных опухолей, т. к. здесь точный топический диагноз является необходимым условием оперативного вмешательства. Вопрос о распространенности процесса по поперечнику спинного мозга решается по глубине паралитических симптомов, по участию в картине б-ни расстройств чувствительности и т. д. Полная перерезка спинного мозга непременно дает вялую П. Напротив, наличие вялой П. в начальной фазе заболевания еще не исключает возможности частичного сохранения поперечника спинного мозга. •Предсказание полностью определяется характером основного заболевания. При прочих равных условиях вялая П. дает более плохой прогноз, чем спастическая, и П. с разгибательными контрактурами дает лучшее предсказание, чем флексорная П. (рага-plegie en flexion).—Л ечение должно быть направлено прежде всего на основное заболевание: специфическое лечение сифилитического менингита, ортопедическое лечение спондилита, оперативное лечение экстрамедулярных опухолей и т. д. Но и симптоматическое лечение не лишено значения. Электротерапия показана в случаях П. периферического происхождения, при спастической же П. применение ее связано с риском усиления контрактур. Уместно применение массажа, пассивной и активной гимнастики. Нередко хорошее влияние оказывают теплые ванны. В нек-рых случаях хорошо действует применение трязевых процедур, особенно в случаях специфического менингомиелита (в сочетании со специфическим лечением) и остаточных явлении травматических повреждений спинного мозга. Разумеется, при этом должны отсутствовать противопоказания со стороны внутренних органов (сердечно-сосудистая система, легкие!). Необходимо помнить, что грязелечение абсолютно противопоказано при рассеянном склерозе, при системных склерозах, при туб. спондилите и при П. с большим расстройством температурной и болевой чувствительности (сирингомиелия, гематомиелия). Лит.: L ё г i A., Paraplegie (Nouv. traite de me-decine et de therapeutique, sous la dir. de A. Gilbert et P. Carnot, fasc. 31, P., 1925). См. также лит. к ст. Параличи и соотв. главы в основных руководствах, приведенных в лит. к ст. Невропатология.                                       И. Филимонов.

большая медицинская энциклопедия Смотрите также:

  • ПАРАПРОКТИТ (paraproctitis, син. peri-proctitis), воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку; возникает вследствие проникновения инфекции либо непосредственно через стенку прямой кишки при ее повреждении либо по лимф, путям. Моментов для повреждения слизистой много; ...
  • ПАРАСИМПАТИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА, см. Вегетативная нервная система.
  • ПАРАСПАДИЯ (paraspadia), уродство развития мочеиспускательного канала и penis'а, при к-ром отверстие мочеиспускательного канала открывается где-либо сбоку полового члена. См. также Гипоспадия, Эписпадия, Мочеиспускательный канал.
  • ПАРАСТЕРНАЛЬНАЯ ЛИНИЯ (от греч. para—возле, при и лат. sternum—грудина), или окологрудинная, пригрудинная линия,— линия, проведенная по передней стенке грудной клетки отвесно вниз, посередине расстояния между краем грудины и сосковой линией. Положение П. ...
  • ПАРАТИП, термин,: предложенный Г. Сименсом (Н. Siemens) для обозначения совокупности ненаследственных признаков организма. П., по Сименсу, не совпадает с термином Иогансена—фенотип (см.). В то время как последний представляет собой результат ...