Большая Медицинская Энциклопедия

Ребра


РЕБРА (costae) позвоночных животных представляют собой связанные с позвоночником скелетные дужки, более или менее полно охватывающие тело с боков. Сравнительная анатомия. По своему происхождению Р.—дериваты осевого скелета г эмбрионально развивающиеся из той же массы скелетогенной мезенхимы, из к-рой развивается . и весь вообще позвоночник. Представляют ли ребра продукты отчленения от боковых отростков, т. е. от нижних дуг позвонков (Gegenbauiv Goppert), или продукты самостоятельной ди-ференцировки в пределах связанной с позвоночником системы соединительнотканных перегородок (Rabl, Емельянов), является еще не вполне выясненным. Во всяком случае у позвоночных следует различать две системы ребер: ясно связанные с нижними дугами позвонков нижние ребра, непосредственно охватывающие брюшную полость и располагающиеся в сегментальных миосептах под всей массой туловищной мускулатуры, и верхние ребра, располагающиеся также в миосептах, но выше—-в самой толще туловищной мускулатуры, в горизонтальной перегородке между спинным и брюшным ее отделами. У рыб как правило имеются нижние ребра, а у наземных позвоночных только верхние. У наземных позвоночных вместо простого сочленения ребра с позвонком, какое имеется у рыб, развивается как правило двойное сочленение, по крайней мере в передней половине тела. Это двойное сочленение осуществляется при посредстве двойных боковых отростков позвонков—одного, сохраняющего первоначальное положение на теле позвонка (parapophysis), и другого ^развивающегося на верхней его дуге (собственно поперечный отросток, diapophysis). Соответственно проксимальный конец ребра образует развилку. Такое двойное сочленение ясно выражено у древнейших стегоцефалов и рептилий, а также у современных хвостатых амфибий и у крокодилов и в видоизмененной форме перешло к птицам и млекопитающим. У высших позвоночных боковой отросток (parapophysis) редуцируется, и ребро причленяется тогда своей головкой (capitulum) непосредственно к телу позвонка (или, точнее, между двумя соседними телами). Кроме того редуцируется верхняя ветвь проксимального конца Р. до степени небольшого бугорка (tuberculum), сочленяющегося обыкновенно с хорошо развитым поперечным отростком. Двойная связь Р. с позвоночником объясняется их функцией у наземных позвоночных— прикрепление Р. в двух лежащих друг над. другом точках дает им необходимую опору для поддержки внутренностей (при горизонтальном положении тела животного) и вместе с тем не мешает дыхательным движениям, при которых Р. отклоняются поочередно вперед и назад. Двойное соединение исчезает поэтому у ползающих рептилий (ящерицы и змеи), брюхо к-рых покоится на земле, и у водных рептилий (ихтиозавры) и млекопитающих (китообразные). Точно так же исчезает двойное сочленение и при укорочении Р. в задней части грудной области. У древнейших ископаемых рептилий и амфибий были довольно длинные Р., концы которых были вероятно хрящевыми.— Несомненно многие Р. правой и левой стороны сходились и соединялись меж собой в брюшной стенке и путем их слияния развилась грудина. У высших позвоночных грудина в большей своей части развивает'ся как образование парное путем слияния брюшных концов Р. Более или менее значительное число Р. грудной области сохраняет эту связь и у взрослого животного — это т. н. «истинные» Р., другие соединяются с грудиной только через посредство впереди лежащих Р.—это «ложные» Р., третьи наконец теряют эту связь вовсе, укорачиваются (задние ребра грудной области), редуцируются и срастаются с поперечными отростками (в поясничной области). Впереди от грудины, с развитием шейного отдела позвоночника, ребра также укорачиваются, редуцируются и срастаются с позвонками, сохраняя однако здесь свою характерную двойную с ними связь (отсюда — продырявленные поперечные отростки шейных позвонков птиц и млекопитающих). У крокодилов имеются еще хорошо развитые самостоятельные Р.. даже на первых шейных позвонках (атласе и эпистрофее). В крестцовой области имеются еще самостоятельные ребра у хвостатых амфибий—они укорочены и расширены и служат для прикрепления подвздошных костей таза. У всех высших позвоночных эти крестцовые Р. (1—2 истинных крестцовых позвонка) срастаются с поперечными отростками, к-рые соответственно выделяются своей мощностью. В хвостовой области небольшие свободные Р. имелись только у древнейших ископаемых стегоцефалов и рептилий. У древнейших наземных позвоночных Р. были длинные, но нерасчлененные. У всех современных форм прогрессивное развитие груд-

Рисунок 1.

ной клетки и более совершенное ее приспособление для дыхательных движений сопровождалось прогрессивным развитием и расчленением Р. в грудной области на проксимальный костный отдели дистальный, обыкновенно хрящевой, объизвествляющийся, но иногда и окостеневающий (у птиц и некоторых низших млекопитающих) отдел, прямо или косвенно связанный с грудиной. Оба отдела образуют между собой некоторый угол, величина которого при дыхательных движениях изменяется. Рисунок 2. Иногда позвоночный отдел ребра несет обращенный назад отросток, налегающий на следующее позади ребро—processus uncinatus крокодилов и птиц, служащий для укрепления грудной клетки. Форма и положение Р. определяют также форму грудной клетки—уплощенную у ползающих рептилий, высокую у бегающих и боченкообразную у.скачущих и лазающих ПТИЦ И млекопитающих. и. Шмальгаузен. Анатомия. Ребра относятся к разряду плоских костей, соединяющихся задним концом с позвоночником, передним — с грудиной. Р.-у человека 12 пар (рис. 1—2). Нумерация их идет сверху вниз: I, II и т. д. до XII ребра. Из 12 пар Р.семь,а иногда и восемь прикреплены к грудине (costae sterna les, s. verae)-грудинные реб-, pa или истинные. Случаи, когда VІII Р. доходит до грудины с одной или с обеих сторон, составляют, по Кеннингему и Робинзону (Cunningham, Robinson), 20%. Если Р. доходит до грудины только с одной стороны, tojb 8 из 9 случаев— это правое; Кеннингём предполагает, что это стоит в связи с большим употреблением правой руки. 5 пар нижних ребер, брюшные или ложные (costae abdominales, s. spuriae), не достигают грудины и подразделяются на две подгруппы; VІII, IX и X ребра соединяются передними концами с нижним краем вышележащего хряща. Они образуют реберную дугу (arcus costarum) и называются также соединенными ребрами (costae conjunctae). К ним принадлежат обычно VІII—ХР. Иногда X Р. относится к следующему подотделу, состоящему из XI и XII Р., свободно вдающихся в брюшную стенку—подвижные P. (costae fluctuantes). За исключением I Р., прикрытого ключицей, все остальные прощупываются через кожу. Наиболее длинное из 12 Р.—VІI, наиболее короткие—I и XII. Длина XII Р. резко колеблется: его может или совсем не быть или, при наличии поясничного Р., оно равняется XI Р. (11,5—15,5 см, Braus). Здесь мы встречаем тот же процесс редукций, как и в позвоночнике: в силу уменьшения последних ребер позвоночник приобретает бблыпую подвижность в пояснице: отсутствие непосредственной связи брюшных Р. с грудиной дает тот же выигрыш в объеме движений позвоночника. Следовательно увеличение числа ребер надо расценивать как атавистическое явление (регрессивная, несовершенная форма), ^yмeнь-шение же их—как прогрессивную, совершенную форму (форма будущего, Braus). Каждое из Р., связующих позвоночник и грудину, состоит из двух частей: задней кост-. ной (os costale, costa vertebralis) и передней, хрящевой (cartilago costae, costa sternalis). P.

Рис 4. Первое ребро сверху: 1—sul-cus subclaVІae; 2 — tuberculum scaleni (Lisfran-ci); 3—cartilago costalis.

Рисунок 3. Скелет грудного сегмента: 1—apophysis articularis; 2—apd'physes musculares,' 3~юапаШ vertebralis; 4—corpus vertebrae; 5—arcus vertebrae. представляет лентообразную костную полосу, изогнутую в трех направлениях: по плоскости, по краю и по длинной оси. Благодаря изгибу по плоскости Р. опоясывает содержимое грудной полости, и благодаря изгибу по краю передний конец Р. при фиксации на позвоночнике опущен ниже заднего настолько, что у прямо стоящего человека он лежит в одной плоскости с головкой Р., расположенного на 2—3 сегмента ниже; из этого положения Р. выводится дыхательными движениями. Наиболее наклонное правое положение занимает IX Р.; благодаря повороту вокруг длинной оси (скручивание) плоскость боковой поверхности гру-динного конца стоит тем более косо, чем ближе таковая находится к заднему концу. I Р. составляет исключение. Р. укреплены на позвоночнике под углом, откры-. тым вниз (angulus со-/ sto-vertebralis); чем ниже Р., тем острее этот угол. От позвонков Р. идут кнаружи, фиксируются к их поперечным отросткам; немного кнаружи от последних Р. резко поворачивают кпереди, образуя углы P. (anguli costarum), и перед тем, как соединиться с соответствующим реберным хрящом, снова слегка меняют направление и идут снаружи внутрь (рис. 3). Каждое Р. состоит из тела (corpus costae) и двух концов—переднего и задне-Рисунок 5. Второе пра- го (рис. 4—-8). Тело Р. упло- i-aneufuPs? 2-Ж-Г щен0 с боков> срединная cuium; з—coiium,- 4— и боковая его поверхности capitu'ium;5—tubero-гладки; боковая поверх- sitas c°stae ii; 6— ность, выпуклая у средних ребер, стоит .вертикально, у верхних—обращена кверху, у нижних— больше вниз. На боковой поверхности, кнару-

жи от реберного бугорка (см. ниже), образуется, как упомянуто, тупой угол—angulus costae. Угол у I P. находится в области бугра, у нижележащих Р. он отходит кнаружи и совершенно отсутствует на двух последних. На срединной поверхности тела у нижнего края проходит реберная борозда (sulcus costae) для межреберных сосудов, она выражена в заднем отделе, кпереди исчезает; у первых и последних Р. борозда или отсутствует или выражена слабо. У

ИСТИННЫХ Р. перед- рис. 6. Четвертое правое рений конец расширен бро сзади: i—tuberculum co-И Имеет шерохова- stae; 2—angulus costae; 3— tvto ттятттепбпячтлг. ?s costale; 4-cartilago costa-1ую чашеооразную lis. 5_facies articularis tu-ПОверхноСТЬ ДЛЯ СО- berculi; 6—facies articularis единения с реберным               capituii. хрящом, у ложных же он обыкновенно ^же (Батуев). На заднем конце ребра различают: головку (capitulum costae), шейку (соHum costae) и бугорок (tuberculum costae). Головкой, т. е. утолщенным концом, Р. сочленяется с телом позвонка; на головке имеется покрытая хрящом площадка—суставная поверхность головки (facies articularis capituii), разделенная от II до IX Р. гребешком (crista capituii) на две части. Реберная шейка—следующий за головкой несколько суженный участок ребра; по ее верхнему краю проходит продольный гребешок шейки (crista colli costae), продолжающийся на тело Р. и отсутствующий на I и XII Р. Реберный бугорок расположен на нижне-задней поверхности шейки, на нем имеется маленькая хрящевая площадка — суставная поверхность бугорка*;,^а- 1                                     ..                         ■- .2 _ ,а

Рисунок 7. Седьмое правое ребро снутри: 1—corpus

costae; 2—crista colli costae; 3—crista capituii; 4— facies articularis capituii; 5—sulcus costae. cies articularis tuberculi) для сочленения с поперечным отростком позвонка; наибольших размеров бугорок на I Р., а на XI и XII Р. (иногда и на X) его совсем нет. Из 12 Р. четыре (I, II,XI и XII)имеют некоторые особенности их формы. Первое Р. изогнуто только по краю, одна его поверхность обращена вверх и слегка кнаружи, другая—вниз внутрь. На середине верхней поверхности имеются две плоских борозды: передняя— от прохождения подключичной вены и задняя, более глубокая (sulcus subclaVІae)—от подключичной артерии; между ними расположен бугорок Лисфранка (tuberculum scaleni Lisfranci), к к-рому прикрепляется передняя лестничная мышца. На верхней поверхности переднего конца первого Р. имеется шероховатость, для прикрепления lig. costo-claVІcu-laris. Задний конец ребра стоит под прямым углом к телу; головка с одной суставной фасеткой, шейка очень тонкая, бугорок'сильно выстоит. Обе поверхности II Р. стоят косо; как и I, II Р.

Рисунок 8. Двенадцатое правое ребро сзади.

не скручено по оси и лишено реберной борозды; на верхне-боковой поверхности его имеется шероховатость (tuberositas costae II) для прикрепления зубца передней зубчатой мышцы. Каждое из двух последних ребер сочленяется только с одним позвонком; бугорки на них отсутствуют. Эти ребра изогнуты лишь слегка. Реберной борозды на XII часто не бывает. Р.—плоские кости и состоят из двух компактных пластин, соединенных по краям и прослоенных губчатой тканью. Надкостница Р. столь прочна, что при переломе Р. часто остается целой и удерживает отломки от смещения; она легче снимается с наружной поверхности, чем с внутренней. Реберный хрящ (cartilago costalis) в общем имеет форму Р. и продолжает последнее вперед, у первых семи Р.—до прикрепления к грудине, у следующих трех прилегает к хрящу вышележащего Р., у XI и XII передние концы хрящей теряются в мышцах живота. Реберные хрящи разнятся друг от друга длиной. По Саппею (Sappey), I реберный хрящ имеет длину в 2 см; III и IV—2—Зсм. Следующие реберные хрящи удлиняются до VІI, к-рый равняется 12—14 см; VІII—10 см; IX—7 см; X—i см; XI—2 см; XII—6—8 мм. Реберные хрящи разнятся еще друг от друга своим направлением и некоторыми другими деталями: так, I реберный хрящ направляется прямо косо вниз внутрь, подходит к грудине под тупым углом, открытым вниз. II реберный хрящ расположен почти горизонтально. III—VІI поднимаются вверх и внутрь, образуют с грудиной острый угол, открытый вниз. V, VІ и VІI реберные хрящи проходят так близко друг к другу, что нередко соприкасаются между собой (сочленяются) краями. VІII, IX и X реберные хрящи сочленяются между собой, неся на своих краях горизонтальные суставные фасетки. Концы XI и XII реберных хрящей тонки, заострены и искривлены. Реберные хрящи состоят из гиалинового (стекловидного) хряща, основное вещество к-рого гомогенной структуры. В нем заключены хрящевые клетки, лежащие в хрящевых полостях. Хрящ одет надхрящницей (пе-рихондрием), которая с одной стороны переходит в надкостницу Р., с другой—в надкостницу грудины. У взрослых и стариков основное вещество хряща становится волокнистым и в нем нередко отлагается известь (окостеневает), что понижает эластичность реберного хряща и затрудняет дыхательные движения. Реберные хрящи анатомически подвергаются возрастным изменениям и имеют типичную васкуляризацию во всех возрастах. В возрасте до 10 лет сосудистые каналы в большом коли- ■ честве проникают от перихондрия в глубину в виде конических каналов, особенно много их в области реберно-хрящевой границы; к 10 годам наблюдаются уже продольные сосудистые каналы, расположенные в центральных частях хряща, причем в каждом канале различается по три тонкостенных сосуда (1 артерия и 2 вены); к 20 годам в продольных сосудистых каналах встречаются костномозговые элементы; к 30 годам сосудистая система хрящей достигает полного развития, причем в центральных продольных каналах'имеются в большом количестве жировые клетки и кровеносные сосуды (элементы костного мозга). После 50 лет мозговые элементы в центральных каналах атрофируются и заменяются гладкостен-ными полостями (Попов).—Кровоснабже- ние Р. идет через межреберные артерии и вены, йннервируются Р. межреберными нервами. Лимфообращение костей, в частности Р.,— вопрос еще далекий от разрешения. Тестю (Testut) пишет/ что настоящих лимф, сосудов не существует ни в компактной ни в губчатой части Р. Стрельцов (1873), Раубер(1876) и др. описывают в Гаверсовых каналах периваску-лярные ходы, покрытые эндотелием; ходы эти авторы считают лимф, путями кости. Лимфо-отток производится межкостными лимф, сосудами в соответствующие регионарные железы. Развитие Р. Каждое Р. имеет 4 точки окостенения: одну первичную и 3 вторичных. Первичная точка окостенения (самая ранняя) появляется на' 40—50-й день утробной жизни. Три дополнительных, иначе эпифизарных точки,—поздние точки: из первой из них развивается tuberculum costae, из второй—facie» articularis tuberculi costae и из 3-й — суставная поверхность головки Р. Различные анатомические изменения Р. могут касаться их формы, развития и числа. Ширина Р. иногда достигает двойной против нормы. Р. своими концами нормально-фиксированы к позвоночнику и грудине, но укорочены в длине (прямолинейные Р.), в результате чего пропорционально уменьшается соответствующая половина грудной клетки (суженная грудная клетка). Наблюдаются ребра, спаянные между собой церемычками или суставом в области бугорка или на протяжении, а также в области реберных хрящей,. как это встречается в норме у птиц и черепах.— Реберный хрящ иногда не достигает грудины,. к к-рой он прикреплен в норме, или же хрящ Р., не доходящего в норме до грудины, фиксируется непосредственно к последней. При первой аномалии число ложных Р. увеличивается, при второй—уменьшается на одно Р. Иногда Р.. прерывается на середине своего протяжения неокостеневшим хрящом.—Количество Р. может быть уменьшено или увеличено (11 или 13). Аномалия может быть одно- и двусторонняя. При уменьшении числа Р. всегда отсутствует XII ребро. Нередки случаи, когда I ребро, оставаясь рудиментарным, соединяется с грудиной при помощи связки или даже совсем не доходит до нее. При отсутствии сращения I Р. с грудиной оно остается подвижным в мягких тканях шеи или же его передний конец срастается со II Р., тогда последнее на своем позвоночном конце является вилообразно» расщепленным, что является нормой для многих китообразных (P. J. Beneden). Встречается первое Р., как бы состоящее из двух отрезков:: заднего—позвоночного и переднего—грудин-ного, соединенных между собой или связкой или суставом. Нередки ребра вилообразные,. причем передние концы их (развилка) соединены с одним или даже с двумя реберными хрящами. Иногда раздвоившееся Р. вновь становится цельным (перфорированное Р.) с овальным отверстием, которое может быть расположено-как в костной, так и в хрящевой его части. Это отверстие бывает закрыто фиброзной или мышечной пластинкой. Р. сочленены с позвоночником и своими хрящами; реберные хрящи—с грудиной и между собой. Р. сочленяются с позвонками в двух пунктах: 1) с телами позвонков, образуя реберно - позвоночное сочленение (articulatio-costo-vertebralis) и 2) с поперечным отростком позвонка—сочленение ребер и поперечных от- ростков (articulatio costo-transversaria) (рис. 9). Оба соединения ребер образуют механически один сустав. Головки II—X Р. сочленяются с соответствующими суставными ямками тел

Рисунок 9. Сочленения реберных головок и поперечных отростков: 1—fibrocartilago intervertebralis; 2—lig. capituli costae mterarticulare; 3—facies articularis capituli costae VІI; 4—crista colli costae; 5—proc. articularis sup.; 6—proc. transversus; 7—lig. colli costae; 8—articulatio costo-transversaria; 9—lig. tuberculi costae; 10—articulatio capituli costae; 11 — lig.Lcapituli ^.costae radiatum.

двух соседних позвонков и с углублением в промежуточном межпозвоночном волокнистом хряще. От гребешка головки этих ребер отходит к названному хрящу межсуставная связка головки (lig. capituli costae mterarticulare) (рис. 10), которая разделяет сустав на две полости. I, XI и XII ребра соединяются только с телом одного своего позвонка, поэтому здесь имеется одиночный сустав. На передней поверхности сочленения головок ребер расположена расходящаяся веером от Р. к телу позвонка плоская лучистая 8 связка головки P. (lig. capituli costae radiatum) (рис. 10), частично прикрытая продольной связкой позвоночника. На месте соприкосновения бугорков верхних 10 Р. с по-перечн. отростками соотв. позвонков имеются сочленения Р. и поперечных отростков—articulatio-пев costo-transversariae. Суставные сумки этих суставов подкреплены связками: передней связкой Р. и поперечного отростка (lig. costo-trans-versarium anterius) (рис. 10),более%крепкой,идущей от нижней поверхности вышележащего поперечного отростка вниз и внутрь к гребешку шейки Р., и задней (lig. costo-transversarium posterius), идущей от основания вышележащего

Рис 10. Сочленения реберных головок: ^—lig- intercostale internum; 2—lig. costo-transversarium ant.; 3— vertebra thoracalis III; 4—lig. capituli costae radiatum; 5—lig. lon-gitudinaleant.; 6—lig. capituli costae interarticulare; 7—fibrocartilago intervertebralis; 8— fovea costalis inf.; 9—vertebra thoracalis VІI; 10—fovea costalis sup.; 11—capitulum costae VІI; 12—foramen costo-transversarium.

Рисунок 11. Связки грудных позвонков и ребер на задней стороне: 1—processusarticulares sup-

остистого и поперечного отростков вниз KHapv-. жи к задней поверхности шейки Р. и к реберному бугорку (рис. 11). Названные сочленения подкрепляются еще связкой реберного бугорка (lig. tuberculi costae), протянутой между верхушкой поперечного отростка и задней поверхностью реберного бугорка и связкой реберной шейки (lig. colli costae), короткой, широкой, горизонтальной, натянутой между задней поверхностью шейки ребра и передней поверхностью поперечного отростка, почти целиком заполняющей промежуток между ними, оставляя только в переднем и заднем отделе, небольшие отверстия, — foramen costo-transversarium. У XI и XII Р. сочленения с поперечными отростками нет. Сочленения ребер с позвонками получают кровь из межреберных СО- VІ грудного позвонка; 2—lig. глгттгт кяжттяя ич iatertransversarium; 3—lig.costo-^УДОВ, ^каждая Hd traasversarium post.; rf—lig. sup-артерии дает одну raspinale; 5—capsula articulatio-nis intervertebralis; 6—lig. inter-transversarium; 7—proc transversus; 8—proc. spinosus X грудного позвонка; 9—processus ar-ticulares inf.; 10 и 11—lig. in-mnvmTPfrrvrTOPH tercostale int.; 11— lig. interco-вируююя сусаавы stale internum; 12—lig. tuberculi ветвями межре-                   costae. берных нервов. Реберно-грудинные сочленения (articula-tiones sterno-costales)—артродии аналогичны таковым между ребрами и позвоночником. Хрящи первого ребра за очень редким исключением непосредственно переходят в грудину, не образуя сустава. Хрящи II—VІI Р. обычно соединяются с грудиной суставом, при этом суставная полость II хряща и грудины разделена на две межсуставной связкой (lig. sterno-costale interarticulare); подобные волокнистые пучки встречаются в суставах и нижележащих хрящей, но полностью суставной полости они не разделяют. Спереди и сзади суставные сумки укреплены грудино-реберными лучистыми связками (lig. sterno-costalia radiata), идущими от конца хрящей веером на грудину; встречаясь с такими же связками противоположной стороны и переплетаясь с продольными фиброзными волокнами на Грудине, они образуют переднюю и заднюю перепонки грудины (mem-brana sterni). Сустав VІI хряща с грудиной кроме того подкреплен прочной широкой связкой, реберно-мечевидной (lig. costo-xiphoide-um). Между нижним краем хряща и передней поверхностью мечевидного отростка в ме-'стах соединения между собой хрящей ложных ребер находятся маленькие сочленовные полости с суставными сумками, межхрящевые •14 ветку к вышележащему и вторую к нижележащему суставу. Иннер- сочленения (art. interchondrales).—Артерии реберно - грудинных сочленений — передние ветви a. mammariae internae. Нервы—межреберные. Артерии межхрящевых суставов— a. musculo-phrenica, ветвь a. mammar. int. Межреберные промежутки затянуты межреберными мышцами (см. Мышцы) и блестящими фиброзными пучками (lig. intercostalia ext., иначе lig. coruscantia и lig. intercostalia interna). Первые продолжают наружные межреберные мышцы в области реберных хрящей, вторые отчасти покрывают их снутри, затем продолжают слой внутренних межреберных мыщц от углов Р. до позвонков. Между наружными и внутренними межреберными мышцами расположены (сверху вниз) v., а. и п. intercostales. От верхнего края первого Р. к реберной бугристости ключицы идет реберно-ключичная связка (lig. costo-claVІculare). От I и II поясничных позвонков к XII Р. идут крепкие, дугообразные, фиброзные пучки — пояснично-ребер-ная связка (lig. lumbo-costale). Движения Р. Ребра поднимаются и опускаются. При подъеме Р. угол между Р. и позвонком увеличивается, при опускании— уменьшается. При своем движении Р. представляет рычаг 3-го рода с точкой опоры в реберно-позвоночном суставе, с сопротивлением (противодействие) на переднем конце и точкой приложения силы в средней его части, в местах прикрепления к ребру многочисленных мышц, Движения ребер очень сложны; при подъеме каждое ребро совершает троякое движение: 1) поступательное вперед, 2) кнаружи и 3) вращательное вокруг воображаемой оси, проходящей через оба его сочленения с позвонком, параллельно оси шейки ребра; при этом его внутренняя поверхность поворачивается несколько вниз; при опускании ребро проделывает противоположные движения. Грудина, будучи интимно связана с ребром, непременно следует за ребрами во всех их движениях. ;— Если мы рассмотрим движения всей грудной клетки, то заметим, что подъем ребер влечет увеличение ее поперечного и передне-заднего диаметров, а опускание Р.— -уменьшение их. Следовательно все мышцы, поднимающие Р., увеличивают полость груди и являются инспираторной мускулатурой, а опускающие их—экспираторной. Мышцы, движущие ребра, делятся на поднимающие и опускающие их. Первые: диафрагма, грудино-ключично-сосковая, лестничные, подключичная, поднимающие ребра (mm. levatores cos-tarum), большая и малая грудные, широкая мышца спины, верхняя задняя зубчатая мышца, верхние и нижние пучки передней зубчатой; вторые: прямая мышца живота, наружная и внутренняя косые живота, поперечная мышца живота, нижняя задняя зубчатая и средние пучки передней зубчатой мышцы, квадратная поясничная. Патология. Острые воспалительные заболевания ребер и хрящей нечасты и наичаще они развиваются как осложнение гнойного процесса в соседних слоях грудной клетки (при флегмоне стенки, при эмпиеме плевры, -особенно при empyema necessitatis) или как •метастатические поражения при паразитарных тифах (сыпной и возвратный) и при брюшном тифе, при скарлатине, кори, травме и других невыясненных причинах. В послети-фозных случаях чаще страдает хрящ: развивается chondritis acuta purulenta, характери- зующийся всеми" воспалительными явлениями со стороны хряща, при этом поражение возникает внутри хряща в сосудистом канале в виде внутрихрящевого абсцеса, увеличивающегося путем разрушения неспособной к воспалительной реакции хрящевой ткани, и ведет к образованию внутрихрящевой полости. Внутрихрящевой абсцес прорывается в окружающие мягкие ткани, в них образуется гнойник; последний, пробиваясь наружу, ведет к незаживающему свищу. Воспалительный процесс нередко распространяется и захватывает соседние хрящи; такие хондриты и пери-хондриты становятся хроническими и тянутся месяцами. Предложена терапия сальварсаном, в случае неудачи—оперативное вмешательство с удалением всего пораженного участка. К тяжелым острогнойным заболеваниям Р. относится острый гематогенный остеомйе-л и т—заболевание не частое: по Тренделю (Trendel), на 1252 ел. острого остеомиелита было только 11 ел. (0,87%) остеомиелита Р., тогда как позже Парселье (Parcelier) собрал в литературе на 1 924 ел. 94 случая остеомиелита Р., при этом мужчин было вдвое больше, чем женщин. У детей, по данным Вышегородской, на 118 случаев было 7 случаев остеомиелита ребер. Ребра являются или первичным и единственным очагом остеомиелита или же метаста-.тическим очагом при наличии остеомиелити-ческого процесса в другом месте. Чаще всего поражается одно Р.; поражение нескольких Р. относится к исключительным случаям. — Анат. изменения сводятся к раннему, очень небольшому подпериостальному гнойнику е вовлечением близлежащих мягких тканей грудной клетки; затем надкостница разрастается, разрушение кости обычно очаговое, причем только в 1Ji случаев впоследствии образуется секвестр (Parcelier). Клинич. картину—см. Остеомиелит. —Лечение острого остеомиелита только оперативное—разрез тканей, проникающий до кости, без дренирования раны с тем, чтобы по миновании тяжелого состояния приступить к операции вскрытия очага уже в самой кости, стремясь удалить только явно омертвевшее; следует быть радикальнее при хро-нич. остеомиелите, где необходимо удалить все пораженное; хорошо очистив гнойный участок кости, прибегают иногда (осторожно с плеврой!) к резекции всего больного участка Р. Туберкулез ребер в противоположность остеомиелиту наблюдается очень часто, поражение Р. составляет до 10% всего числа заболеваний Р.; несколько чаще поражаются мужчины. ТЬс ребер—-б-нь средних и позднейших десятилетий жизни (Schubert). Наичаще поражаются средние (IV—VІII) Р. и преимущественно передний отдел Р., особенно часто -на границе Р. с хрящом, при этом первичный очаг чаще наблюдается в реберном хряще (Riedel). Поражаются одно или многие ребра. Процесс локализуется или в надкостнице (наружной и внутренней)—периостальная форма или в самой кости — остеомиелитическая форма. В первом случае разрушение кости идет по поверхности, во втором—происходит центральное разрушение кости с образованием центрального секвестра с последующей перфорацией кости. При поражении хряща процесс может ограничиваться т'олько хрящом или захватить и кость. ТЬс ребер и хрящей дает как осложнение переломы Р. и хрящей (редко) и распространение воспалительного про- цесса на мягкие ткани, но тем не менее чрезвычайно редко наблюдаются прорывы гноя в плевральную полость, в сердечную сорочку или в средостение, т.к. мягкие ткани, окружающие туб. очаг, успевают противостать движению гноя вглубь воспалительным утолщением. Это не мешает движению гноя в плоскости грудной стенки и образованию отдаленных холодных натечных гнойников. Связь травмы с tbc ребер трудно установить, т. к. если при травматическом переломе Р.. диагносцируется через несколько дней или недель tbc ребра, то поставить причину появления туб. процесса в Р. в связь с травмой почти нельзя в силу необходимости большого срока—2—3 месяца—для развития самого tbc (Kaufmann). Распознавание tbc ребер в начале развития процесса затруднительно: пока имеются лишь небольшие плоские, хронические, безболезненные опухоли на грудной стенке, их можно смешать с настоящими опухолями; когда же получается спаяние туб. очага с кожей, то в большинстве случаев ставится диагноз воспалительной опухоли—характер же воспаления возможно установить бактериологически, получив гной пункцией. При этом открытый т. о. туб. гнойник еще не указывает на место поражения Р. Это может быть натечник, далеко отстоящий от пораженного очага. Опорожнив абсцес, следует наполнить его контрастной массой (25% Natr. brornat., Lipiodol), б-ного уложить так, чтобы последняя в силу своей тяжести могла спуститься к очагу, и сделать рентгенограмму (лучше стереоскопическую); тогда можно по полости абсцеса и по ходу подводящих к ней свищевых ходов установить место поражения ребра. При свище, открывающемся в кожу, предпочтительнее пользоваться той же контрастной массой, чем зондом, и только при коротких свищевых ходах, особенно для констатирования костного секвестра, в отдельных случаях зонд может быть хорош. Внешний вид свищевого отверстия, форма подрытых и цианотичных его краев говорят в пользу tbc. Диференциальный диагноз между туберкулезом и остеомиелитом Р. в остром стадии может быть поставлен на основании всей клин., совершенно разной картины. При хроническом остеомиелите, при отсутствии специфичного гноя, диагноз решают как анамнез (острое начало при остеомиелите), так и рентген. картина: при остеомиелите кость уплотнена (тень пораженного участка Р. интенсивна), при tbc налицо картина атрофии кости (тень слабо выражена). При этом следует учитывать, что специфическая рентген, картина при tbc появляется поздно, в противоположность раннему появлению таковой при остеомиелите, так что отрицательная рентген, находка еще не говорит против tbc (Kisch). При хрон. течении tbc и люеса нередки диагностические ошибки, разобраться помогают анамнез, наличие других признаков люеса (RW) и биопсия тканей. Иногда туб. гнойники Р. смешиваются с мягкими опухолями, напр. липомами; решает пробная пункция. Лечение tbc ребер—консервативное и оперативное; в большинстве случаев вопрос решается в пользу последнего. При закрытом туб. очаге радикальным будет оперативное удаление всего пораженного участка, заживление как правило— первичным натяжением. При наличии процесса не только в Р., но и в легких (у'лиц среднего возраста) удаление одного очага способствует борьбе с другими очагами, поэтому безусловно показано. При распространенном tbc у ослабленных лиц лучше от радикального вмешательства воздержаться. У детей также лучше пользоваться консервативным лечением и к операции прибегать лишь при неуспехе первого. Консервативный метод заключается в применении солнца (гелиотерапия), воздуха, кварцевых ламп, малых доз иода внутрь, пункции абсцеса с вливанием в полость йодоформ-глицерина, усиленном рациональном пи-, тании. При наличии свищей необходимо, выкроив кожное отверстие свища, выделить весь свищевой ход в здоровых тканях и удалить, если возможно, с больным участком ребра; если в силу большого поражения этого выполнить целиком не удается, надо стараться удалить максимум, прибегая к ножу, ножницам и острой ложке. При невозможности закрыть рану наглухо приходится ее тампонировать с йодоформом. Врожденный сифилис проявляется преимущественно в форме osteochondritis syphi-litica, почти исключительно на границе соединения хряща с Р. и на многих Р. одновременно. Диагноз ставится ца основании общих клин, данных, характерных для поражения сифилисом всего скелета (мягкость черепа» многочисленные утолщения длинных трубчатых костей; эти изменения, доказанные рент-? генологически, располагаются в области эпифизов), на основании анамнеза и исследования крови. Так как сифилис Р. только часть общего поражения организма, то и лечение не может быть только местным.—Приобретенный сифилис Р. проявляется в двух видах: гуммозный периостит и первичный гуммозный остеомиелит; при этом к центрально расположенным гуммозным узлам присоединяются еще центральные некрозы кости (Kaufmann), последняя форма чаще бывает в грудине. Гуммозный периостит может перейти в остеомиелит и наоборот.—Люес Р. по клин, картине очень сходен с хрон. остеомиелитом и tbc. При постановке диагноза надо руководствоваться общими изменениями, исследованием крови и другими' специфическими проявлениями б-ни: множественными звездчатыми рубцами, спаянными с костью, на голени, черепе и грудине. Множественность этих симптомов с большой вероятностью говорит против опухоли. При единичности очага, при котором несмотря на положительную RW и проведенное антилюетическое лечение остается подозрение на злокачественную. опухоль, вопрос решается биопсией опухоли., Если при микроскопии нехарактерной грануляционной ткани находят сильные изменения сосудов и мелкие очаги некроза, то можно с вероятностью диагносцировать люес. Лечение общее противосифилитическое; только при неуспешности этой терапии показана операция удаления пораженного участка (резекция). Актиномикоз Р. является осложнением такого же поражения шеи или легкого. По-^ Тихову, в русской литературе на, 158 случаев актиномикоза зарегистрировано 38 случаев поражения легких, причем в большинстве-процесс переходил на костную стенку грудной клетки, симулируя туб. поражение. Актиномикоз, начавшись бронхопневмонией, переходит на соседние серозные оболочки и далее на грудную стенку (на ребра и т. п.). Актиномикоз проявляется в распространенном, плотном, болезненном припухании с хрон. течением ме- 42 7 42§ стами этот инфильтрат размягчается, появляется флюктуация и истонченная кожа сине-багрового цвета прорывается. Образуются длинные свищевые ходы- Лимф, железы не припухают. Вытекает гной с зернышками, видными простым глазом (друзы). Этой картиной актиномикоз отличается от tbc, решает вопрос микроскоп, исследование гноя. Предсказание при актиномикозе омрачается при наличии одновременного поражения легких, если же этого нет, то предсказание, как и при местной форме, благоприятное. Лечение: на первом месте терапия лучистой энергией (рентген); внутрь большие дозы йодистого калия. Широко вскрыть все свищевые ходы, вычистить острой ложкой пораженное. В случаях, не осложненных большим поражением соседних тканей, следует попытаться резецировать пораженный участок Р.; если же после резекции выясняется невозможность полного удаления очага, то рекомендуется рану тампонировать марлей, пропитанной 1—2%-ным Cupr. sulfur. (Baracz). Эхинококк Р. встречается значительно реже, чем эхинококк внутренних органов, и чаще всего как вторичное поражение в результате перехода с легкого. Первичная локализация эхинококка в Р. исключительно редка, причем эхинококк часто бывает нерезко отграниченным многокамерным. При ощупывании такой опухоли слышится пергаментный хруст истонченного Р., тем не менее самопроизвольный перелом такого Р. наблюдается гораздо реже, чем в длинных трубчатых костях. Диагноз эхинококка Р. ставится на основании совокупности данных: ощупывания опухоли, рентгенограммы, реакции Касони (см. Эхинококк), эозинофилии и пункции опухоли, но непосредственно за пункцией должна следовать операция. Если степень поражения позволяет, нужно провести резекцию пораженного участка Р., в случае же невозможности такого радикального приема, кисту необходимо вскрыть, полость ее освободить от хитиновой оболочки, обработав 2%-ным формалином в глицерине, и зашить наглухо, прибегая к повторным отсасывающим проколам при наличии в ней содержимого. Поражение Р. присистемных заболеваниях. При рахите в 69,4% случаев (по Quisling'у) находят изменения скелета грудной клетки, поражается преимущественно самый ранний возраст (см. Грудная клетка— деформации грудной клетки, Рахит). О заболевании Р. при детском скорбуте—см. Бар-лова болезнь. Четки на Р. и угловое искривление между рукоятью и телом грудины наблюдаются при chondrodystrophia foetalis. Osteo-genesis imperfecta (см.) на ребрах проявляется множественным переломом одного или многих Р.; при этом наравне со свежими переломами имеются утолщения (мозоли) на месте бывших переломов. В результате множественных переломов может образоваться деформация грудной клетки. Мягкость Р. наблюдается при остеомаляции, при этом вдавление их образуется по линии прилегания к грудной клетке рук (Kaufmann). О п у х о л и. Из опухолей, исходящих из скелета грудной клетки, численно превалируют хондромы и саркомы.'При этом на 213 случаев этих опухолей (по данным клиники Мауо) сарком было 61,4%, хондром 18,7%; 78,8% этих опухолей поражает Р. и только 21,3% приходится на грудину. Хондромы стоят на грани между зло- и доброкачественными опухолями. Хондромы анатомически разнообразны, т. к. в них нередко находят элементы преимущественно саркоматозного характера; часто миксоматозно перерождаются; иногда хондромы наблюдаются в виде многочисленных, ограниченных, маленьких, редко достигающих величины грецкого ореха опухолей, растущих на реберных хрящах; особого клин. интереса эта форма хондром не представляет; в виду многочисленности и малых размеров они редко служат объектом хир. вмешательства. Другая форма хондром располагается на костной части Р. и б. ч. состоит из гиалинового хряща; растут медленно, достигая больших размеров, появляются в возрасте между 20— 40 годами. Такая опухоль плотна, дольчата и неподвижна; эти опухоли иногда дают метастазы; поэтому предсказание сомнительное. Лечение сводится к удалению опухоли, что иногда очень трудно выполнимо вследствие прорастания и срастания с важными анат. образованиями. — Саркома Р. чаще наблюдается в периостальной форме, преобладают более плотные разновидности; миелогенная саркома Р. редка. Размер сарком Р. обычно незначительный; опухоль тесно спаяна с костью, б. или м. плотной консистенции, сначала неболезненна, позднее вызывает жестокие боли. Опухоль быстро вызывает общие явления истощения больного. Предсказание неблагоприятное. Лечение: при малых размерах удаление оперативным путем и затем облучение рентгеном, при больших, трудно или совсем неудалимых показана рентгенотерапия, причем .нередко как предварительный акт до-оперативного вмешательства.—Р а к Р. обычно проявляется как вторичная опухоль в результате прорастания из соседних органов и тканей или как метастаз (например из предстательной железы). Наблюдаются в ребрах метастазы гипернефром. Среди доброкачественных опухолей Р. встречаются экзостозы; трудно бывает решить, какого происхождения эти опухоли, иногда они появляются после ушибов, при сифилисе, остеомиелите и т. п. (Тихов). Наблюдаются экзостозы как самостоятельно развивающиеся первичные опухоли. Экзостозы представляются костной опухолью на наружной стороне Р. в виде неровной костной массы незначительной величины. Клинически опухоль проявляется незначительными субъективными ощущениями, нередко без каких-либо ощущений, она представляет собой костную массу, неподвижно спаянную с Р. Предсказание благоприятное. Если опухоль воспалительной природы, она лечится консервативно, в остальных случаях показано удаление оперативным путем.— Остеомы Р. исходят из надкостницы или из самой кости; они доброкачественного характера, растут очень медленно (случай Тихо-ва, где опухоль была 50-летней давности), достигают значительных размеров, не вызывая никаких субъективных расстройств; опухоль бугриста, тверда, неподвижна, безболезненна. Распознавание не представляет затруднения. Предсказание благоприятное. Лечение только оперативное—-удаление опухоли.—Р. как и ключица являются излюбленным местом развития ostitis fibrosa (см. Остит фиброзный).—■ В ребрах очень редко локализуются множественные миеломы, близко стоящие к алей- кемическим опухолям; они встречаются б. ч. в виде резко отграниченных опухолей, достигающих размеров куриного яйца. Ребро разрушается настолько, что происходят самопроизвольные переломы. Клин, течение и симптомы опухолей. Опухоли Р., исходящие из их наружной поверхности, достигают значительной величины, но бывает, что извне они еле возвышаются над наружной поверхностью грудной клетки, главная же масса опухоли растет внутрь грудной полости; клинические симптомы при росте опухоли внутрь наступают поздно; внезапно появляющиеся межреберные боли говорят уже за инфильтрацию опухолью межреберного пространства. Кровянистый эксудат говорит за прорастание опухолью плевры. Расстройства дыхания редки, если они наступили, то говорят за большие размеры опухоли. —При видимых снаружи плотных (костной консистенции) опухолях диагноз поставить легко. Дифе-ренциальн'ый диагноз между доброкачественной и злокачественной опухолью не играет практически никакой роли, так как при всегда сомнительном характере опухолей и без того речь может итти только об их полном удалении, поэтому прибегать к пробному иссечению опухоли не следует. Значительное развитие подкожной венозной сети всегда подозрительно в смысле внутриполостного роста опухоли. Перкуссия и аускультация не всегда помогают в постановке диагноза, так как известны случаи больших опухолей, оставшихся незамеченными (Schubert).—Решающее значение имеет рентгенография, особенно стереография, т. к. она не только указывает на наличие опухоли, но и на место ее расположения и возможность ее удаления (масштаб захвата тканей и органов). Если при наличии опухоли пункцией добывается эксудативная жидкость, она должна быть исследована на присутствие крови и клеток опухоли. Кей (Key) советует для решения вопроса о легочных метастазах наложить пневмоторакс, к-рый будет полезен и для операции—легкое привыкает к состоянию коляпса. Переломы Р. встречаются часто у взрослых и очень редко у детей, т. к. их Р. очень гибки. Чаще всего ломаются средние Р. и редко верхние и нижние: верхние хорошо защищены плечевым поясом, а нижние — своей большой подвижностью, помогающей им ускользнуть от действия травмы. С возрастом хрупкость Р. увеличивается, вместе с тем увеличивается и предрасположение их к переломам. Большинство этих повреждений наблюдается, у мужчин, занятых физ. трудом в возрасте от 30 до 60 лет. Причиной перелома Р. является травма, которая действует как прямая сила, нарушающая целость кости на месте ее приложения, или как непрямое насилие, выражающееся в чрезмерном сгибании Р., например при попадании между буферами вагонов (у жел.-дор. сцепщиков), или же перелом вызывается чрезмерным напряжением мышц, напр. при поднятии большой тяжести, при чрезмерном и резком ■сгибании туловища в сторону, у стариков во время приступов кашля. Кроме перечисленных причин имеются и другие -. причины переломов Р.: пат. переломы пострадавших в своей прочности Р. при различных заболеваниях Р. (см. выше), у б-ных, психиатрических отделении, у лиц со старческим слабоумием и прогрессивным параличом. Различают переломы простые и осложненные (в частности огне- стрельные), единичные и множественные, при этом ломается или одно Р. в нескольких местах или несколько Р. сразу. Любой участок Р. может быть местом перелома, но наичаще перелом бывает в его среднем отделе, вблизи угла ребра. Наиболее тяжелым формам можно противопоставить, как самые легкие, надломы (infractio) P., при к-рых нарушается целость лишь корковой пластинки, а надкостница остается целой. При переломах в нескольких местах одного Р. осколки могут быть не смещены и удерживаются уцелевшими Р. и межреберными мышцами; при переломах же нескольких Р. осколки чаще смещаются и надвигаются друг на друга. Переломы Р. нередко осложняются разрывом плевры и легких либо осколком Р. либо же одновременно и независимо от перелома Р. в результате нанесенной травмы. Клин, картина перелома Р. обычно характерна; б-ной при повреждении слышит костный хруст, появляется затруднение дыхания. При осмотре больного бросается в глаза его положение; он стоит напряженно, держит руку на больном боку, говорит с трудом, дышет поверхностно, разговор с перерывами. При ощупывании можно найти точку наибольшей болезненности как раз на месте перелома. При выслу-шиванци отмечается ослабленное дыхание и нередко хруст (крепитация) отломков. Труднее бывает распознать перелом позвоночного отдела Р., тут помогает разобраться рентгенограмма. При внутриплевральных осложнениях имеются признаки, свойственные им; перкуторные и а.ускультативные изменения (притупление и приглушение звука), подкожная эмфизема и т. п. Предсказание в общем благоприятное при неосложненных переломах, при осложненных же бывает и сомнительное. Перелом обычно заживает в 3—4 недели. Бывают заживления двух и более смежных Р. объемистой мозолью, спаивающей несколько Р. в одну костную массу. Как при всяком другом переломе здесь необходимо ограничение подвижности грудной клетки, достигаемое наложением липкопластырной повязки из узких полос (в 10 см). Накладывается она после нескольких форсированных дыхательных движений в момент наибольшего выдоха. Полоска накладывается на нижнюю часть грудной клетки в силу наибольших дыхательных экскурсий в этом отделе. При переломах верхних ребер кладется полоса еще через плечевой сустав, чтобы лишить или во всяком случае резко ограничить движения в данном суставе и тем дать покой перелому. Полоски пластыря своими концами обязательно должны зайти на здоровую половину грудной клетки, но не быть круговыми. При очень сильной болезненности в первый день следует обезболить морфием, а затем для уменьшения раздражающего кашля давать кодеин. Поверх липкого пластыря для удержания его рекомендуется наложить несколько ходов марлевого бинта. При ослаблении полосок через 5—6 дней (обычно) следует их сменить и так держать б-ного до 3 недель. Белер рекомендует профилактически против бронхитов применять инъекции 1 см3 смеси эфира с оливковым маслом. Кожная эмфизема не требует особого лечения. При пневмотораксе с повышенным давлением показано отсасывание воздуха пункцией. Кровоизлияния в грудную полость, если они не нарастают, не требуют никакого вмешательства, при нарастании—пункция, но не ранее пяти дней, иначе кровь наберется опять. При открытых переломах необходима первичная обработка раны; иссечь все ушибленные и сколько-нибудь сомнительные в смысле жизнеспособности ткани, тщательно зашить кожу. При нагноении в плевре пунктируют и ведут как всякую эмпиему плевры. Переломы реберных хрящей встречаются очень редко в силу эластичности хрящевой ткани. Механизм повреждения тот же, что и при переломах Р. Переломы хрящей встречаются почти исключительно у мужчин. *У Сулигу (Souligoux) на 45 ел. таких переломов не было ни одной женщины. Наблюдается перелом реберных хрящей и у детей. Чаще ломаются VІI—IX Р. (особенно VІII). Клиника та же, что и при переломе Р., за исключением крепитации, вместо нее наблюдается характерное скольжение отломков. Заживают хрящи рубцом. Лечение то же, что и переломов Р. Вывихи P. (luxatio costarum) встречаются не часто; наблюдаются они в реберно-позво-ночных, реберно-грудинных и межхрящевых суставах; первые встречаются исключительно редко. Для получения такого вывиха требуется большое насилие. Клиника в силу малого количества наблюдений не разработана; боль на месте вывиха, болезненность при дыхании, иногда образуется ямка на месте реберно-по-звоночного сустава. Решает рентгенография. Вывихи в грудинно-реберных суставах встречаются не часто, вывихнутый конец хряща выталкивается или кпереди, или кзади от грудины, или же хрящ находит на соседний хрящ. Благодаря доступности хрящей клиника ясна из анатомии повреждения. Предсказание благоприятное. Если не удается вправить вывих некровавьш путем, следует при сильных болях и значительной деформации перейти на оперативный способ и при неудаче вправления резецировать сместившийся участок хряща. Операции на Р. Резекция P. (rese-ctio costae) производится 1) по поводу его заболевания: опухоли Р., воспалительные процессы (tbc, сифилис, заболевание хрящей), деформации грудной клетки; 2) для доступа к органам груди и верхнего отдела живота [плевра, легкие, сердце, диафрагма, грудной отдел пищевода, желудок (cardia), селезенка, печень, надпочечник]; 3) с целью вызвать искусственную деформацию грудной клетки— торакопластика (б-ни плевры, легких); 4) для свободной костной пластики: а) для восстановления дефектов (свода черепа, нижней челюсти, носа); б) как фиксирующий пластический материал (операция Albee и др.). Для обезболивания при этой операции применяется местная анестезия (как правило). При торакопластике (см.) в силу обширности вмешательства применяется анестезия проводниковая, паравертебральная и по ходу нерва в межреберных промежутках. Операция производится или в лежачем положении на здоровом боку или в полусидячем.—Т ехника резекции Р. [см. т. XXV (ст. В90 и 391), рис. 4—8]; кожный разрез, линейный по ходу Р. или дугообразный выпуклостью вниз при резекции нескольких Р. Мышцы рассекаются по ходу Р., раздвигаются крючками, надкостница разрезается по середине Р., когда оно резецируется для доступа вглубь, или по краям его, когда удаляемый отрезок Р. используется как пластический материал. Надкостница отделяется распатором до краев, изогнутым распатором заходят на внутреннюю поверхность Р., заводят специальный распатор Дуайена и отслаивают надкостницу с внутренней поверхности Р., не убирая распатора, подводят тупую браншу резекционных щипцов за Р. и выкусывают кусок Р.; после этого дно раны выстлано надкостницей; она вместе с плеврой осторожно вскрывается, чтобы сразу не вызвать нарушением давления смещения органов средостения; поступивший в полость плевры воздух вызывает сильнейший кашлевой рефлекс, и содержимое полости с шумом вылетает из раны, поэтому во избежание разбрызгивания гноя на большое расстояние рекомендуется рану прикрыть стерильным полотенцем. Для подхода к боковой поверхности тел позвонков и для обнажения заднего отдела средостения Менаром (Menard) предложена операция поднадкостничной резекции поперечного отростка и примыкающего отдела Р. (головки, шейки и части тела—costo-transversectomia). Разрез ведется вдоль Р. от остистого отростка на протяжении 8—10 см. Рассекается послойно до кости мускулатура; разрезается и отделяется надкостница поперечного отростка сначала сзади, а потом спереди; плевру не повреждать. Поперечный отросток, головка Р. и его шейка до бугорка или немного дальше удаляются по частям щипцами Люера. Плевра осторожно отодвигается, чтобы подойти к телу позвонка. Получившийся после резекции Р. дефект в грудной стенке, особенно в хрящевой части, может быть закрыт соседними реберными хрящами, в таких случаях выше-и нижележащий хрящи расщепляются по плоскости вдоль и отгибаются один вниз (верхний), другой вверх (нижний) и фиксируются шелком к остатку грудинного конца резецированного реберного хряща.—Обширная резекция всех или многих Р., имеющая целью сделать грудную стенку подвижной и тем самым сдавить органы полости плевры, носит название торакопластики (см.). Ребра добавочные. В случае увеличения числа Р. дополнительные Р. располагаются то выше I то ниже XII грудного Р. На шее добавочные Р. обычно фиксируются к поперечному отростку VІI и редко VІ позвонка. Поясничные добавочные Р. прикрепляются к поперечным отросткам первого поясничного позвонка (чаще) и очень редко ко II, III и IV (Cruveilhier) и—до сих пор единственное наблюдение Эбштейна (Ebstein)—к V поясничному позвонку. Гейзе (Heise) описывает на 1 050 больных с жалобами на боли в спине 80 ел. поясничных Р. (рентгенография). Первое поясничное добавочное Р, уподобляется XII грудному, шейное же Р. часто имеет форму простой костной пластинки со свободным передним концом, иногда же это настоящее (и тогда уже первое в серии ребер) ребро, укрепленное к позвоночнику и грудине. Иногда хрящ добавочного ребра сливается с хрящем первого грудного; иногда это ребро в середине прервано и не имеет костной части,' а только фиброзную, или же прервано и состоит из двух свободных частей (грудинной и позвоночной); иногда это Р. представлено только небольшой костной, закругленной на конце пластинкой, связанной фиброзным тяжем с первым ребром (исключительно редко). Это (шейное) ребро-сведено к небольшой костной окологрудинной пластинке. Эта аномалия нередка, Эдсон и Коффи (Adson, Coffey) дают материал в 303 ел. шейных Р., из них 84 у мужчин и 219 у женщин, Чаще шейные Р. встречаются с одной стороны и реже с двух сторон. Промежуток между вполне развитым шейным и первым грудным Р. закрывается межреберными мышцами, передняя лестничная мышца прикрепляется к шейному Р., средняя же—отчасти к нему, отчасти к первому грудному. Подключичные артерии и вена и плечевое сплетение чаще проходят над шейным Р.; купол плевры прилежит к нему же. Сосуды, перекинутые через шейное Р., как струны скрипки через «кобылку», дают расстройства, состоящие в затруднении кровообращения, доходящем иногда до закупорки подключичной артерии. Эти расстройства выражаются в бледности, похолодании соответственной конечности, ослаблении или потере пульса в лучевой артерии и даже в омертвении пальцев. Можно наблюдать отек и резкую потливость конечности (расстройства первичного порядка), боли во всей руке, иногда имеются параличи или атрофия мышц (атрофия возвышенности большого пальца руки, Mouchet). Наблюдается парадоксальный факт—короткие Р. дают чаще более сильные нервные нарушения в руке. Эдсон и Коффи объясняют эти сосудистые расстройства не механическими причинами, а видят в них параличи периартериальной симп. системы. Появление перечисленных сосудистых и нервных расстройств, наступающих обычно в возрасте от 20 до 60 лет, часто обусловливается травмой (острой или хронической—ношение тяжестей на плече или в руках) или заболеванием истинных Р. (периостит, остеомиелит).— Распознавание шейных Р. основывается на обнаружении в надключичной ямке безболезненной, твердой, как кость, опухоли, иногда в виде цластины, схожей с Р.; над опухолью прощупывается пульсация сосуда, если артерия проходит над шейным Р. и не закупорена. Смешать можно с.экзостозом I грудного Р. Решает вопрос рентгенограмма. Предсказание в общем благоприятное, т. к. шейные ребра во многих случаях вовсе не вызывают 'никаких расстройств, и серьезные осложнения чрезвычайно редки, и если они не дали непоправимых последствий — гангрену пальцев И т. п.,—то оперативным путем многое можно улучшить и даже излечить, но фнкц. нарушения уменьшаются медленно. Л е ч е н и е.—Профилактич. мероприятия: не носить тяжестей рукой соответственной стороны, покой руки; консервативные способы: массаж, гальванический ток. К оперативному методу лечения следует прибегать в случаях значительных сосудистых или нервных расстройств, причем у лиц физ. труда показания к операции должны.быть расширены. Производится или удаление всего Р. или иссечение участка его в заднем отделе, в обоих случаях с надкостницей во избежание регенерации Р. Частичная резекция Р., дающая достаточную мобилизацию его, вполне устраняет давление на сосудисто-нервный пучок. Эту операцию следует предпочитать полному удалению Р., к-рое сопряжено с опасностью повреждения сосудов (гл. обр. крупных вен), сплетения и плевры. Имеются два пути подхода к шейному Р.: передний — разрезом для перевязки подключичной артерии, разрез в заднем конце загибается вверх по переднему краю m. trapezii. Этим разрезом трудно подойти к заднему отделу Р., т. к. препятствует нервное сплетение; выгоднее итти задним. разрезом по Зауербрух- Есипову: вертикальный, параллельный позвоночнику кожно-мышечный разрез, начиная с уровня VІ—-V шейного позвонка; такой разрез увеличивает поле зрения глубокого отдела раны вверху. Опасности операции уменьшаются применением аппарата для повышенного давления.                                 а. Сироткшь Лит.: Емельянов С, Развитие ребер и соотношение их с позвоночником, Рус. зоол. журн., тт. V, VІ, . VІII, 1925—26, 1928; Щегол ев Н., Повреждения и хирургические болезни грудной клетки (Рус. хирургия, под ред. П. Дьяконова, Л. Левшина и др., т. Щ, П., 1916); A d s о n A. and С о i f е у Y., CerVІcal rib, Anna-les of surg., v. LXXXV, № 6, 1927; Fischel A., Untersuchungen iiber die Wirbelsiiule und den Brustkorb-des Menschen, Anat. Hefte, B. XXXI, 1906; Schauins-1 a n d H., Die Entwicklung der Wirbelsaule nebst Rippen und Brustbein (Hndb. d. vergl. und experimen-tellen Entwicklungslehre d. "Wirbeltiere, hrsg. v. O. Hert-wig, B. Ill, T. 2, Jena, 1906); Schubert A., Die Chi-rurgie des Brustkorbes (die Chirurgie, hrsg. v. M- Kirsch-ner u. O. Nordmann, B. IV, T. 2, В.—Wien, 1928); Testut L., Traitё d'anatomie humaine, v. I, P., 1928.

большая медицинская энциклопедия Смотрите также:

  • РЕВЕНЬ (Ф VІI), Rheum palmatum L. var. tanguticum MaximoVІcz, сем. гречишных (Ро-lygonaceae). Многолетнее травянистое растение с очень крупными прикорневыми листьями. Растет дико в южной Монголии, Тибете и Китае (см. Лекарственные растения). ...
  • РЕВЕРДЕН Жак-Луи (Jacques-Louis Re-verdin, 1842—-1929). Прошел курс в Женевской академии по факультету естественных наук, а затем окончил мед. факультет Парижского ун-та в 1869 г. и посвятил себя хирургии, работая в клиниках ...
  • РЕВМАТИЗМ. Содержание: Исторический очерк...............    437 Хроаический ревматизм.............    437 Этиология и патогенез.............    438 Общая семиотика................    440 Клинические формы ..............    441 ...
  • РЕВМАТИЗМ ОСТРЫЙ. Содержание: Географическое распространение и статистика .   460 Этиология и патогенез...............   470 Патологическая анатомия...............   478 Симптомы и течение................   484 Прогноз.......................   515 Диагноз.......................   5 К) Лечение.......................   519 Профилактика....................  ...
  • РЕГЕНЕРАЦИЯ, процесс образования нового, органа или ткани на месте удаленного тем или иным образом участка организма. Очень часто Р. определяется как процесс восстановления утраченного, т.. е. образование органа, подобного удаленному. ...