Большая Медицинская Энциклопедия

Таз


ТАЗ. Содержание: I.  Анатомия таза ..................    267 II.  Патоотогия таза..................    278 III.  Женский таз ...................    293 IV.   Клиника узкого таза...............    306 I. Анатомия таза. Таз (pelvis), часть скелета, образующая т. н. тазовый пояс или пояс нижних (у животных задних) конечностей и представленная костным кольцом из двух (правой и левой) тазовых костей, крестца, копчика и V поясничного позвонка. Т. представляет собой важную статико-динамическую часть скелета, несущую опорную функцию для туловища и в свою очередь опирающуюся на нижние конечности. Вертикальное положение тела человека обусловливает перенос давления массы органов брюшной полости с передней брюшной стенки на Т., по отношению к к-рым последний несет поддерживающую функцию, а для нек-рых является вместилищем. Тазовое кольцо служит местом прикрепления мышц: передне-боковых стенок живота, спины, тазового пояса, бедра и промежности. Вместе с мягкими тканями Т. образует канал, через который во время родов проходит плод. Кости, составляющие Т., ограничивают полость Т. (cavum pelvis), к-рая т. н. безымянной линией (linea innominata, s. ter-minalis) подразделяется на два отдела: 1) верхний—большой Т. [pelvis major, s. superior, s. spuria, а также labrum pelvis (Hyrtl)] и 2) нижний—малый Т. (pelvis minor, s. inferior). В linea innominata соответственно ее образованию за счет трех костей различают три отрезка: 1) pars iliaca—представлена linea arcuata, s. semicircularis (подвздошная кость), 2) pars pubica—pecten pubis (лобковая кость) и 3) pars sicralis—promontorium крестца. Малый Т. имеет вход, ограниченный указанной линией (apertura pelvis superior), канал, собственно подость (cavum pelvis) и выход (apertura pelves minor, s. inferior). Выход ограничен нижним краем лонного сращения, нижними ветвями лобковой и седалищной костей, седалищными буграми, lig. sacro-tuberosa (см. ниже), краем крестца и копчиком. Безымянная, тазовая кость, os coxae (син. os innominatum, s. anonymum, s. co-xale, s. coxendicis, s. pelvis laterale) (рис. 1), парная кость, соединенная сзади с боковыми массами крестца, а спереди со своей парой, делится на три крупных части (кости): 1) подвздошную кость (os ilium, s. ilii), 2) седалищную кость (os ischii, s. coxendicis, s. ischium) и 3) лобковую, лонную кость (os pubis, s. pec-tinis). В основу этого деления кладется принцип формирования кости в ходе ее развития из трех главных отдельных участков (ядер) окостенения (см. ниже) (рис. 1). Наиболее массивными своими частями, носящими название тел (corpus os. ilii, corpus os. ischii и corpus os. pubis), эти три кости соединяются друг с другом в общую массу, образуя на наружной поверхности чашеобразное углубление—вертлужную впадину (acetabulum), причем границы образующих ее костей отчетливы лишь в детском возрасте. Вверх и кнаружи от тела подвздошной кости отходит широкая, несколько вогнутая пластинка, резко истонченная в середине и утолщенная'по верхнему краю, называемая крылом, ala os. ilii (pars abdominalis подвздошной кости). Верхний S-образно снаружи внутрь изогнутый край подвздошной кости отмечают как гребень (crista iliaca), па котором выделяют в различной степени выраженные три гребешка для прикрепления мышц передне-боковой стенки живота (mm. obliquus abd. ext. int. et transv. abd.): 1) наружный (labium ext. s. laterale), 2) внутренний (labium int., s. me diale) и З) промежуточный (между двумя пер выми) (linea intermedia). Crista iliaca кперед) переходит в выступ,—передне-верхнюю ост (spina iliaca ant. sup.), ниже к-рой, отделенная от нее вырезкой (incisura iliaca ant.), располагается передне-нижняя ость (spina iliaca ant. inf.). Кзади подвздошный гребень заканчивается также выступом — задне-верхней остью (sp. iliaca post.sup.);ниже последней, отделяясь от нее incisura iliaca post., имеется задне-ниж-няя ость (spina iliaca post, inf.), Перечислен-

Рисунок 1. Формообразование и центры окостенения таговой кости: а—у новорожденного; Ь—в возрасте 2 лет; с—12 лет; <1—20—22 лет.

ные выступы являются местами прикрепления мышц и связок. Внутренняя поверхность крыльев подвздош- ' ной кости вогнута, образует лятеральную стенку большого таза и носит название подвздошной ямы (fossa iliaca) в связи с тем, что в ней располагается часть петель подвздошной кишки (intestinum ileum). Наружная поверхность крыльев, где берут свое начало ягодичные мышцы, имеет слабо выраженные гребешки—линии: несколько выше sp. iliaca ant. inf. тянется кзади короткая linea glutaea inf., близ sp.' iliaca post. sup. идет также короткая linea glut, post., наконец третья, самая длинная linea glut. ant. косо пересекает дугообразно в • направлении снизу вверх и сзади наперед середину наружной поверхности подвздошной кости. Часть подвздошной кости, прилегающая к крестцу и носящая название pars sacralis, имеет неровную, своими контурами напоминающую ушную раковину поверхность (facies auricularis), для соединения с боковыми массами крестца (см. Крестцово-подвздошиое сочленение). Иногда близ переднего и заднего краев ушковидной поверхности заметны бороздки (sulcus para-glenoidalis ant. et post.) для прикрепления под-вздошно-крестцовых связок. Кпереди от ушковидной поверхности по внутренней поверхности подвздошной кости тянется гребень по направлению к верхней ветви лобковой, кости— linea arcuata (см. выше). Расположенная ниже этого гребня часть подвздошной кости, сливающаяся с седалищной костью, носит название pars pelvina. На подвздошной кости кпереди и кнаружи от facies auricul. можно обнаружить б. или м. постоянные foramina nutricia (см. Кость, кровеносные сосуды). Седалищная кость кроме упомянутого тела (corpus os. ischii) имеет толстые короткие пластинки, расположенные по отношению друг к другу под углом: заднюю, верхнюю ветвь, соединенную с телом подвздошной кости (ramus sup. os. ischii, s. ramus descendens), и переднюю, соединенную с лобковой костью (ramus inf., s. ascendens). На месте угла между указанными ветвями седалищной кости развивается массивный бугор (tuber ischii), место прикрепления мышц, связок, опора тела в момент сидения. Несколько выше седалищного бугра на заднем крае верхней ветви отмечают заостренный бугорок—седалищную ость (spina ischiadica), которая от tuber ischii отделяется т. н. малой седалищной вырезкой (incisura ischii minor),а от spina iliaca post.inf.—второй, более глубокой вырезкой (incisura ischii major). Малая седалищная вырезка вместе с 2 связками—одной, протянутой от седалищного бугра к крестцу (lig. sacro-tuberosum), и второй, идущей от седалищной ости также к крестцу (lig. sacro-spinasum),—образует малое седалищное отверстие (foramen ischiad. minus); большая седалищная вырезка, край крестца и lig. sacro-spinosum ограничивают второе—большое седалищное отверстие (foramen ischiad. majus). Оба отверстия служат для выхода из полости малого Т. кровеносных сосудов, нервов и мышц. Наружная поверхность тела и ветвей седалищной кости усеяна многочисленными отверстиями сосудов, внутренняя гладка. В лобковой кости различают упомянутое выше тело (corpus os. pubis) и две ветви: 1) верхнюю, горизонтальную ветвь (ramus superior, s. horizontalis), отходящую от corpus ossis pubis и направленную вперед и внутрь, и 2) нижнюю ветвь (ramus inf., s. descendens), сливающуюся с восходящей ветвью седалищной кости. У места соединения обеих ветвей (tuberositas os. pubis) имеется площадка (facies symphyseos), которой лобковая кость одной стороны соединяется с таковой противоположной стороны (symphysis). По верхнему краю ram. sup. os. pubis тянется заостренный гребень—pecten os. pubis, s. linea ilio-pecti-nea, являющийся как бы продолжением lineae arcuatae подвздошной кости. При переходе последней в pecten os. pubis имеется округлое возвышение—erninentia ilio-pectinea. Лобковый гребень близ симфиза лобковых костей образует отчетливо выступающий (на живом легко прощупываемый) бугорок (tuberculum pu-bicum), важный опознавательный пункт при исследовании наружного отверстия пахового канала. Ветви седалищной кости (с дорсальной и каудальной стороны) и ветви лобковой кости (с вентральной и краниальной стороны) ограничивают большое отверстие безымянной кости—запирателыгое отверстие (foramen obtu-ratum, s. obturatorium), замкнутое в большей его части соединительнотканной перепонкой (membrana obturatoria), а также расположенными снутри и снаружи перепонки запиратель-ными мышцами (mm. obturator, ext. et int.). В верхне-наружном крае foram. obtur. заметен маленький бугорок (tuberculum obturat. post.); аналогичный бугорок (tubercul. obturat. ant.) отмечают на нижнем крае верхней ветви лобковой кости. Между названными бугорками 27а и несколько вогнутой в этом месте верхней ветвью лобковой кости наблюдается жолоб (sul-cus obturatorius), задний конец которого отграничивает небольшой гребешок (crista ob-turatoria). Sulcus obturatorius, membrana ob-turatoria и запирательные мышцы образуют короткий канал (canalis obturatorius), через к-рый из полости малого Т. в область бедра проходят одноименные кровеносные сосуды и нерв (см. Obturatoria arteria, vena). На вертлужной впадине (acetabulum) отмечают ее дно (fossa acetabuli), остальную поверхность (facies lu-nata) и на нижнем крае вырезку (incisura acetabuli). Безымянная кость подвержена нек-рым вариациям, к числу каковых относят напр.: 1) наличие поперечной костной перекладины в foramen obturatorium, 2) отсутствие костного сращения (щель) между нижней ветвью лобковой кости и нижней ветвью седалищной кости, 3) отсутствие incisurae acetabuli, 4) образование отверстия в fossa iliaca и глубокого

е                       /                           д                           h

Рисунок 2. Окостенение тазовой кости и проксимального конца бедренной кости у девочек (верхний ряд) и мальчиков (нижний ряд): а—4 м. 10 дн., 60 си; Ь—0 мес. 7 дн., 66,о см; с—3 года; d—4 г. 4 мес, 109 см; е—4 мсс. 24 дня, 60 см; /—6 мес. 7 дн., 62,5 см; д—3 г. 4 мес; h—4 года. желобка на наружной поверхности подвздошной кости для vasa glutaea sup. Постоянными являются вариации безымянной кости в связи с возрастом, полом, типом телосложения, индивидуальные.—Безымянная кость закладывается в первичном скелете как проксимальная часть нижней конечности; в начальном стадии она состоит сплошь из хряща. Ранее других частей появляется хрящевая закладка подвздошной кости, срастающаяся с боковыми частями хрящевых крестцовых позвонков, позднее — закладки седалищной и лобковой костей, растущих в вентральном направлении. Процесс окостенения начинается с появления трех главных ядер окостенения, прежде всего в os i lii па 2—3-м месяце утробной жизни [на 56-й день, по Маллю(МаП), на 60— 65-й день, но Эдеру (Adair)J; позднее—на 4—5-м месяце утробной жизни, по Браусу (Braus), на 105-й день (Mall), на 94—98-й день (Adair)— в седалищной кости; наконец на 5—6-м месяце утробной жизни (Brans), на 129-й день (Adair) появляется ядро в лобковой кости. Во всех трех частях безымянной кости процесс окостенения протекает гл. обр. энхондраль-но. Ко времени рождения костные части указанных трех костей сходятся к области форми- рующейся вертлужной впадины, оставляя долгое время после рождения различной ширины (в зависимости от возраста) Y-образную хрящевую прослойку (рис. 1). Помимо трех •' основных ядер окостенения в отдельных уча-

Рис 3. Окостенение тазовой кости и проксимального отдела бедренной кости у девочек (верхний ряд) и у мальчиков (нижний ряд): а—9 л. 10 мес, 136,2 см; Ъ—11 л. 6 мес, 144,2 см; с—13 л. 3 мес, 14 3,6 см; d—Юл., 140 см; е—12 л. Змее, 146 см; /—13 л. 3 мес, 147,2 см.

стках os coxae появляются добавочные ядра, чаще в числе девяти (рис. 2—4). Эти добавочные ядра возникают сравнительно поздно (пос-

Рисунок 4. Окостенение тазовой кости и проксимального конца бедренной кости у девочек (верхний ряд) и у мальчиков (нижний ряд): а—15 л. 6 мес, 155,5 см; b—17 л. 9 мес., 163 см; с—19 л. 8 мес, 159,7 см; d—15 л., 168,5 см.; е—17 л. 8 мсс, 155,7 см; /—19 л. 3 мес, 162,5 см.

ле 10 лет, а нек-рые даже к концу 2-го десятилетия). Из упомянутых добавочных ядер три принадлежат Y-образпому хрящу вертлужной впадины. Одно из них, самое крупное (перед- нее), граничащее с верхней ветвью лобковой кости и с подвздошной костью, когда оно превращается в отчетливо выраженный костный участок, обозначают особым термином—os асе-tabuli; два же других называют epiphyses ace-tabuli. У девочек они появляются в возрасте 10 лет, у мальчиков—12—13 лет (Pratje). Соединение трех главных частей os coxae происходит относительно рано. Первыми—на 7—8-м году (Waldeyer)—соединяются (синостозом) (см. Сочленение) ветви лобковых и седалищных костей. Y-образный хрящ в acetabu-lum исчезает у девочек между 12—16 годами, у мальчиков—между 13—18 (Hasselwander). Остальные 6 добавочных ядер окостенения наблюдаются в различных местах безымянной кости, по преимуществу на выступах. Наиболее крупным из них и появляющимся ранее других является т. н. epiphysis marginalis (рис. 1), образующийся на месте будущих cris-ta Шаса и spina il. ant. sup. (no Pratje в 13— 14 лет у девочек и 14—15 лет у мальчиков) (рис. 2—3). Но, ранее других развившись, epiphysis marginalis позднее других окончательно сливается с подвздошной костью(к 21-^—25 годам по Waldeyer'y). Самостоятельные ядра окостенения (апофизарные центры) также имеют spina il. ant. inf., sp. os. ischii, tuber isch., angulus pubis и tuberculum pubicum. У мужчин 24 лет и у женщин 21 года Вальдойер наблюдал окостеневающий участок в области tuber iscli. еще не слившийся с последним; костные ядра на angulus pub. и tuberculum pub. образуются около 18—20 лет и сохраняют свою самостоятельность на первом до 20—21 г. и на втором до 20 лет. Ядра на spina ischii остаются несоединенными с os ischii до 17—18 лет, в области sp. il. ant. inf.—до 16'—17 лет. Число добавочных ядер окостенения os. coxae непостоянно. К 22—25 годам все главные и добавочные участки окостенения сливаются в общую костную массу—os coxae сформирована (рис. 1). Наряду с ходом процессов окостенения идет рост иформообразование костей, образующих Т., к-рые обусловливают наличие нек-рых возрастных особенностей Т. как целого. Подвздошная кость плода и новорожденного поставлена круче, ala os. ilii более плоски, подвздошные ямы менее глубоки. Вертлуж-ные впадины новорожденных мельче, более плоски и относительно больше (Le Damany, 1904; Harrenstein). Лобковые кости отличаются большей шириной, чем у взрослого. В симфизе (лобковых костей) с 2 лет (ко Fick'y) появляется щель. Foramina obturata малы. Безымянная кость, да и весь Т. в детском возрасте менее строен, чем у взрослого: рост идет больше в высоту, чем в ширину. Т. ребенка имеет сравнительно малые размеры и малую полость в виде воронкообразного углубления, а не цилиндрического взрослых. Рост тазового кольца в ширину происходит главы, обр. за счет роста в ширину крестца; в продольном направлении таз растет за счет роста тазовых костей. Разрастание костной массы идет также в области acetabuli, благодаря чему увеличивается глубина вертлужной впадины. Особенности форм и размеров безымянных костей вместе с таковыми крестца обусловливают половые различия Т. Эти различия могут быть обнаружены уже у новорожденного (главн. обр. в отдельных частях'Т.). Напр. ширина полости и выхода малого Т. у девочек больше; Т. девочек менее глубок; у них сильнее развиты боковые массы крестца, но особенно отчетливо уже ко времени рождения выступают различия в области симфиза. Верхние ветви лобковых костей мальчиков развиты сильнее; лобковые кости обеих сторон сходятся под острым углом (у девочек— под более тупым). В детском возрасте, именно в 1-м десятилетии, параллельно с ростом всего тела (скелета) происходит рост Т., но половые отличия в этом периоде резко не выявляются и не усиливаются. С 8—10 лет (по МегкеГю) вновь начинают выступать половые различия Т., которые к периоду половой зрелости приводят к особенностям, характеризующим в последующей жизни мужской или женский Т. Отдельные пункты костей Т\ более отчетливо выступают под мягкими тканями на живом, особенно при слабо развитом подкожножиро-вом слое. Этими выступами пользуются как антропометрическими точками, а также в акушерстве (при определении внешних размеров Т., напр. spinae iliacae ant. sup.). Нек-рые костные выступы Т. в топографической и клин. анатомии принимают как пункты, между которыми проводят условные линии, разделяющие крупную область тела на ряд отдельных участков, где лежат те или иные анат. образования, тот или иной орган (например условная линия, соединяющая передне-верхние ости_ безымянных костей обеих сторон, отделяет в области живота rcgio mesogastrica от regio hypogast-rica; линия, соединяющая седалищные бугры, делит область промежности на regio rectoana-lis и regio urogenitalis). Безымянные кости своими суставными поверхностями (facies auriculares) соединяются с суставными площадками на боковых массах крестца, образуя крестцово-подвздошное сочленение (см.). Узкая суставная щель, крепкая суставная сумка с большим количеством вспомогательных связок, протянутых между последними поясничными позвонками, крестцом и подвздоптными костями (о связках см. также Крестцово-подвздошное сочленение и Крестец) позволяют говорить почти о полном отсутствии подвижности в этом суставе. Facies symphyseos лобковых костей обеих сторон соединяются друг с другом с помощью волокнистого хряща т. н. лонным сращением, симфизом (symphysis os. pubis). Благодаря наличию внутри хряща щелевидной полости (1 мм в поперечнике) симфиз лобковых'костей рассматривается как полусустав (hemiarth-rosis), в к-ром возможно лишь нек-рое растяжение. В области facies symphyseos волокнистый хрящ переходит в гиалиновый (в детском возрасте имеется только гиалиновый хрящ). Задняя поверхность хряща образует небольшой выступ, обращенный в полость малого Т. [eminentia retropubica (Waldoyer)]. Высота хряща у мужчин около 5,5 см, у женщин—4,5 см; толщина его у мужчин менее значительна, чем у женщин. Щель хряща у женщин более широка. Лонное сращение укреплено спереди плотной фиброзной пластинкой (надхрящницей) и вспомогательными крепкими связками: сверху—протянутой между лобковыми бугорками lig. pubicum sup., снизу—lig. arcuatum. Последняя связка округляет лобковый угол, особенно у женщин. Кроме связок крестнрво-под-вздошного сочленения и лонного сращения наиболее важными связками таза являются описанные выше lig. sacro-tuberosum и lig. sacro-spinosum. Нижний конец крестца соединен с копчиком хрящом (synchondrosis, s. symphysis sacro-coccygea). Это соединение представляется малоподвижным и подкреплено вспомогательными крестцово-копчиковыми связками, расположенными спереди и сзади ^см. Крестец, Копчик). Окостенение связок может повести к еще большему ограничению подвижности копчика. Малоподвижные соединения костей, образующих таз, позволяют рассматривать его как одно целое с точки зрения подвижности по отношению к позвоночнику и к свободным нижним конечностям. В полости Т. располагаются и берут свое начало на внутренней поверхности безымянной кости, крестца и копчика нек-рые мышцы, по функции связанные с движениями свободной нижней конечности (в тазобедренном суставе), а также мышцы тазового дна, промежности и мышечные пучки, способствующие укреплению тазовых органов. Из поясничной области в область большого Т. идет, начинаясь от боковой поверхности тел межпозвоночных хрящей и поперечных отростков всех поясничных позвонков, большая поясничная мышца <m. psoas major, s. magnus, s. lumbaris in-tcrnus). Эта мышца в полости большого Т. располагается вдоль linea arcuata подвздошной кости, подходит к Пупартовой связке, где, предварительно слившись в общую мышечную массу с m. iliacus int. (см. ниже), она выходит через lacuna musculorum (вместе с п. fe-moralis) (см. Бедренный треугольник) на бедро и заканчивается, прикрепляясь к trochanter min. femoris. Поверх m. psoas major и вдоль него идет добавочная мышца (нередко отсутствующая), m. psoas minor, s. parvus, которая начинается на боковой поверхности тела Вхп и Li позвонка и межпозвоночного хряща, своими конечными сухожильными волокнами вплетается в fascia m. psoatis и вместе с последней прикрепляется к eminentia ilio-pecti-пеа и к lig. pubicum sup. Fossa iliaca выполнена начинающейся в этом месте мышцей— m. iliacus (internus), к-рая, как указано, соединяется с m. psoas major и прикрепляется вместе с ней па бедренной кости. Обе мышцы объединяют общим названием—m. ilio-psoas; она с поверхности покрыта фасцией, являющейся частью общей фасции стенок брюшной полости (fascia endoabdominalis). Прилегая относительно плотно к передне-боковым поверхностям гл. psoas maj. (et min.) (на этом участке фасция называется fascia psoatis), fascia iliaca в области fossae iliacae как бы нависает над m. iliacus, оставляя под собой щелевидное пространство, выполненное рыхлой жировой клетчаткой. Среди этой клетчатки проходят нек-рые ветви поясничного сплетения (напр. п. cutaneus fem. lat.). На внутренней поверхности безымянной кости по окружности foramen obturat. и от memb-rana obturat. начинается веерообразная мышца, носящая название внутренней запирательной (m. obturator int.). Через foramen ischiad. min. т. obturat. int. покидает полость Т., попадая в ягодичную область (под m. glutaeus max.), где и оканчивается в fossa trochanterica бедренной кости. В ягодичной области сухожилие m. obturat. int. сопровождают и присоединяются к нему добавочные мышечные пучки, т. н. мышцы-близнецы (m. gemelli sup. et inf.). Верхняя из них берет начало на spina ischiad i-са, нижняя—на верхнем скате tuber ischii. Наружная поверхность membranae obturat., края foram. obturat. и наружная поверхность безымянной кости являются местом начала наружной запирательной мышцы (m. obturator ext.). Последняя (самая малая из группы приводящих мышц) прикрепляется своим концом в fossa trochanterica и к капсуле тазобедренного сустава. От тазовой поверхности боковых частей Sii—IV и между передними крестцовыми отверстиями, отчасти от сумки крестцово-иодвздошного сочленения, подвздошной кости и от lig. sacro-tuberosum начинается грушевидная мышца (m. piriformis), которая через foram. isch. major покидает полость Т. и выходит в*ягодичную область (под m. glutaeus max.) с тем, чтобы прикрепиться it верхушке trochant. major, бедренной кости. М. piriformis в foram. isch. major оставляет выше и ниже себя по щели: верхняя (foramen suprapiriforme) служит для выхода из полости таза в ягодичную область a. glut. sup. с одноименной веной и п. glut, sup.; нижняя (foramen infrapiriforme)—для прохождения a. et v. glut, inf., a. et v. pudenda int., а также ветвей крестцового сплетения (п, ischiadicus, n. cutan. fem. post., n. pudendus). A., v. et n. pudend., обогнув lig. sacro-spino-sum, вступают в foramen ischiad. minor, через которое проходят в область промежности. Выход малого Т. замкнут мягкими тканями (мышцами и фасциями), к-рые образуют тазовое дно, диафрагму (diaphragma pelvis, см. также Промежность). Diaphragma pelvis прободается конечным отрезком прямой кишки, мочеиспускательным каналом, у женщин—влагалищем и является важной опорой для тазовых органов. Она образована двумя мышцами: m. coccygeus и т. levator ani (с покрывающими их фасциями), а в переднем участке, соответственно angulus pub.,—т. н. мочеполовой диафрагмой (diaphragma urogenitale). Тазовая диафрагма отделяет полость малого Т. и ее содержимое от области промежности. Мышцы, фасции и клетчатка последней дополняют собой мягкое тазовое дно. М. coccygeus начинается от spina ischii, идет вместе с lig. sacro-spino-sum и оканчивается па последних крестцовых и боковых частях копчиковых позвонков. М. levator ani берет начало гл. обр. на плотном сухожильном тяже фасции внутренней запирательной мышцы (arcus tendineus), у переднего конца сухожильной дуги, на нисходящей ветви лобковой кости вплоть до симфиза (pars pubica m. lev. ani), у заднего же конца дуги:—на подвздошной кости ниже linea ter-minalis (pars iliaca m. lev. ani). Pars pubica той и другой стороны сходятся, образуя сухожильный тяж (длиной 3 см, шириной Уз см), идущий от заднепроходного отверстия к верхушке копчика (lig. ano-coccygeum). Pars iliaca оканчивается сухожильной пластинкой на передней поверхности крестца, копчика и lig. sacro-coccyg. ant. Пучки m. lev. ani вплетаются также в m. sphincter ani ext. В толще diaphragma urogenitale заложена поперечная глубокая мышца промежности (m. transv. pe-rinaei prof.). Кроме мышц стенки Т. и тазовое дно образованы фасцией (fascia pelvis, s. endopel-vina). Эта фасция является прямым продолжением fasciae endoabdominalis (а именно: fascia transversa с передней стенки живота переходит на переднюю стенку Т.; fascia iliaca обеих сторон, перегибаясь через linea innomi- • nata, переходит на боковые стенки малого таза). Часть fasciae pelvis,.покрывающая m. obturator int., называют fascia obturatoria. Уплот- ненный ее участок, упомянутая arcus tendi-neus, подразделяет fascia obturatoria на верхнюю часть, переходящую в фасцию, покрывающую тазовую поверхность m. lev. ani, называемую fascia diaphragmatis pelvis sup., и на нижнюю часть (ниже дуги), к-рая обращена в полость области промежности, выполненную клетчаткой (fossa iscbio-rectalis,- s. cavum, s. spa-tium ischio-rect.). С внутренней поверхности лобковых костей и симфиза fascia pelvis переходит в фасциальную пластинку, покрывающую сверху diaphragma urogenitale. Фасци-альная пластинка эта может быть названа fascia «trigoni» urogenitalis superior. Описанную часть fasciae pelvis считают ее пристеночным (париетальным) листком в отличие от стоящих в связи с ней уплотненных соединительнотканных пластинок и тяжей (уплотненной тазовой клетчатки), образующей перегородки между тазовыми органами, соединительнотканной сумки для них, так наз. висцерального листка fasciae pelvis (см. Прямая кишка, Мочевой пузырь, Предстательная железа, Матка). Переходным тяжам дается название связок (например lig. pubo-prostatica lat.). Мышечные пучки продольного слоя прямой кишки (ее нижнего конца) частично вплетаются в fascia pelvis, образуя m. tensor fasciae pelv. Полость большого и малого таза (с лежащими в ней органами) покрыта брюшиной (см. Брюшина, Мочевой пузырь, Матка, Прямая •кишка), подразделяемой в этой области на пристеночную (париетальную) и висцеральную. Брюшина со стенок Т. переходит на органы. Между мочевым пузырем и rectum брюшина образует глубокий карман, углубление (ехса-vatio recto-vesicalis), ограниченное по бокам у мужчин складками брюшины (plicae recto-vesicales), обусловленными предлежанием в подбрюшинном слое mm. recto-vesicales. Последние представляют собой пучки гладких мышечных волокон, к-рые соединяют наружный продольный мышечный слой мочевого пузыря с мышечным слоем прямой кишки. У женщин они соответствуют mm. recto-uterini, s. retractor uteri и также обусловливают наличие двух одноименных складок брюшины малого таза. Кнаружи от plicae recto-vesicales но бокам прямой кишки находятся небольшие углубления (fossae recto-pelvinae), по бокам мочевого пузыря—ямки (fossae paravesicales). Топография брюшины женского Т. усложняется положением между мочевым пузырем и rectum матки с ее придатками и связками. Брюшина у женщин образует два углубления: 1) между мочевым пузырем и маткой (excavatio vesico-uterina) и 2) заднее—между маткой и rectum, ограниченное но бокам упомянутыми plicae recto-uterinae,—excavatio recto-uterina. Между брюшинным покровом полости Т. и diaphragma pelvis имеется слой в различной степени развитой клетчатки. Расположение тазовой клетчатки, ее отношение к тазовым органам, кровеносным сосудам и связи с клетчаткой близлежащих топографических областей представляют значительный практический интерес для врача, в частности с точки зрения распространения воспалительных процессов (гнойных). Характер тазовой клетчатки в смысле ее большей или меньшей плотности различен в отдельных местах (близ органов, кровеносных сосудов и др.). Ее уплотненные участки образуют, как отмечено выше, висцеральный листок—fasciae pelvis. По ходу мочеточников, кровеносных сосудов, круглой связки матки и нр. клетчатка образует уплотнения в виде тяжей или пластин, к-рые подразделяют всю тазовую клетчатку на отдельные камеры, выполненные более рыхлой клетчаткой (см. Пара-метрий, Мочевой пузырь, Матка, Прямая кишка). Клетчатка малого таза через foramen ischiad. maj. et min. вступает в связь с клетчаткой ягодичной области, через canalis obtu-rat.—с клетчаткой области бедра. В тазовой клетчатке проходят мочеточник, нервы, артерии, располагаются венозные сплетения, группы лимф, узлов с приносящими и уносящими лимф, сосудами. С о с у д ы и н е р в ы т а з а. Из поясничной области в Т. идет крупная артерия (с сопровождающей ее веной)—a. iliaca comm. (dex. et sin.), к-рая на уровне крестцово-под-вздошного сочленения делится на а. Шаса ех-terna и a. iliaca int., s. liypogastrica (подчрев-ная). Первая из них вместе с одноименной веной лежит вдоль linea arcuata подвздошной кости, кнутри от m. psoas major, и, подойдя к Пупартовой связке, уходит под ней через lacuna vasorum на бедро; вторая, a. liypogastrica, по боковой стенке малого Т. спускается вниз, вскоре разделяясь на свои ветви. Ветви под-чревной артерии делят на. две группы: 1) пристеночные (париетальные) ветви и 2) висцеральные. К пристеночным ветвям относятся следующие артерии: аа. ilio-lumbalis, glu-taea sup., sacralis lat., glutaea inf., obturatoria (см. Кровеносные сосуды, артерии); к висцеральным (для внутренних органов): аа. шп-bilicalis, vesicalis sup., vesicalis inf., deferen-tialis, uterina, haemorrhoidalis media, pudenda int. с ее ветвями (у мужчин): a. haemorrhoid. inf., perinaei, penis, bulbi urethrae, urethralis, dorsalis penis, profunda penis; у женщин, те же ветви, только соответственно аа. scrotales post, имеются аа. labiales post., соответственно a. bulbi urethrae—a. bulbi vestibuli (vaginae), соответственно a. penis—a. clitoridis (a. dorsalis et prof, clitor.) (см. Кровеносные сосуды, артерии). По передней поверхности крестца в полость Т. спускается a. sacralis media.— Вены пристеночные сопровождают соответствующие артерии, вены внутренних органов образуют богатейшие венозные сплетения (например plex. utero-vaginalis, vesico-prostaticus, pudendalis, praevesicalis, s. Santorini), конечные ветви их, так же как и пристеночной группы вен, вливаются главн. обр. в систему v. hypogastricae.—Лимфатические узлы с лимфатическими сосудами располагаются по преимуществу по ходу кровеносных сосудов (см. Лимфатическая система).—Н ервы Т. принадлежат поясничному, крестцовому и копчиковому сплетениям (см. Пояснично-крестцовое сплетение), затем тазовому отделу вегетативной нервной системы с ее симпатическими и парасимпатическими частями (см. Вегетативная нервная система). Термин Т. употребляют также для обозначения общего резервуара, образующегося из соединения больших почечных лоханок, переходящего в мочеточник и называемого pelvis renalis (заимствовано с греч. pyelos) (см. Почки, Мочеточник).                                             в. у сков. П. Патология таза. Врожденные аномалии таз а. Т. представляет собой костное кольцо неодинаковой плотности и неодинаковой эластичности. S79 2S0 Широкие крылья подвздошной кости соединяются крепкими синхондрозами с массивной плотной крестцовой костью. Соединение благодаря обширной неровной поверхности и плотным крепким связкам совершенно неподвижное. Передний синхондроз (симфиз и лонная дуга)—соединение более эластичное, однако в зрелом возрасте (у мужчин) мало поддающееся разъединению, для разрыва лонной дуги в симфизе нужна большая сила. Врожденные аномалии Т. локализуются гл. обр. в задних отделах тазового кольца (см. Крестец, Копчик). Аномалии переднего отдела тазового кольца встречаются крайне редко, в виде т. н. «расщепленного» Т. (Spaltbeckon). Расширенная щель симфиза (Symphysenspalte), иногда полное незамыкание тазового кольца, связана обычно с эктопией мочевого пузыря и с недоразвитием передней брюшной стенки. Эти случаи рано погибают, а потому описаны преимущественно в детском возрасте. У взрослых расщепленный Т. описан как редкость; недоразвитие костей переднего отдела Т. дает щель величиной в 10 см.—П овреждения тазовой области можно разделить на: 1) повреждения мягких тканей, окружающих тазовое кольцо, 2) повреждения собственно тазового кольца, 3) повреждения органов, заключенных в тазовом кольце. Все эти повреждения могут быть открытыми и закрытыми. Открытые повреждения протекают, как обычные ранения, и течение зависит от величины и характера ранения и от попавшей инфекции. В этом смысле особенно опасны ранения, расположенные в области промежности и anus'a, а также ранения, повреждающие мочевой пузырь :И органы брюшной полости. При глубоких ранах ягодичной области, особенно огнестрельных, возможно ранение аа. glutaeae (sup. и inf.), к-рое дает сильнейшее кровотечение (смертность 20—52%). Перевязка аа. glutaeae в рано представляет большие трудности в виду того, что основные стволы этих сосудов, выходящих из полости Т., очень короткие (особенно при рассыпном типе строения). Лучший доступ для обнажения a. glutaeae открывается по способу Радзиевского—Гаген-Торна. Полулунный разрез ведется по месту начала т. glut. max. вдоль задних двух третей cristae ilii и по краю крестца. Место начала m. glutaei перерезается почти у самой кости; большой кожно-мышечный лоскут отворачивается кнаружи; иногда приходится добавочно отделять m. pirii'ormis. Если перевязать артерию не удается, на нее накладывается клемм на двое суток. При ранениях тазовой области возможно ранение а. и v. Шасе,чаще всего со смертельным кровотечением. Возможно образование аневризмы. Ранение art. obturatoriae иногда сопровождается переломом таза. Крупные нервные стволы благодаря эластичности часто ускользают от ранения, однако при ранениях ягодичной области возможны повреждения седалищного нерва с полным или частичным его разрывом, при ранениях паховой области— .повреждения бедренного нерва в области lacunae musculorum, к-рыс часто сопровождают ранение сосудистого пучка, проходящего через lacuna vasorum. Открытые повреждения тазовых костей встречаются редко в виду мощного мышечного слоя, покрывающего тазовое кольцо. Чаще всего это огнестрельные ранения, которые повреждают мягкие ткани, тазовые кости, тазовые органы, крупные сосуды и нер- вы. В зависимости от раненых органов течение этих повреждений крайне тяжелое. Связанные в огромном большинстве случаев с инфекцией, они ведут к развитию длительных и упорных остеомиелитов и часто кончаются общим сепсисом. Закрытые повреждения. Ушибы мягких частей часто сопровождаются обширными гематомами и переломами костей Т. Вывихи Т.— редкость. Гематомы, возникающие в глубине ягодичных мышц, рассасываются медленно, легко инфицируются и дают флегмону. Обширные гематомы, появляющиеся на промежности, в паховой и ягодичной области через 1—2 недели после ушиба, заставляют подозревать перелом костей Т. В трудных случаях диагноз решает рентген. Лечение в случаях неинфици-рованных—массаж, синий свет, тепло; в случаях инфицированных—широкие разрезы. Переломы Т.—результат тяжелой травмы; встречаются по прежним статистикам и по старым учебникам редко; так, по статистике Брунса, Мальгспя (1806—08 гг.) переломы Т. составляют 0,3% остальных переломов, по статистике Штейнталя (Steinthal)—1,6%. По современной статистике переломы Т. составляют около 5% всех переломов. Гирш (Hirsch) считает 5,5%;по материалам Ин-таим. Склифо-совского от 5% (Курган, 1921—25 гг.) до 5,8% (Ратнер, 1932—33 гг.). Увеличение частоты переломов Т. объясняется улучшением диагностики при соответствующих повреждениях: благодаря рентгену стало возможным диагнос-цировать не только тяжелые переломы Т., но и относительно легкие, изолированные переломы. Это подтверждается и тем фактом, что процент смертности при переломах таза по современным авторам значительно ниже,чем попреж-иим (Холии—76% смертности, Кауфман—40% смертности, Ин-тим. Склифосовского—20,8%). Частота переломов Т. увеличивается также в связи с увеличением железнодорожного и неурегулированного уличного движения—большое количество переломов!', дают трамваи, автомобили и железные дороги. Большое значение этих моментов отмечается западноевропейскими, американскими и нашими авторами. Встречаясь гл. обр. как жел.-дор. и уличная травма, переломы Т. в промышленности встречаются редко; исключение составляют каменноугольная и горная промышленность, а также строительные работы. У горнорабочих переломы Т. составляют 10% всей костной травмы (Донбасс; Афанасьев). Моменты, вызывающие переломы Т.: давление в сагитальном или фронтальном направлении—сдавление между буферами вагонов, придавливание автомобилем, телегой к воротам, к забору, к стене и т. п. Падение при соскакивании с подножки движущегося вагона, удар подножкой движущегося поезда или трамвая и т. п., падение на бок, на trochanter под влиянием толчка или при переноске груза, падение с высоты на седалищные бугры и т.п.,—вот моменты',обусловливающие переломы тазовых костей.,Отсюда понятно, что переломы Т. встречаются у лиц тяжелого физического труда—строительных рабочих, шахтеров;кровельщиков,грузчиков,у железнодорожников, кондукторов, сцепщиков, шоферов и т. ц. Механизм перелома Т. Самые слабые места в тазовом кольце—это горизонтальная ветвь лобковой кости в области eminentiae pec-tineae, восходящая ветвь седалищной на ме- 2S1 сте перехода ее в лооковую или нисходящая ветвь лобковой. Эти места как самые тонкие чаще всего ломаются при сдавлении Т. в боковом и передне-заднем направлении. Типичный перелом тазового кольца описан в 1847 г. 'Мальгенем и вызван экспериментально на трупе Мессерером и Кузьминым. При приложе-нии силы в поперечно-боковом направлении, т. е. при сдавлении таза со стороны больших вертелов, тазовое кольцо принимает вид эллипса (яйцевидную форму) и может разорваться в передней своей части в области симфиза.Чаще однако вместо разрыва симфиза происходит перелом горизонтальной лобковой и восходящей седалищной кости; при сильной травме тазовое кольцо разрывается одновременно и в заднем отделе благодаря тому, что сближающиеся подвздошные кости, вращаясь вокруг вертикальной оси, разрывают задний связочный аппарат—получается зияние крест-цово-подвздошного синхондроза в заднем отделе. Благодаря крепости связок и самого крест-цово-подвздошного сочленения вместо разрыва синхондроза чаще происходит перелом крыльев подвздошной кости. При действии травмы в передне-заднем направлении уменьшается саги-тальный размер тазового кольца, крылья подвздошных костей как бы разворачиваются (таз уплощается); если связки, покрывающие переднюю поверхность крестцово-подвздошного сочленения, не выдерживают, крестцово-подвздо-шпое сочленение разрывается и зияет (спереди) на передней поверхности со стороны, обращенной в полость таза. При достаточной крепости связок происходит перелом-разрыв крыльев крестцовой кости (Rissbiegungsfractur). Вот основные моменты, вызывающие типичные переломы тазового кольца типа Мальгеня (рис. 5). Мальгень описал типичный перелом переднего и заднего отдела Т. с обеих сторон, т. с. перелом обеих ветвей, восходящей и нисходящей, лобковых костей двух сторон, перелом переднего отдела Т. в 4 местах и в области заднего отдела, перелом обеих подвздошных костей, одним словом перелом тазового кольца в 6 местах. Далеко не всегда происходят все 6 переломов. В зависимости от силы и направления удара вышеупомянутые переломы встречаются в той или иной комбинации. Чаще происходят переломы переднего отдела Т. в наиболее тонких его местах—перелом горизонтальных ветвей лобковых (или восходящих седалищных). В этих случаях передний отдел Т. выламывается в виде буквы X и в виде отломка как бы вдвигается внутрь тазового кольца (рис. 6). Перелом задних отделов Т. присоединяется не всегда и не всегда является двусторонним. Полный двусторонний мальгенев-ский перелом предполагает широкую поверхность приложения б. ч. движущейся большой силы (тяжести). Линии перелома, описанные Мальгенем (и экспериментально полученные Мессерером и Кузьминым), являются типичными (рис. 5 и 7). В тяжелых случаях при полных переломах благодаря сокращению мышц вся

Рисунок 5. Вертикальный перелей таза типа Мальгеня.

литеральная сторона Т. смещается кверху на 1—3 см действием мышц Шо-psoas, quadratus lumborum и косых мышц; действием аддукторов бедро подтягивается к средней линии, с другой стороны, в силу тяжести и действия ягодичных мышц вся конечность ротируется и отваливается кнаружи (лежит на своей наруж- .

. 6. Перелом переднего отдела таза в виде буквы X.

ной поверхности) (рис. 7). При сдавлении Т. во фронтальном направлении, при падении на большой вертел, особенно в случаях, где толчок действует по направлению оси шейки бедра через его головку па вертлужную впадину, происходят центральные или краевые переломы последней, что в ряде случаев ведет к одновременному вывиху бедра (рис. 8).—Кроме комбинированных переломов таза, являющихся результатом действия больших сил на тазовое кольцо в целом, возможны изолированные переломы костей Т.: отломы и отры-

Рисунок 7. Смещение наружной половины таза при вертикальном переломе благодаря действию мышц туловища.

вы выступающих участков тазовых костей— гребешков подвздошных костей, их верхнепередних остей, седалищного бугра, поперечные, перед омы подвздошной кости, описанные Дювернеем, и т. п. Такие же переломы могут возникать как «отрывные»" переломы под влия-

а                                        ь

Рисунок 8. а—перелом вертлуншой впадины; Ь—перелом вертлущной впадины со смещением. пием внезапного сильного сокращения мышц с. отрывом места их прикрепления (рис. 9). Следующая классификация переломов Т. кажется более правильной: 1) изолированные переломы отдельных костей Т. без нарушения тазового кольца, происходящие от непосредственного удара, от непродолжительно действующей сравнительно небольшой сдавливающей силы или от отрыва мест прикрепления мышц (благодаря сокращению мышц) (гребешок подвздошной кости — рис. 9, перелом одной

Рисунок 9. Поперечный перелом подвздошной кости.

лобковой кости, реже одной седалищной, поперечный перелом подвздошной кости и т. п.); 2) переломы переднего отдела тазового кольца со: смещением, односторонние и двусторонние (рис. 6) (в форме бабочки или буквы х); переломы от сдавления Т. в передне-заднем направлении (непосредственное вдавливание переднего отдела тазового кольца) (рис. 6); 3) переломы вертлужной впадины (краевые и центральные), часто связанные с вывихом бедра (рис. 8); 4) вертикальные переломы Т. типа Мальгеня— они могут происходить от сдавливания Т. как в фронтальном, так и в сагитальном направлении (рис. 6 и 8); 5) разрывы симфиза (рис. 10) и синхондроза (рис. 11) и вывихи Т.; 6) кроме того следует выделить в отдельную группу переломы Т., сопровождающиеся повреждением внутренних органов и других костей скелета. На материале Института травматологии и неотложной медицинской помощи им. Склифосовского только в 29% (на 120 переломов таза в 35 ел.) переломы Т. не сопровождались повреждением других частей скелета или других органов. Чем тяжелее травма, чем быстрее движущаяся сила (или чем стремительнее падение самого тела), чем шире поверхность приложения этой силы, тем больше количество переломов, тем больше их смещение и тем хуже прогноз.

Рисунок 10. Разрыв симфиза.

Рисунок 11. Разрыв правого синхондроза sacro-iliaca, перелом

левой лобковой и седалищной костей и отрыв поперечного отростка V поясничного позвонка: а—до лечения; Ь—после лечения. Диагностика перелома Т. при тяжелых травмах Т., сопровождающихся повреждением тазовых органов, не представляет больших затруднений, хотя в случаях, когда больной доставлен в.бессознательном состоянии, особенно если у него много других повреждений, переломы Т. могут остаться незамеченными. Особенно затруднителен диагноз перелома Т. в случаях изолированных переломов и без смещения. Знакомство с механизмом травмы часто имеет решающее значение при первой же ориентировке. Такие моменты, как «сдавление»Т., падение с высоты, попадание под трамвай, автомобиль, поезд и т. п., сразу должны навести на мысль о возможности перелома Т. Далее характерным бывает типичное положение пострадавшего. При разрыве симфиза у б-ного обе ноги согнуты в коленях и приведены; б-ной не дает их разъединить, испытывая при этом, сильнейшую боль. При переломе обеих лобковых и седалищных костей, а также при вертикальном переломе Мальгеня характерным является «положение лягушки» (по Волковичу), т. е. согнутые колени в состоянии отведения. При переломе горизонтальной ветви лобковой кости б-ной не может поднять соответствующую ногу в вытянутом положении, не может оторвать пятку от постели (если же приподнять его ногу, то выше б-ной ее подымает сам и удерживает без посторонней помощи). Симптом этот объясняется тем, что m. ilio-psoas, перекидывающийся через горизонтальную ветвь лобковой кости, травматизируется при сокращении отломками этой кости и дает болезненные ощущения. Признак этот почти безошибочный: ошибка может быть только в случаях кровоизлияния в самую мышцу Шо-psoas, благодаря к-рому б-ной не может сократить травмированной мышцы и не поднимает вытянутой ноги. Далее, приступая к пальпа-торному исследованию, прежде всего сдавливают Т. в сагиталыюм и фронтальном направлении, что дает при нарушении тазового кольца ненормальную подвижность и редкую болезненность в определенных точках (иногда крепитацию). Зная механизмы травмы и типичные линии перелома• койтей Т., можно путем ощупывания типичных мест обнаружить самые переломы. С этой целью необходимо ощупать область симфиза, горизонтальные ветви лобковых костей, восходящие ветви седалищных, гребешки и ости подвздошных костей, сзади крестцо-во-подвздошное сочленение (иногда удается непосредственно ощупать смещенные отломки подвздошной кости или крестца). Пальпатор-ное исследование должно быть дополнено исследованием per rectum и у женщин per vagi-nam; при этом можно обнаружить и перелом крестца, копчика, лонной дуги и т. п. Очень ценные дополнительные данные дают сравнительные измерения обеих ног и обеих половин тела, предложенные д-ром Беюлом. Укорочение нижней конечности на больной стороне может зависеть от перелома шейки бедра или от перелома вертлужной впадины. Это же измерение, в случае отрыва верхней передней ости с оттягиванием отломка кверху сокращением наружной и внутренней косых мышц, дает кажущееся удлинение больной конечности; чтобы проверить эти данные необходимо сравнить измерения от, больших вертелов до лодыжек и от spina ilii ant. sup. до большого вертела той же стороны.. Увеличение указанного расстояния на больной стороне говорит за отрыв верхнепередней ости, оттянутой мышцами кверху. Измерение от грудино-ключичного сочленения до передних остей подвздошных костей обеих сторон обнаруживает укорочение на больной стороне при отрыве гребешка подвздошной кости. Укорочение расстояния от передней ости до симфиза говорит о переломе лобковых костей. Боковые измерения в первые дни не делаются, т. к. для тяжелых больных поворот на бок является крайне болезненным. Эти измерения имеют значение не только для постановки диагноза, но и для оценки конечных результатов. Окончательно диагноз подтверждается рентгеном, причем желательно делать рентген, снимок всего таза. Сопутствующие повреждения внутренних органов. Прогноз при переломах Т. зависит от повреждения внутренних органов. Характерным являются повреждения тазовых органов, причем при переломах передней части кольца симфиза и лобковых костей наблюдаются повреждения мочевого пузыря и уретры. Повреждения прямой кишки встречаются крайне редко. При повреждениях крестцового отдела возможны корешковые явления, гл. обр. со стороны седалищного нерва. Повреждения пузыря, кишок и половых органов (женских) должны быть диагносцированы немедленно, т. к. промедление в диагностике, а следовательно в соответствующем оперативном вмешательстве, может стоить жизни больному. Прежде всего приходится думать о повреждении мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Важным диагностическим признаком является присутствие крови в моче (см. Мочевой пузырь и Мочеиспускательный капал). Течение. Что касается течения переломов Т., то оно определяется во-первых характером перелома тазовых костей, смещением отломков и ушибом близлежащих мягких тканей, образованием гематом в связи с разрывом глубоких сосудов, во-вторых повреждением тазовых органов и в-третьих сопутствующими повреждениями других частей тела, являющимися результатом самой травмы. Тяжелое состояние б-ного с переломом Т. при поступлении в стационар может зависеть от шока, к-рый наблюдается при Мальгепевских переломах и при переломах задних отделов Т. Наблюдаются случаи гибели б-ных, где на аутопсии ничего кроме обширных повреждений Т. не обнаружено. Большое значение имеет также кровотече-* ние: богатая сосудами область крестца при переломе Т. дает большие скопления крови в забрюшинной клетчатке, спускающейся в малый Т. и через несколько дней появляющейся в виде гематомы (в форме бабочки) на промежности. В этих тяжелых случаях удается спасти б-ных немедленным переливанием крови. В случаях осложнений со стороны пузыря и прямой кишки попадание инфекции в пропитанную кровью клетчатку может легко являться источником для развития сепсиса или остеомиелита. В большинстве случаев смерть в первые часы связана с тяжестью и множественностью повреждений (одновременный перелом нескольких ребер, ушиб легкого, перелом позвоночника, травма почек, наконец перелом черепа и т. п.). Неосложненные переломы таза не столь опасны для жизни б-ного, хотя (за исключением изолированных переломов Т.) они обычно протекают как тяжелые заболевания, сопровождающиеся учащением "пульса, повышением t°, тяжелым общим состоянием. Все это объясняется обширными кровоизлияниями при разрыве крупных сосудов и размозжением мягких частей, всегда сопровождающих переломы тазового кольца. Обширные внутренние кровотечения, сопровождающие переломы Т., и заставляют относить переломы Т. к тяжелым заболеваниям. Однако при отсутствии серьезных осложнений всасывание излившейся крови постепенно заканчивается, через 1—2 недели t° падает, пульс выравнивается, самочувствие б-ного улучшается и приходит к норме; через 2—3 недели остаются только болезненность в области перелома и затруднения в движениях. Лечение. При лечении неосложненных переломов Т., не представляющих прямой опасности для жизни б-ного, следует с первых же дней заботиться о полном восстановлении трудоспособности пострадавшего. Тазовое кольцо является опорой туловища при сидении, при стоянии и при ходьбе; следовательно для восстановления трудоспособности при переломе-

Рисунок 12.

тазового кольца необходимо достигнуть наиболее прочного соединения отломков. Исходя из этого, нужно придать больному такое положение, при котором мышцы, прикрепляющиеся к отломкам костей, были бы в расслабленном состоянии и отломки могли бы свободно удерживаться на месте. Для этого при переломах переднего отдела тазового кольца б-ному придается спокойное положение на спине (следить за пролежнями). Ноги—в слегка согнутом разведенном положении, валики под колени (рис. 12). В случаях со смещением—небольшое вытяжение липким пластырем за соответствую-

Рисунок 13.

щее бедро (2—3 кг) (рис. 13). При вертикальных переломах типа Мальгеня, сопровождающихся смещением половины Т. кзади и кверху, необходимо применить более сильное скелетное вытяжение за бедро (до 10 кг) с приподыманием ножного конца постели (противовытяже-ние собственной тяжестью). При разрывах симфиза, сопровождающихся разворачиванием переднего тазового кольца, к вышеупомянутым мероприятиям присоединяется наложение круговой жилетки или, что еще лучше, подвешивание Т. на гамачке с перекрещивающейся тягой в противоположные стороны. Это мероприятие уничтожает расхождение симфиза (рис. 14). Необходимо добиваться правильного замыкания тазового кольца и при помощи вытяжения бороться со скашиванием Т. Не- 28 7 соблюдение этих мероприятий дает неправильное сращение тазового кольца, что отражается на походке ^«утиная походка»), вызывает быструю утомляемость и нарушает в дальнейшем всю статику пострадавшего. Особенно большое значение имеет нарушение тазового кольца у женщин, где этот момент может повлечь за собой нарушение родового акта, о чем следует .предупреждать пострадавшую.

Рисунок 14.

При переломах Т., учитывая его опорное я статическое значение, а также то, что тазовое кольцо является местом прикрепления больших мышечных массивов, приводящих в движение нижние конечности и удерживающих в вертикальном положении туловище, необходимо позаботиться об укреплении этих мышечных групп. Необходимо в течение всего периода пребывания б-ного в стационаре (еще лучше, если это можно продолжать амбулаторно и после выписки) проводить строго дозированную лечебную физкультуру. Основная задача при применении лечебной физкультуры состоит в том, чтобы 1) поднять общий тонус всего организма, 2) специальными, постепенно нарастающими упражнениями укрепить те группы мышц, к-рым предстоит большая нагрузка при стоянии и ходьбе и удержание в устойчивом полоясении деформированного тазового кольца. В случаях, не осложненных повреждениями внутренних органов, следует начинать эти упражнения с первых дней после травмы, как -только установится нормальная t°, постепенно увеличивая их в силе, в амплитуде и продолжительности. К концу первого месяца в легких случаях и через два месяца в тяжелых мускулатура пострадавшего настолько укреплена гимнастикой, что для него уже но трудно вставание с постели и передвижение без костылей и без палки. Опыт проведения лечебной ■ физкультуры по методу Е. Ф. Древинг, проводимый в травматологич. отделении Института им. Склифосовского, убеждает, что лечебная физкультура при переломах Т. прекрасно тренирует и подготовляет рабочего к возвращению на работу, делая излишним в целом ряде случаев переход на временную инвалидность. Особенное зпачение для полного восстановления функций имеет раннее и упорное применение гимнастики при внутрисуставных переломах вертлужной впадины. Являясь убежденными сторонниками ранних активных движений при всякого рода переломах (особенно внутрисуставных), считая, что активные движения способствуют наиболее быстрому восстановлению функции, быстрому рассасыванию гематом, улучшению димфо-и кровообращения, а следовательно и более быстрому образованию костной мозоли, мы тем не менее при переломах являемся противниками «раннего вставания», I т. е. раннего отягощения костной мозоли неравномерной нагрузкой (особенно опасно при переломах Т.). Преждевременная нагрузка еще мягкой костной мозоли способствует смещению отломков, искривлению Т., результатом чего и является качающаяся «утиная походка», о к-рой много пишется в работах старых авторов и к-рой можно вполне избегнуть при правильном лечении переломов таза. Исходя из этих-положений, при лечении переломов Т. следует придерживаться следующих сроков: при изолированных переломах лобковых костей, при к-рых целость тазового кольца как такового не нарушена, б-ных укладывают в постель на 3—4 недели. Что же касается переломов с нарушением тазового кольца, т. н. Х-иереломов или вертикальных Мальгенев-ских переломов, даже неполных, а частичных переломов вертлужной впадины и т. п., минимальным сроком пребывания в постели является 2 месяца. Конечно сроки эти удлиняются в зависимости от возраста б-ного, от наличия осложнений со стороны других органов и частей скелета и от смещения отломков. Особенно долго приходится выдерживать в постели разрывы переднего и заднего синхондрозов, т. к. добиться сращения при разрыве синхондроза гораздо труднее, чем при переломе. Чтобы правильно подойти к решению вопроса о сроках восстановления трудоспособности, о временной и стойкой инвалидности при переломах Т. следует во-первых рассматривать переломы Т. не как изолированную травму, а как тяжелую общую, часто множественную травму, нарушающую одновременно функцию целого ряда органов и частей тела, во-вторых следует ди-ференцировать случаи перелома Т. в зависимости от их анат. локализации,основываясь на приведенных выше данных и помня, что переломы угзких и тонких лобковых и седалищных костей гораздо быстрее дают костную мозоль, чем переломы плоских костей—подвздошной кости и особенно задних отделов тазового кольца крестца. Переломы вертлужной впадины требуют особенного внимания: тут следует с самого начала добиваться полной подвижности, т. к. ограничение подвижности, а тем более анкилоз тазобедренного сустава может дать стойкую потерю трудоспособности. При этом следует учитывать возраст и пол б-ного. К переломам Т. у женщин следует относиться особенно бережно, т. к. преждевременная нагрузка может дать деформацию тазового кольца, что для женщин имеет специфическое значение. Наконец при определении сроков отпусков (при переломах Т.) следует учитывать характер трудовых процессов и тяжесть предстоящей работы в смысле нагрузки тазового кольца. При оценке отдаленных результатов переломов Т. и при определении потери трудоспособности следует обращать внимание 1) на изменения в скелете, дающие укорочение конечности (проверка при помощи измерений), сви-сание одной половины Т. (симптом Тренделен-бурга), вторичное искривление позвоночника; 2) на неправильные сращения или отсутствие сращений на месте перелома или в местах разрыва синхондрозов, что обусловливает раскачивание при ходьбе—«утиную походку», неуверенность и быструю утомляемость при ходьбе и стоянии; 3) на фпкц. расстройства— ограничение движений в тазобедренном суставе (тугоподвижность и даже анкилоз) при переломах вертлужной впадины; на затруднения при разведении ног, невозможность приседания на корточки. Все эти моменты не только удлиняют сроки потери трудоспособности, но подчас требуют перевода на временную инвалидность или перемены профессии. С другой стороны, следует помнить, что та или иная деформация Т., видимая на рентген, снимке, сама по себе не дает права судить о потере трудоспособности пострадавшего, т. к. в конечном счете решение вопроса о возвращении на работу зависит от полноты восстановления функции. Нередко можно наблюдать людей с большими деформациями таза после неправильно сросшихся переломов, справляющихся с любой работой благодаря хорошо развитой мускулатуре, компенсирующей все дефекты деформированного скелета. Отсюда ясно, какое огромное значение имеет фнкц. лечение переломов Т. с применением методов лечебной физкультуры. Если по отношению к первым пяти группам сроки и полнота восстановления трудоспособности в большей мере зависят от раннего й систематического применения фнкц. метода лечения, то по отношению к переломам последней группы (см. выше классификацию) дело обстоит значительно сложнее. Тут вопрос решают осложнения, связанные с повреждением других органов; особенно ухудшают прогноз повреждения тазовых органов—мочевые свищи, расстройства мочеиспускания, пиелиты, нагноения и т. п., сопутствующие повреждения периферических нервов (п. ischiadicus и п. ре-ronaeus), которые часто просматриваются вначале и дают о себе знать упорными болями, а подчас и парезами. Исходя из фнкц. показателей, охватывая в своей оценке всего травматика в целом, зная характер его работы, можно в каждом случае правильно определять сроки восстановления трудоспособности, возможность возвращения на работу и место, к-рое он должен занять на производстве. Воспалительные процессы тазовой области могут исходить из костей таза— оститы, остео-периоститы и остеомиелиты, из суставов—кокситы, воспаление крестцово-подвздошного сочленения или воспалительные процессы симфиза (см. Коксит, Крестцово-подвздошное сочленение, Лонное сочленение). Далее воспалительные процессы могут иметь исходной точкой тазовые органы—мочевой пузырь, уретру, женские половые органы (см. Параметрит), прямую кишку (см. Парапрок-тит) и наконец внебрюшинно лежащие части слепой кишки (см. Слепая кишка, Тифлит). Воспалительные процессы могут развиваться в тазовой клетчатке, исходя из забрюшинных желез; источником инфекции могут быть воспалительные процессы на нижней конечности. Наконец воспалительные процессы проникают в область Т., спускаясь по мышцам и межфас-циальным пространствам,— натечные абсце-сы. Кроме того воспалительные процессы могут развиваться в мягких частях, окружающих тазовое кольцо,'—в ягодичной области, на промежности, в паховой области, проникая в глубину в результате повреждения наружных покровов,—инфицированные рапы или при воспалительных и некротических процессах кожи— ФУРУнкУлы, экземы и наконец пролежни. Воспалительные процессы костяка Т., остеомиелиты, возникают чаще всего как осложнения при открытых (огнестрельных) переломах Т., при повреждениях мочевого пузыря в связи с мочевыми затеками. Реже остеомиелиты таза наблюдаются как I осложнение инфекционных заболеваний (тиф, I ангина, скарлатина, корь и др.); в ряде слу-| чаев бывает трудно определить входные ворота инфекции. Возбудитель остеомиелита обычно ] стафилококк. Локализация—чаще всего подвздошная кость, к-рая поражается чаще всех других плоских костей скелета. Крестец поражается сравнительно редко (см. Крестец). Различают диффузную и ограниченную форму ] остеомиелита Т. Диффузная форма начинается с передней части подвздошной кости: вся кость пронизана мелкими абсцесами, которые постепенно сливаются и отслаивают надкостницу j с наружной или с внутренней поверхности и в конце-концов переходят на соседние суставы (тазобедренный или крестцово-подвздошный). Ограниченная, очаговая форма локализуется в области вертлуясной впадины, гребешка подвздошной кости или в области крыльев крестцовой кости и очень редко в передних частях тазового кольца. Очаговая форма протекает сравнительно легко. Течение диффузного остеомиелита Т. крайне тяжелое, часто заканчивающееся смертью. Начало внезапное: потрясающий озноб, высокая t°, потеря сознания, боли в глубине, отдающие в крестец или в тазобедренный сустав. Через нек-рое время появляется опухоль, позднее открываются множественные свищи. Бурная общая картина часто заслоняет местные явления. Острый остеомиелит таза следует диференцировать с тифом и острым суставным ревматизмом. Диагноз подтверждается появлением воспалительной опухоли и свищей. Особенно трудно поставить диагноз, когда процесс локализуется на внутренней поверх-' ности тазовых костей. Рентген, снимок Т. может служить большим подспорьем, однако надо помнить, что изменения на рентгене обнаруживаются только при развившемся и далеко зашедшем процессе.—Хрон. остеомиелит Т. или возникает из острого или начинается постепенно. При хрон. остеомиелите Т. пораженные кости утолщаются, на подвздошной кости образуются остеофиты, в близлежащих суставах происходят сильные изменения—подвывихи, анкилозы, в результате происходят деформация и изменение конфигурации всего таза. Абсцесы Т., возникающие в связи с остеомие-литическими процессами в тазовых костях или в связи с туберкулезом тазовых костей, выходят из полости Т. па поверхность по определенным путям, к-рые предопределены ходом фасций и мышечных групп; они прорываются наружу, образуя свищи, локализующиеся в типичных местах. Пути эти следующие: 1) путь по ходу подвздошной мышцы—илиакальные абсцесы. Гнойник, исходящий из костей крестца, внутренней поверхности подвздошной кости или из окружности суставной впадины, спускается по подвздошной мышце к паховому каналу, в редких случаях прорывая кожу на высоте eminentiae pectineae. Чаще гнойник проходит под паховой связкой, в промежутке между наружным краем подвздошной мышцы и внутренним краем прямой мышцы бедра, выходя здесь наружу; в других случаях гнойник спускается дальше, прорываясь между m. rectus femoris и т. tensor fasc. latae или рядом с портняжной мышцей. Второй путь тазовых гнойников—через foramen ischiadicum, под седалищными мышцами, с выходом наружу непосредственно в ягодичной области или на задней поверхности бедра. Кроме абсцесов, исхо- дящих из тазовых костей, через полость Т. проходят гнойники (чаще всего туберкулезного происхождения), спускающиеся от позвоночника по m. psoas, который в этих случаях берет на себя такую же ведущую роль, как m. iliacus при абсцесах, идущих от тазового кольца. Свищи при этом располагаются на передней поверхности бедра, кнутри от m. psoas. В области таза располагаются также субсерозные абсцесы, не связанные с костями Т., исходящие из органов, которые частично покрыты брюшиной: слепая кишка, женские половые органы, мочевой пузырь. Эти абсцесы располагаются в области внутренних двух третей паховой связки, отодвигая кверху брюшину; свищи при них—над и под паховой связкой, иногда у бедренного кольца (см. Слепая кишка, Мочевой пузырь, Параметрит и т. п.). Для правильного диференциального диагноза необходимо тщательное исследование костяка (позвоночника и таза), а также соответствующие исследования внутренних органов. Гнойники, исходящие из наружной поверхности тазовых костей, определить легче. Тут следует диферен-цировать с абсцесами ягодичных мышц, нагноившимися гематомами, флегмонами ягодичной области. Локализация болей, болезненность при поколачивании и надавливании на кости Т., самое течение процесса, а главное рентген. снимок Т. помогают поставить диагноз. Не следует забывать исследование per rectum и per vaginam. Флегмоны ягодичной области и внутримышечные флегмоны развиваются из инфицированных гематом или как осложнение .недостаточно асептично проводимых внутримышечных лекарственных инъекций. Лечение. Абсцесы и флегмоны ягодичной области вскрываются широкими разрезами и лечатся по общим правилам гнойной хирургии. Острый остеомиелит Т. также лечится оперативно. Если общее состояние не нарушено, можно ждать отграничения абсцеса, и тогда достаточно его вскрыть. При высокой t° и сильных болях не следует ждать флюктуации, а нужно произвести разрез на месте припухлости. Дело может этим ограничиться, отделяется большое количество гноя с отторжением небольшого поверхностного секвестра. При обширных изменениях подвздошной и крестцовой кости дело гораздо сложнее. Шеде, Бергман и др. пытались в таких случаях удалить большой участок кости, произвести тотальную резекцию подвздошной кости. Ларги (Larghi, 1845) предложил обширный разрез от spina ilii ant. до spin, ilii post., идущий непосредственно под гребешком подвздошной кости. Ягодичные мышцы отодвигаются вместе с надкостницей. Подвздошная кость выдалбливается широким долотом и удаляется поднадкост-нично, огромный дефект впоследствии вполне восстанавливается из надкостницы.—При хрон. остеомиелитах со свищами производится рассечение свищей и удаление мелких секвестров. Удаление больших секвестров внутренней поверхности Т. представляет особенные трудности. Если нельзя подойти с наружной поверхности и трепанировать кость, то следует с внутренней поверхности отслоить брюшину, тупым путем отодвинуть крупные сосуды и, отслоив надкостницу, подойти к секвестру. Туберкулезный остит тазовых костей кроме крестца и копчика встречается на подвздошной кости, локализуясь в ее плотной части, непосредственно за вертлужной впади- ТАЗ                                                                                                  293 ной, переходя впоследствии на тазобедренный сустав. Нередко туб. процесс локализуется в области симфиза на лобковой и седалищной кости, т. е. как-раз там, где остеомиелит не встречается благодаря отсутствию губчатого вещества. Лечение прежде всего общее, местно— рассечение свищей, выскабливание очагов острой ложечкой, введение иодоформной эмульсии. В последние годы большинство хирургов и при tbc костей таза склоняется к консервативным методам лечения (особенно у детей). Большое значение имеет лечение кварцевой лампой и т. д.—С и ф и л и с костного Т. встречается редко. Ранние формы гуммозного периостита и остеопериостита легко диагносци-ровать, когда имеются еще и другие признаки свежего сифилиса; большие трудности представляет диагноз третичного сифилитического остита, к-рый локализуется как на подвздошной кости, так и на крестце и ведет или к утолщению пораженной кости или к кариозному процессу с образованием абсцесов. Лечение специфическое, размягченные гуммы выскабливаются острой ложечкой. Из прочих заболеваний тазовых костей следует отметить остит деформирующий (см.), остит фиброзный (см.), остеомаляцию (см.). Опухоли Т. могут исходить 1) из тазовых органов, 2) из мягких частей, окружающих тазовое кольцо, 3) из самого тазового кольца и 4) из тазовой клетчатки. Опухоли, исходящие из кожных покровов Т. и из мягких тканей, окружающих тазовое кольцо,—атеромы, дермоиды, кисты слизистых сумок, липомы различной величины на ножке и без ножки не представляют ничего характерного для данной области. Опухоли, развивающиеся из костей Т.,—экзостозы, энхондромы, фибромы, саркомы. Экзостозы располагаются на внутренней поверхности тазовых костей, обычно на подвздошной кости, вблизи крестцово-подвздо-шного сочленения. Когда эти доброкачественные образования достигают больших размеров, они могут механически причинять страдания и расстройства функций, сдавливая тазовые органы. Сдавление прямой кишки может вызвать полную непроходимость и потребовать наложения anus praeternaturalis для спасения жизни больного. Особенно опасны экзостозы таза во время родовой деятельности, почему у женщин следует их удалять заблаговременно. Экзостозы,развивающиеся на наружной поверхности подвздошной кости, менее опасны, однако и они при значительном росте могут затруднять движения в тазобедренном суставе или могут давить на залирательный нерв, а потому подлежат своевременному удалению. Энхондромы, вначале доброкачественные опухоли плотной консистенции, достигая больших размеров, размягчаются и дают метастазы; с подлежащими частями энхондромы связаны тонкой или толстой ножкой. Развиваются энхондромы чаще на внутренней поверхности подвздошной кости, редко в области крестцово-подвздошной впадины. Наружные энхондромы исходят из лобковой или седалищной кости. Достигая большой величины, энхондромы растягивают кожу и изъязвляются. В связи с перекручиванием ножки происходит ихорозный распад опухоли. Фибромы Т. встречаются редко, возникая обычно из соединительнотканных слоев периоста. Излюбленная локализация—spina ilii ant. sup., откуда они спускаются в подвздошную впадину. Консистенция таких фибром плотная, 293                                                                                      ТА иногда мягкая, сочная (дает ложную флюктуацию); со временем опухоль может окостенеть и объизвествиться (не следует смешивать с суб-перитонеальными фибромами тазовых органов). Удаление фибром Т. связано с большими трудностями и требует резекции костей Т. (Kuttner). Саркома растет паростально или периосталь-по или из костного мозга. В противоположность фибромам саркома растет из внутренних слоев периоста—поверхностный слой остается как фиброзный покров. Саркома, исходящая из костного мозга,—богатая сосудами, пульсирующая опухоль. Если саркома растет на наружной поверхности Т., диагностика не представляет затруднений, если на внутренней, можно смешать с аневризмой крупных сосудов. Локализация — середина подвздошной впадины кнаружи от сосудов и нервов, реже крестцово-подвздошная впадина, крестец или лобковая кость. Обычно саркома тесно связана с костью и не имеет резких границ, хотя иногда имеет капсулу. Саркома Т. может быть различной консистенции: твердая, неровная, эластическая, флюктуирующая. Иногда при пальпации ощущается пергаментный треск. Обычно кожа не изменена, но при быстром росте может появляться распад и изъязвление. Нестерпимые боли при сдавлении саркомой нервных стволов—ранний признак, который однако часто недооценивается и рассматривается как невральгия, ишиас. Опухоль прощупывается значительно позже, быстро развиваются метастазы и наступает смерть. Удаление оперативным путем возможно только при ранней диагностике и требует обширных резекций Т. Операция—ампутация interilio-ab-dominalis (см. Ampuiatio interilio-abdominalis). Эхинококки, развивающиеся как однокамерные Или многокамерные кисты, локализуются или в костях Т. или в тазовой клетчатке—у женщин в области параметрия, у мужчин между мочевым пузырем и прямой кишкой. Эхинококки тазовой клетчатки достигают большой величины и, не будучи своевременно распознаны, прорываются в близлежащие органы (мочевой пузырь). При своевременном распознавании—удаление по общим правилам. В костях Т. первично эхинококк развивается редко, локализуясь в подвздошной кости или в области вертлужной впадины (возможен прорыв в тазобедренный сустав). Обычно опухоль величиной с кулак, однако разрушения могут распространиться на половину Т. Операция должна быть произведена своевременно. Поздние операции дают рецидивы или профузные нагноения, от к-рых б-ные погибают. О других операциях см. Amputatio interilio-abdominalis, Пелъвиотомия. В. Горинеиекая. III. Жепский таз. Анатомически женский Т. по сравнению с мужским (см. выше) имеет целый ряд особенностей (вторичные половые признаки). Эти особенности в общем заключаются в том, что женский Т. гораздо вместительнее, чем мужской (рис. 15—18); он шире в поперечном направлении, ниже в вертикальном; лонный угол в женском Т. прямой или тупой, т.е. гораздо больше, чем у мужчин (острый); общая форма малого Т. у женщины—цилиндрическая, тогда как у мужчины конусообразно суживающаяся книзу (воронкообразный Т.). Размеры и форма женского Т. имеют огромное значение в акушерстве, однако это значение долго усколь- 8                                                                                     294 зало от внимания акушеров и анатомов, и только в начале 18 в. появилось сочинение Де-вентера (Deventer), в к-ром впервые указано на значение узкого Т. в акушерстве. С тех пор и до наст, времени женский Т. является объектом настолько подробного изучения, что создается специальная дисциплина пеликоло-гия—наука о Т. (таз по-гречески—pelikos).

Рисунок 15. Мужской таз         Рисунок 16. ,Желе-кий таз

спереди и сверху.                  спереди и сверху. Изучение Т. идет как динамически—в смысле изучения законов его развития и формообразования в норме и при пат. условиях, так и статически—в смысле изучения того влияния, к-рое оказывает та или иная уже установившаяся форма Т. на детородные функции женского организма—беременность и роды. Надо однако сказать, что своеобразная форма и размеры женского Т. определяют нек-рые особенности женского организма и вне детородной его функции. Так напр. ширина женского Т. в поперечном направлении в значительной степени определяет нек-рые особенности внеш-

Рисунок 17. Мужской таз         Рисунок 18. Женский таз

снизу и сзади.                       снизу и сзади. далее та же ширина Т. определяет различие в прикреплении к нему нижних конечностей (бедер): у женщины бедра подходят к Т. под углом изнутри, тогда как у мужчины бедра имеют почти вертикальное и притом параллельное расположение. Эта особенность прикрепления нижних конечностей к тазу отражается между прочим на такой важной функции, как ходьба—женская походка резко отличается от мужской. В дальнейшем рассматриваются гл. обр. те стороны женского Т., к-рые представляют акушерский интерес. Совершенно естественно, что акушера интересуют прежде всего размеры женского Т. и их соответствие размерам плода, к-рый должен пройти через Т. во время родов (см. Роды). Так как размеры эти можно точно определить только на скелетированном Т., а па живой женщине они не поддаются точному непосредственному измерению, то для определения их пользуются измерением т. н. наружных размеров большого Т. (см. Акушерское исследование). Этих размеров четыре: 1) наружный прямой размер (conjugata externa)— расстояние от остистого отростка последнего поясничного позвонка до верхнего края лонного сращения; это расстояние равно 20 см; 2) расстояние между обеими передне-верхними остями подвздошных костей—distantia spi- *io 29S narum (ossium pubis) равно 26 см; 3) расстояние между гребешками обеих подвздошных костей—distantia cristarum равно 29 см; 4) расстояние между большими вертлугами обоих бедер — distantia (inteT-) trochanterica равно 32 см. Четыре эти размера дают наружный индекс женского таза. Для нормального Т. он будет следовательно таков: 20: 26: 29 : 32. Если бы между наружными размерами Т. и размерами входа была точная и постоянная корреляция, то задача акушерского измерения была бы очень проста. К сожалению это не так. однако на практике принято исходить из предпосылки, что такая корреляция существует и Т. характеризуется именно этим наружным индексом. Кроме входа в Т. в акушерстве придается большое значение полости малого Т. и выходу Т. Выход Т. характеризуется двумя размерами: 1) прямой размер выхода—расстояние от нижнего края лонного сращения до верхушки копчика равно 9 см, но при отгибании копчика кзади этот размер увеличивается до 11 см; 2) поперечный размер выхода есть расстояние между обоими седалищными буграми—тоже равно 11 см. Зная размеры входа и выхода Т., можно составить себе довольно точное представление и о полости Т.—как о ее размерах, так и о ее форме. При более детальном изучении в полости Т. отмечают еще широкую и узкую части и характеризуют эти отделы Т. соответствующими размерами, однако размеры эти на живой женщине не поддаются измерению, и для практических целей достаточно знать, что в полости Т. самым большим размером является не поперечный, а косые.—Кроме размеров таза и его формы, определяемой этими размерами, общепризнанное значение имеет и т. н. наклонение Т. (inclina-tio pelvis), а именно угол, образуемый истинной конъюгатой с горизонтальной плоскостью при вертикальном положении женщины. Угол этот в норме равен 60°. Наконец в акушерстве имеет значение т. н. проводная линия, или ось Т. (axis pelvis),—вогнутая линия, соединяющая середины прямых размеров входа, полости и выхода. Вогнутость этой линии почти соответствует вогнутости крестца. Вышеприведенные размеры женского Т. характеризуют т. н. нормальный. Т. Вариационные колебания этих размеров в пределах 2 см позволяют считать нормальными и такие Т., к-рые несколько больше или несколько меньше приведенных цифр; но если какой-нибудь из этих размеров Т. уменьшен на 2 см или больше, то Т. с акушерской точки зрения считается уже узким. Наибольшее значение в акушерстве имеет прямой размер входа. Если размер этот меньше 11, но больше 9 см, то можно говорить о суженном Т., если он равен 9 см и меньше, то Т. уже узкий. Т. к. conjugata vera не поддается непосредственному измерению, то условно принято считать узкими Т., у которых conjugata externa равна 18 см и меньше. Такое условное определение узкого таза вполне оправдывается потребностями повседневной акушерской работы. Для уточнения сужения Т. можно измерить расстояние от нижнего края лонного сращения до мыса, т. н. диагональную конъюгату (conjugata diagonalis). Узкие Т. по степени своего сужения и но форме, к-рую они при этом имеют, бывают самого разнообразного характера; уже издавна старались выработать ту или иную классификацию узких Т., однако и до сих пор нет клас- сификации, к-рая бы удовлетворяла всем требованиям научной методологии. Самой простой классификацией и вместе с тем вполне достаточной для практических целей является деление всех Т. по степени сужения: к1 степени сужения относятся Т. с conjugata vera между 11—9 см, ко II—9—7 см, к III— 7—5 см и к IV степени сужения все Т., у к-рых conjugata vera ниже 5 см (Bumm). Последняя категория Т. называется абсолютно узкими Т., т. к. при этих Т. родоразрешение через естественные родовые пути (per vias naturales) практически невозможно и единственно возможной операцией является кесарское сечение по т. н. абсолютным показаниям. При третьей степени сужения родоразрешение через естественные пути возможно, но как правило только при помощи плодорасчленяющих операций, и наконец при второй степени сужения роды возможны и через естественные пути, однако по сравнению с нормальным тазом роды при узком Т. второй степени бывают затяжными, сравнительно часто требуется оперативная помощь и в связи с этим при таких узких Т. имеется относительно большая мертворождаемость, относительно большая заболеваемость и смертность матерей. Т. к. сужение второй степени встречается значительно чаще, чем сужение третьей и особенно четвертой степени, и такие Т. встречаются в общем у 10% женщин, то именно эти узкие Т. и составляют одну из основных проблем практического акушерства. Совершенно ясно, что приведенная классификация далеко не удовлетворительна. Второй упрощенной классификацией является классификация по форме Т., связанной с его сужением (рис. 19). Наиболее частой формой суя-сения является сужение в прямых размерах. Такие Т. принято называть плоскими (pelvis plana). Кроме сужения в прямых размерах и наряду с ним встречаются сужения и в других размерах Т. Если сужение Т. одинаково во всех размерах, то Т. сохраняет свою форму, но оказывается меньше нормального. Такие Т. называются общесуженными (или общеравно-мерносуженными) (pelvis simpliciter, s. aequabi-liter justo minor; pelvis nimis parva). Если Т. сужен гЛавн. обр. в поперечных размерах, что встречается редко, то это поперечносуженный Т. Если сужение Т. выражено гл. обр. в выходе, то Т. называется воронкообразным (pelvis infundibuliformis angusta). Все перечисленные формы Т. характеризуются тем, что суяге-ние Т. захватывает одинаково обе половины Т., не нарушая его симметрии, почему все эти Т. можно свести в одну большую группу симметрических Т. Кроме таких Т. встречаются Т., где сужение захватывает одну половину больше, чем другую, т. е. где один косой размер меньше другого. Такие Т. естественно теряют симметрическую форму и их относят к группе асимметрических Т. В группе асимметрических Т. главное место занимают т. н. кососужеп-ные Т. Сюда же относятся Т., совершенно обезображенные остеомаляцией или резко выраженным рахитом. Обе приведенные классификации—по степени сужения и по форме—не удовлетворяют требованиям строго научным, но попытки построить вполне удовлетворительную классификацию до сих пор не увенчались успехом. Наиболее разработанной является по наст, время классификация Фридриха Шаута (Schauta), хотя она и предложена почти полвека тому назад. Классификация узких тазов по Шаута. I. Аномалии таза вследствие пороков (внутриутробного) развития: 1) общеравномерносуженный, не рахитический таз: а) обгцесуженный (женского типа), б) мужской таз, в) карликовый таз;

Рисунок 19. Различные формы узкого таза по срав-иеншо о нормальным: 1—нормальный таз; 2—-обще-равномерносущенный таз; 3—плоский таз; 4—рав-номерносущенный плоский таз; о—поперечносу-жешшй таз; б—кососужеппый таз; 7—спавшийся (остеомалятичсский) таз.

2) простой плоский, не рахитический; 3) обще-суженный плоский, не рахитический; 4) узкий, воронкообразный, зародышевый или Liegebe-cken; 5) таз с недоразвитием одного из крыльев крестца (Негеле); 6) таз с недоразвитием обоих крыльев крестца (Роберт); 7) таз широкий во всех размерах; 8) расщепленный таз. II. Аномалии вследствие заболеваний костей таза:1) рахитические Т., 2) остеомалятические Т., 3) новообразования тазовых костей, 4) переломы тазовых костей, 5) атрофия, костоеда, некроз тазовых костей. III. Аномалии вследствие неправильностей в сочленениях т а з а: 1) синостозы: а) лонного сращения, б) одного или обоих крестцово-подвздошных сочленений, в) крестца с копчиком; 2) слишком слабая связь тазовых костей: а) в тазовых сочленениях, б) вывих кончика. IV. Аномалии таза вследствие заболеваний позвоночника: 1) спонднлолистез, 2) кифоз, 3) сколиоз, 4) кифосколиоз, 5) ассимиляция. V. Аномалии таза вследствие заболевания н и ж н и х к о и е ч н о-с т е й: 1) коксит, 2) вывих бедра (односторон- ний), 3) вывих бедер (двусторонний), 4) двусторонняя или односторонняя косолапость (Klumpfuss), 5) отсутствие или искривление одной или обеих нижних конечностей. В первый отдел классификации Шаута входят аномалии, к-рые можно было бы назвать аномалиями конституционального характера, однако не исключено, что некоторые из перечисленных здесь аномалий могут развиваться на почве того или иного заболевания плода. Остальные отделы классификации возражения не встречают, но и здесь имеются спорные пункты (см. низке). 1) Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров Т. на 2—3 см (редко больше). Такие тазы имеют совершенно правильную форму и отличаются от нормальных только своими размерами. Наблюдаются у женщин маленького роста, миниатюрного сложения. Часто эти тазы, несмотря на свои уменьшенные размеры, оказываются сравнительно емкими, что объясняется тонкостью их костей. Иногда, но редко, такие Т. можно объяснить не конституциональными причинами, а как следствие легкого рахита, перенесенного в детстве. Мужской Т. характеризуется грубостью костей, высотой (вертикальным стоянием подвздошных костей), острым лонным углом и наконец как правило воронкообразной формой. Иными словами, мужской Т. в выходе сужен больше, чем во входе и в полости, по-          ^^jHtii^-

Рисунок 20. Кососушенный            Рисунок 21. Кососуженный Нсгелевский таз (пора-            Негелевский таз (поражена левая половина            жена правая половина таза).                                         таза).

ские Т. наблюдаются у женщин интер- и гетеросексуального типа, часто крепкого, коренастого, иногда даже атлетического сложения.— КарликовыйТ. (pelvis папа) наблюдается у карлиц. Обычно такие Т. абсолютно сужены. Шаута имел полное основание поместить карликовый Т. в I отдел своей классификации, но при современных взглядах на патологию роста нужно признать, что нек-рые карликовые Т. образуются не врожденно, а на почве заболевания, напр. гипофиза, как внутриутробно, так и в раннем детстве. Карликовые тазы встречаются в населении очень редко, а в акушерской практике и того реже. Простой плоский, не рахитический Т. является наиболее распространенной и чаще всего встречающейся формой узкого Т. Характеризуется он тем, что все прямые размеры в нем равномерно уменьшены, крестец целиком: как бы вдвинут внутрь Т. и тем приближен к лонному сращению. Остальные размеры этих Т. нормальны. Относить эти Т. к первому отделу можно только с большой оговоркой, т. к. опыт показывает, что в большом числе у носительниц этих Т. можно отметить как этиологический фактор чрезмерную непосильную трудовую нагрузку в детском или раннем отроческом возрасте. Иными словами, в большинстве случаев эти тазы не врожденного, конституционального происхождения, а обусловлены воздействием вредностей во внеутробной жизни. Очевидно, что таз такого происхождения нельзя относить в I отдел классификации.— Общесуженный плоский, не рахитический Т. по форме напоминает простой плоский с той разницей, что в нем уменьшены не только прямые, но и все остальные размеры, однако последние в меньшей мере, чем прямые. Т. эти наблюдаются у женщин маленького роста, причем в анамнезе у многих из них можно отметить непосильную нагрузку в отроческом возрасте.—Негелевский кососужен-н ы й Т. характеризуется недоразвитием одного из крыльев крестца (рис. 20 и 21). Эта форма Т. встречается очень редко. Происхожде-ние ее объясняется как врожденной аномалией крестца конституционального характера, так и внутриутробным заболеванием одного из крестцово-подвздошных сочленений, что ведет j к анкилозу этого сочленения и последовательно ( к атрофии соответствующего крестцового крыла. Отсюда ясно, что не все Негелевские Т. могут быть отнесены в I отдел классификации Шаута. В противоположность всем предыдущим и последующим Т. этого отдела, Негелевские Т. являются асимметрическими.—Р о б е р-т о в с к и й поперечносуженный Т.—исключительно редкая форма. Подобно Негелевскому Т. происхождение Робертовского Т. объясняется недоразвитием крестца, но здесь недоразвиты оба крыла.—О б ш и р н ы й Т.—таз широкий во всех размерах—встречается у женщин высокого роста, но типично женского склада.—Р асщепленный, или открытый с п е р е д и Т. (pelvis fissa, s. aperta) характеризуется отсутствием лонного сращения. Эта форма Т. тесно связана с таким уродством, как врожденный выворот мочевого пузыря (ectopia . vesicae). Отсюда понятно, что эти Т. встречаются исключительно редко, т. к. девочки, родившиеся с таким недостатком, редко достигают половой зрелости. Ко II отделу своей классификации Шаута относит Т., измененные в своем строении вследствие заболеваний костей самого Т. На первом месте здесь справедливо поставлены рахитические тазы (рис. 22). Рахит может отра- зиться на развитии костяка и в частности Т. самым разнообразным образом в зависимости как от течения самого рахита, так и от разного рода привходящих моментов. В силу этого в Т. самой разнообразной формы можно отметить влияние перенесенного в детстве рахита. Однако в акушерстве принято называть рахитическими Т. одной определенной формы. Это Т. плоские, но, в отличие от простых плоских Т., рахитический плоский Т. имеет ряд характерных особенностей, которые определяются и на скелетированном Т. и на ядавой женщине. Эти особенности следующие: в рахитическом плоском Т. уменьшен главн. обр. только прямой размер входа в Т.,а пря-              ><*вЮ8вь.

Рис           ]' i в р I-             Рисунок 2::. Таз ахои;ц>о-

нсешшл Hiociini ра\н-             пластический (холдро- тический таз.                         дистрофический). зависит это от того, что в рахитическом плоском Т. крестец как бы наклонен кпереди по горизонтальной своей оси и только мыс приближен к лонному сращению, нижняя же половина крестца отклонена кзади, и т. о. прямые размеры полости и выхода не укорочены совсем или укорочены гораздо меньше, чем прямой размер входа. Кроме этой основной и весьма важной особенности рахитического плоского Т. в нем имеются еще и другие: так, подвздошные ямы уплощены и гребешки подвздошных костей как бы отдавлены в стороны, вследствие чего Т. действительно имеет плоскую форму. В силу такого уплощения расстояние между гребешками подвздошных костей равняется расстоянию между передне-верхними остями, тогда как в нормальном Т. эти расстояния разнятся между собой на 2—3 см в пользу меясгре-бешковой линии. Эта особенность рахитического плоского Т. бросается в глаза уже при наружном измерении'Т. на живой женщине и является одним из тех признаков, по к-рым заключают о рахитическом происхождении данного Т. В то время как в простых плоских Т. сужение прямых размеров вообще говоря бывает небольшим и редко превышает 3—З1^ см, в рахитических плоских Т. нередко имеется очень большое сужение, но сужение это ограничивается гл. обр. одним входом. Связь сужения и деформации Т. с перенесенным в детстве рахитом настолько ясна, что именно при изучении рахитических Т. строились всякого рода предположения о влиянии тех или иных воздействий на формирование Т. как в нормальных, так и в патологических условиях. В этот же отдел следует отнести Т. ахопдропластиче-ские (хондродистрофические), происхождение которых в 19 в. объяснялось внутриутробным развитием (рис. 23). На втором месте II отдела поставлены о с -теомалятические Т. Эта форма Т. также не возбуждает сомнений относительно своего происхождения, т. к. остеомаляция является слишком характерной болезнью костной системы и притом же она тесно связана как-раз с беременностью. Именно акушеру представляется поэтому полная возможность наблюдать, как под влиянием заболевания костей Т. меняется и его форма. Естественно, что эти изменения будут различны в зависимости от характера и течения б-ни. Однако акушеры под остеомаля-тичеекими Т. понимают гл. обр. те Т., где вследствие большого размягчения тазовых костей они как бы вдавлены в полость Т. и Т. вследствие этого делается как бы спавшимся. Форма входа в таких Т. приближается к трехугольной, лонпое сращение выдается вперед наподобие клюва, лонный угол заострен до крайней степени.—Н овообразования тазовых костей наблюдаются сравнительно очень редко, особенно в молодом, детородном возрасте. Обычно такие новообразования бывают злокачественными и естественно быстро ведут к летальному исходу. Таким образом эти тазы не имели бы большого практического акушерского значения, если бы сюда не относились и те Т., на костях к-рых с внутренней их стороны имеются костные, часто очень небольшие выросты в виде небольших шипов или бугров. Т.к. эти разрастания чаще всего располагаются на крестце в области его сочленений или на лонном сращении, то естественно, что даже небольшой вырост может резко сузить именно прямой размер входа и тем сильно нарушить течение родов. Такие Т. носят название pelvis spinosa, s. acanthopelvis.—4-я и 5-я рубрики II отд. классификации Шаута не требуют пояснений. Можно лишь сказать, что изменения в тазу при этом могут быть выражены очепь различно, а степень и форма этих Т. всецело зависят от протяженности и размеров поражения костей, а также и от возраста, когда б-ная перенесла травму или болезненный процесс. III отдел классификации Шаута охватывает такие аномалии, к-рые почти не встречаются в жизни и не имеют поэтому никакого практического значения. Представляется, что весь этот отдел является скорое продуктом теоретических предположений и не основан на наблюдениях в жизни; впрочем приходилось видеть ненормальное соединение крестца с копчиком как в смысле синостоза, так и в смысле «вывиха». В первом случае может встретиться препятствие для родов, если копчик загнут внутрь и в таком виде сращен с крестцом. Вывих копчика никакого значения не имеет.—IV отдел классификации Шаута обнимает аномалии Т., возникшие на почве заболеваний позвоночника. Здесь на первом месте по частоте и практическому значению следовало бы поставить кифоз, но мы будем придерживаться порядка, установленного Шаута.—Таз спондилолисте-тический характеризуется тем, что последний поясничный позвонок как бы соскальзывает с крестца во вход и даже в полость Т., чем конечно обусловливается укорочение входа в таз (рис. 24); иногда такое соскальзывание может быть так велико, что вход в таз оказывается как бы закрытым (pelvis obtecta).

Рисунок 24. Спопдилолистети-            Рве. 25. Кифотиче-

ческий таз.                                ский таз. наклонения может изменяться. В выраженных случаях спондилолистеза его легко заподозреть и распознать уже при осмотре поясницы, где наблюдается седлообразное в давление. Диагноз выясняется вполне при рентгенографии. Кифотические Т. встречаются сравнительно часто—это Т. горбатых (рис. 25). Нужно сказать, что не всякий кифоз вызывает изменения в Т.: если кифоз локализуется в верхней части позвоночника, то в нижней части позвоночника образуется компенсаторный лордоз, в результате чего давление туловища на крестец и тазовое кольцо не отличается от нормального. Напротив, если кифоз находится в нижней, поясничной части позвоночника,то Т.приобретает характерные особенности, и такие-то Т. и называют кифотическими. В типичном i кифотическом Т. верхняя часть крестца отдав-! лена кзади, в силу чего прямой размер входа 1 как бы увеличен; боковые тазовые кости сближе-! иы, так что поперечные размеры Т. укорочены. ! По форме кифотический Т. является следова-! тельно поперечносуженным и воронкообраз-! ным, т. к. выход его сужен как в прямом, так j и в поперечном размере. Кроме того угол на-! клопения уменьшен—кифотический Т. лежит а оз как бы горизонтально. Распознавание кифоти-ческого таза не представляет затруднений.—• СколиотическиеТ. развиваются на почве сколиоза позвоночника (рис. 26). Здесь можно повторить то, что сказано о кифозе. Если сколиоз помещается в верхней части позвоночника, то обычно он компенси-            _иш_

Рисунок 26. Косоеуженный            Рисунок 27.Кифосколиоти-

сколиотический таз.                        Ческий таз. ника—в результате давление туловища на Т. выравнивается и таз не претерпевает изменений. Если сколиоз помещается в поясничной частило компенсаторное искривление происходит уже в полости Т. и Т. меняет свою симметрическую форму—он становится кососужснным. Сколиоз позвоночника чаще всего развивается на почве рахитических изменений в позвонках, но может, как думают, развиваться и от неправильной нагрузки в детском и отроческом возрасте. Сюда относили например т. н. сколиоз школьников, к-рый развивается у школьников при длительной неправильной посадке, особенно при письменных занятиях. Нужно впрочем иметь в виду, что в отдельных случаях сколиоз может быть обусловлен и врожденными аномалиями в строении позвонков, что между прочим обычно легко обнаруживается на рентген. снимках. Т. о. очевидно, что по этиологическому принципу нельзя относить все сколио-тические Т. в один и тот же отдел.—К и ф о-сколиотические Т., как показывает само название, это такие Т., в которых сочетаются особенности,'характерные как для кифоза, так и для сколиоза (рис. 27—29). А с с и м и л я ц и о н н ы е Т. по современным взглядам должны быть отнесены в первый отдел врожденных аномалий. Ассимиляцией называется уподобление позвонков одного отдела позвоночника позвонкам соседнего отдела. Так, если последний поясничный или первый копчиковый позвонки уподобляются соседним крестцовым и сливаются с крестцом, то мы будем иметь ассимиляцию: в первом случае—верх- нюю, во втором—нижнюю. Ассимиляция может происходить и со стороны крестцовых позвонков—сверху первый крестцовый позвонок может уподобляться V поясничному, снизу—копчиковому. Ассимиляция может быть полная и неполная. Ясно, что ассимиляционный процесс может отражаться на форме и размерах Т. самым различным образом. В последние годы с развитием рентгенодиагностики костных заболеваний и аномалий выяснилось, что ассимиляционные процессы в пояснично-крестцовой области отнюдь не редки. Однако не все ассимиляционные Т. представляют акушерский интерес. Такой интерес представляют гл. обр. те ассимиляционные Т., где крестец ассимилировал лишний позвонок и следовательно состоит из шести позвонков. Такой крестец естественно длиннее нормального, а таз с таким крестцом очевидно будет более высоким, полость его будет протяженнее, что естественно может отразиться на течении родов в неблагоприятную сторону. Последний, V отдел классификации Шаута охватывает те узкие Т., сужение и деформация которых обусловлены заболеваниями нижних конечностей. Из этих Т. наибольший практический интерес представляет т. н. коксальги-ческий, т. е. Т., суженный вследствие туб. коксита (рис. 30). По поводу этого заболевания нужно сказать, что оно вызывает характерные изменения лишь в тех случаях, когда процесс поражает тазобедренный сустав в детском илн

Рисунок 28. Кифосколиоти-        Рисунок 29. Кифосколиоти-

ческий таз.                                 ческий таз. заболевания: если девочка, страдавшая туб. кокситом, подвергалась соответствующему ортопедическому лечению, то возможно, что коксит очень мало отразится на форме и размерах Т. Чаще однако даже при правильном лечении зов коксит отражается на больной половине Т. и она развивается хуже здоровой, в результате— сужение Т. на больной стороне. Если ребенок предоставлен самому себе и процесс протекал «на ходу», то обычно при ходьбе ребенок оберегает больную сторону и вся тязкесть туловища обрушивается на здоровую половину Т. Неокрепшие кости детского таза поддаются под давлением, и суженной оказывается здоровая половина Т. В обоих случаях Т. будет кососу-женным. Т. о. коксальгический таз—это таз асимметрический, кососуженный. Если коксит поражает женщину, уже сформировавшуюся, с окостеневшим тазовым кольцом, то форма и размеры Т. не изменяются, но расположение Т. будет изменено, он будет косопоставленным. Изменения, характерные для коксальгического

Рисунок 3 0. Коксальги-             Рисунок 31. Таз при двусто-

ческий таз.                       роняем врожденном вы- вихе бедер. Т., наблюдаются и во всех случаях, когда одна из конечностей была укорочена в детском возрасте по той или иной причине и конечно, если больной ребенок при этом был предоставлен самому себе. Т. о. кососуженные Т. коксальгического типа—это Т. хромых.—Врожденный двухсторонний вывих бедер или искривление обеих нижних конечностей обычно ведет к уплощению формы Т., степень же сужения обычно не бывает очень большой (рис. 31). Поэтому такого рода искалеченные женщины как правило рожают довольно благополучно. Из других классификаций заслуживает внимания ниже помещаемая классификация Мартина (Martin), основанная не только на этиологических факторах, но предусматривающая и практические соображения. I. Неправильные Т., образовавшиеся на почве нарушений эмбрионального развития: а) уродства, б) ассимиляционные, в) укороченные рахитические, г) карликовые рахитические, д) общесуженные, е) воронкообразные, ж) плоские, з) мужские. П. Неправильные тазы, развившиеся на почве заболеваний костей таза и их синхондрозов: а)   вследствие трипсин (таз рахитический и остеомалятический), б) вследствие остита (таз Негели, Роберта, синхондротический), в) при экзостозах, г) при переломах, д) при разрывах. III. Неправильные тазы, обусловленные изменениями в позвоночнике: а) спондилитический, б)кифотический,в)кифосколиотический. IV. Неправильные тазы, обусловленные изменениями в нижних конечностях: а) после вывихов, б)  после коксита, в) вследствие неодинаковой длины нижних конечностей. V. Неправильные тазы, обусловленные аномалиями центральной нервной Системы.                                           М. Колосов. IV. Клиника узкого таза. Частота узкого таза. Точных статистических данных о частоте встречающихся сужений Т., а также о частоте отдельных форм фактически не имеется. Имеющиеся данные как русских, так и иностранных авторов дают настолько резкие колебания, что составить себе даже и относительное впечатление о частоте узкого Т. едва ли представляется возможным (табл. 1). Табл. 1. частота узкого таза (Фихтнер-Шах- шатинская) (в %). Грамматика™ . . 5,06 Braun-Herzfeld . 2,15 Штольц.....5,3          Кпарр......2,44 Митрофанов ... 6,0          Ludwig u. Savor . 3,8» Столыпинский . . 8,0          Pehara......7,5 Вофф.......9,38 HerJf.......8,3 Якобсон.....9,40 Burger......Ю,1 Массен......10,1          Fidelmann . . . .12,0 Новицкий . . . .11,7          Konrt......13,0 Парышев . . . .13,0          Seipiades.....13,8 Макеев......27,5 Wilcke......19,S:; Федоров.....55 и 64 Baisch......24,о Фихтнер.....11,3          Frante......24,0 Шахшатинская 37,5 В среднем нужно считать, что сужения Т. встречаются в 15—20% (Побединский), причем только около 5 % из этого числа являются действительно Т. узкими и требуют какого-либо оперативного вмешательства или представляют препятствия при родах. Несомненно, что приведенные данные могут иметь только ориентировочное значение, точного же представления о частоте узкого Т. вообще они конечно дать не могут. Диагностика уз к о г о Т. Первоначальная, предположительная диагностика узкого 'Г. устанавливается еще во время беременности, окончательная же диагностика, за исключением конечно резких сужений или деформации Т., определяется только во время родов, т. к. наряду с получаемыми цифровыми данными необходимо в значительной степени учитывать и ряд факторов, могущих быть учтенными только при наступлении родового акта. Так, кроме определенных размеров Т., характеризующих то или другое анат. строение его или степень сужения, немаловажную роль играют вся мускулатура тела, строение и сократительная способность мускулатуры матки и наконец сам плод. Правильная родовая деятельность, имеющая громадное значение в каждом случае родов при нормальном Т., приобретает исключительное значение при его сужении, т. к. аномалии изгоняющих сил, нарушение темпа ц ритма родовой деятельности (первичная, вторичная родовая слабость) могут быть, и не так редко бывают, источником различного рода осложнений именно при узком Т. Не менее велика роль плода: значение имеет его величина, размеры, вес и особенно головка, строение черепных костей и способность ее к конфигурации. Все это показывает, что совокупность этих данных наравне с цифровыми размерами имеет большое значение в клинике узкого Т. и что действительно окончательная диагностика может и должна устанавливаться только во время родов. Цифровые размеры при всех доступных нам методах измерения Т. не могут дать точного отображения, в практике же нередки случаи, где при наличии крупного плода, больших размеров головки, плотности черепных костей и недостаточной способности к конфигурации и нормальный Т. может представляться суженным или далее узким. Следовательно в практической жизни понятие «суженный, узкий» Т. должно быть расширено и должно рассматриваться как несоответствие головки плода к данному Т. И глубоко прав известный германский гинеколог Мартин (Martin), говоря, что «в практическом отношении безразлично, какая собственно форма таза имеется», «важен лишь факт, что головка плода слишком велика для таза матери и роды не в состоянии закончиться самостоятельно». В силу всего вышесказанного акушер не должен переоценивать получаемых цифр при измерении Т. и не основывать на них тот или другой метод терапии. Хотя тазоизмерение необходимо конечно у каждой беременной, но совершенно справедливо мнение Мартина, что измерение '1'. для акушера не должно быть опорным пунктом для диагностики, что «тазомер должен отойти на задний план, что достаточно лишь одного присущего каждому акушеру чувства осязания для того, чтобы установить, имеется ли дело с узким Т., как велико несоответствие и достаточно ли естественных сил организма для прохождения головки через узкое место таза». Первоначальная, ориентировочная диагностика узкого Т., как было указано, устанавливается еще во время беременности. Диагностика эта должна основываться не только па измерениях Т., но и на обследовании строения всего тела, роста (рост имеет определенное значение, но однако надо иметь в виду, что и при высоком росте могут встречаться отклонения, и довольно значительные, от нормального строения Т.), лица, формы головы, грудной клетки, взаимоотношения между туловищем и конечностями, сопоставлении ширины Т. и плечевого пояса и т. д. Необходимо составить себе ясное представление и о характере лонного сочленения—его высоте и толщине. Необходимо также выяснение и характера походки, могущей дать представление о подвижности суставов, хромоте, степени укорочения ноги в случае наличия такового и т. д. Осмотр туловища должен производиться в лежачем и в стоячем (спереди и сзади) положении. Для диагностики узкого таза недостаточно ограничиваться только наружным осмотром тела, измерениями таза, по необходимо принимать во внимание и анамнестические данные. Анамнез имеет исключительное значение, он должен предшествовать осмотру, акушерскому исследованию и должен кроме того быть для акушера направляющим моментом и при последующем осмотре беременной и измерении Т. При собирании анамнеза надо особенно учитывать «первый шаг» и вообще моменты, приуроченные к первым месяцам жизни. Значение могут иметь и различные отклонения раннего и позднего детства, детские инфекции и наконец время полового созревания и полового развития, год появления первой менструации, время ее окончательного уста- новления, ее тип и характер течения. Позднее появление менструации, аномалии овариаль-но-маточного цикла могут являться показателем не только недочетов в развитии и инфантилизма половой сферы, но и общей недостаточности всего организма, его инфантилизма, в частности недостаточности и отклонений в развитии костной системы и костного кольца. Так напр. нек-рыми (Voron) указывается, что позднее появление менструации (в 16, 18, даже в 20 лет) нередкое явление при узком Т., точно так же как и неправильный характер ее (большие интервалы—от нескольких месяцев до года). При расспросе надо принимать во внимание и бытовые условия, условия и характер труда, соц.-гиг. факторы, жилище, питание, образ жизни, т. к. эти моменты, особенно ранний и тяжелый физ. труд в детском возрасте, могут иметь определенное и существенное значение в этиологии узкого Т. Если в будущем многие из этих моментов потеряют свою остроту в связи с широко развернутой сетью профилактических учреждений и с проводимой охраной младенчества, запрещением труда подростков и т. д., то в данное время эти факторы еще надо учитывать, т. к. все эти все более и более расширяемые профилактические мероприятия не могли еще окончательно изжить узкого Т.— одного из типичных соц. заболеваний, являющегося нередко следствием тяжелых соц. условий. В дальнейшем при анамнезе внимание надо обращать и на боли. Боли являются далеко не редким сопутствующим узкому Т. симптомом, возникают они не только в последние месяцы в связи с перерастяжением брюшных стенок, отвислым животом, но и значительно раньше. Боли эти .могут наблюдаться (особенно при движении) в позвоночнике, в костях Т., в нижних конечностях; постоянство же болей, более интенсивный их характер, болезненность (усиливающаяся при ходьбе) является одним из первоначальных и характерных симптомов наступающей остеомаляции. Нередко боли мо-. гут быть обусловлены и болезненными маточными сокращениями, возникающими на почве ненормального положения матки, ненормальной ее подвижности, отвислым животом, неправильностями аккомодации со стороны плода.—У повторнобеременпых большое значение имеет выяснение их акушерского прошлого—• течения предыдущих беременностей и родов. Аномалии родовойдеятельности. продолжительные, затяжные роды, встречающиеся осложнения—раннее или преждевременное отхож-дение вод, выпадение мелких частей, пуповины, вес плода, неправильные его положения, мертворождения, те или другие оперативные вмешательства—должны приковывать к себе особое внимание -акушера, так как никогда не может быть исключена возможность их повторения, при учете же их часто можно предотвратить заблаговременными профилактическими мерами. Учитывая в значительной степени данные акушерского анамнеза, акушер не должен однако при получении благоприятного впечатления от течения предыдущих беременностей и родов оставаться спокойным, так как и при указанных условиях при наличии узкого или даже суженного таза всегда возможны осложнения при последующих родах (неправильные вставления, положения, более крупные размеры плода и т. д.). После предварительного расспроса и тщательного осмотра беременной приступают не- посредственно к акушерскому исследованию и измерению Т. (см. Акушерское исследование). Особое внимание надо уделять ромбу Михас-лиса, строение к-рого в значительной степени меняется в зависимости от той или другой аномалии Т. (так напр. в плоском Т. вместо нормальной формы параллелограмма он принимает вид треугольника, в кососуженных тазах ромб занимает косое положение и наконец в отдельных случаях даже совсем незаметен) (рис. 32— ЗГ>), в силу чего оно помогает ориентироваться в той или другой фор-                                    _^ ме Т. и в установлении -^£"5 у^ ;^,

Гис. 32. Нормальный         Рисунок 33. Ромб .Михаелиса у

ромб Михаелиса у хо-         женщины о плоским рахи- рошо сложенной жен-         тическим тазом имеет поч- щины.                       ти треугольную форму. Варнье (Varnier, 1896) прибегают и к измерению Т. рентген, лучами—радиографии и радио-пельвиметрии, достаточно усовершенствованной в наст, время благодаря целому ряду остроумных изобретений, специально оборудованных приборов и аппаратов (Levy и Thumin, Bouchacourt, Fabre, Guibert, L6vy-Solal, Глаголева-Аркадьева, Архангельский и др.). Но и в отношении рентген, лучей в смысле возможности прогноза родов можно сказать то же, что и в отношении обычных способов акушерского исследования и измерения Т.: если рентген. лучи несомненно имеют большое значение для научного изучения различных осложнений в строении Т., более детального изучения отдельных иат. форм, то едва ли они могут быть использованы для того, чтобы на основании рентгенограмм руководствоваться течением предстоящих родов в каждом отдельном случае или служить опорным пунктом для выбора той или другой терапии. Как идеально ни отражала бы рентгенограмма той или другой аномалии Т., как бы рельефно ни воспроизводила она размеров головки плода и ее взаимоотношений к тазу, все же она никоим образом не может говорить о прогнозе и характере предстоящих родов. В клин, практике для ориентировочного представления о характере данного Т., для определения его формы и степени сужения можно все узкие Т. раздедить на отдельные группы (см. выше). Узкий таз и плодовитость. Влияние узкого таза па беременность. Течение беременности, гигиена и диететика беременной при у з-к о м Т. Вопрос о возможном влиянии узкого Т. на плодовитость женщины должен решаться не в плоскости наличия только узкого таза как такового, а наличия ряда пат. симптомов, свидетельствующих об общей недостаточности организма, недоразвитии его, общем и местном инфантилизме. Вполне понятно, что в случаях общего инфантилизма или при гипо- и аплазии половой сферы аномалии в строении костной системы в целом и костного кольца в частности обусловливаются теми же причинами, что и тот или другой инфантилизм. В силу этого и наблюдающаяся при узком Т. пониженная способность к зачатию (или даже бесплодие), позднее наступление первой беременности должны быть обязаны своим происхождением не узкому Т., а тем общим причинам, к-рые вызвали общую отсталость в развитии организма, в частности и аномалии Т. Благодаря образующимся во время беременности взаимоотношениям при узком Т. совершенно естественно ожидать, что ее течение в таких случаях должно отличаться от течения при нормальном Т. и представлять нек-рые особенности и в отношении матери и в отношении плода. Особенности эти, за исключением редко встречающихся резких степеней сужения, начинают сказываться только в последние месяцы беременности, в первые же месяцы течение беременности не отражается на состоянии беременной и не представляет каких-либо отклонений. Приблизительно с седьмого месяца беременности в связи с значительным увеличением матки начинают развиваться характерные симптомы, сопутствующие почти как правило течению беременности при узком Т. Одним из самых характерных симптомов является изменение живота—так называемый отвислый живот (venter propendens) (рис. 36 и 37). У первобеременных благодаря упругим стенкам живота образуется так называемый остроконечный живот и выпячивается преимущественно верхняя стенка живота, у повторнобеременных же резко антефле-ктированная матка при наличии мягких, дряблых, податливых брюш-                ^«^

Рисунок 34. У женщины о ко-        Рисунок 35. Ромб Михаелиса

сосуженным тазом ромб        почти совсем не выражен. .Михаелиса имеет скошен-        Кифосколиоа в нижней: ную форму.                       части позвоночника. Отвислый живот образуется, с одной стороны, потому, что предлежащая часть вследствие несоответствия ее с размерами Т. не может вставиться во вход, остается подвижной и высоко стоит над лонным сочленением, а с другой—и потому, что нередко при узком Т. мы имеем общее инфантильное строение и меньший объем брюшной полости. Большая подвижность матки, несоответствие предлежащей части с размерами Т., высокое ее стояние, обусловливая со- бой общее перерастяжение брюшной стенки и образование остроконечного или отвислого живота, отражаясь на беременной, вызывают различного рода отклонения и со стороны плода. Так, наряду с болями, более резкими болезненными ощущениями по сравнению с нормальным Т. наблюдаются механические осложнения на почве сдавления беременной маткой внутренних органов брюшной полости—ббль-гаая наклонность к за-                      ^ порам, застойные явле-               ^ш!?           \ ния, нарушения кровообращения, расстройст-

Рисунок 36. Отвислый живот (venter propendens) у женщины с узким тазом и дряблой, податливой брюшной стенкой.

Рисунок 37. Остроконечный живот у женщины с узким тазом при упругой брюшной стенке. ва дыхания, одышка. Со стороны же плода значительно чаще встречаются неправильные положения (косые, поперечные), чаще наблюдаются и различного рода неправильные вставления (так напр. Бумм указывал, что неправильные положения плода при узком Т. встречаются в четыре раза чаще, чем при нормальном, лицевые и лобные предлежания учащаются в 3—б раз). Влияние узкого Т. на преждевременное прерывание беременности, большую или меньшую ее продолжительность, развитие и вес плода в данное время подавляющим большинством акушеров отрицается. Что касается напр. вопроса о возможном более частом прерывании беременности, то данные новейшего времени в значительной степени опровергают прежнюю точку зрения, а Ла Торре (La Torre) указывает, что таковое наблюдается даже реже при узком Т. (22% при узком Т., 25%—при нормальном). Точно так же теперь опровергнуто господствовавшее долгое время мнение, что будто бы при узком Т. дети рождаются меньшего веса.—Все те изменения и отклонения, к-рыми сопровождается течение беременности при узком Т., заставляют акушера углубленно проводить профилактику; профилактика эта должна стремиться не только облегчать наблюдающиеся пат. изменения, но и предотвращать более серьезные осложнения, могущие вредно отражаться на характере и течении самого родового акта. Принципы гигиены и диететики беременной с узким Т. в основных чертах ничем не отличаются от тех профилактических мероприятий, к-рые проводятся современными клиницистами в каждом случае беременности при нормальных условиях, но они должны особо педантично проводиться у беременных с суженным или узким Т. Особого упоминания заслуживают некоторые отдельные вопросы,специально относящиеся к гигиене и диететике беременности при узком Т.,—это вопросы питания, прогулок и ванн. Господствовавшее раньше и довольно распространенное воззрение о том, что будто бы беременным-с узким Т. необходим какой-то особый образ жизни, усиленные движения, продолжительные прогулки, ограниченное или даже специальное питание, частые ванны, теперь разделяется далеко не всеми акушерскими школами. Да это и вполне понятно, т.к. наши современные представления как о беременности, так и о наблюдающихся при ней отклонениях теперь значительно более широки; в частности и различные аномалии со стороны Т. рассматриваются не только как процессы местного характера, а как процессы общие, связанные и со строением всего организма, его конституциональными особенностями, характером всей костной системы и т. д. По этим соображениям надо отрицательно относиться ко всем тем советам беременной с узким Т. (не оставленным окончательно и в наст, время), к-рые сосредоточиваются только на узком Т., как таковом, не принимают во внимание всего организма, совершающихся в нем процессов, состояния отдельных органов, не считаются наконец с теми условиями и с той средой, к-рая окружает беременную. В силу этого напр. мы должны совершенно изменить нашу точку зрения на питание беременной с узким Т. Распространенное раньше довольно широко мнение, что беременным с узким Т. нужно ограничивать питание, что им нужна и какая-то специальная диета, теперь находит мало последователей; многими считается, что едва ли уменьшением введения белков, углеводов можно регулировать вес, объем плода, способствовать строению головки, лучшей конфигурации ее и что вообще едва ли. все это рационально и с точки зрения полноценности растущего плода. Нерациональна поэтому и предложенная в свое время Проховни-ком специальная диета (преимущественно ограничение питья, углеводов и вообще жиро-образующих веществ). Несостоятельность ее вырисовывается и в свете наших современных знаний, доказана клиническими наблюдениями и должна быть совершенно оставлена как при малых, так и при больших степенях сужений; едва ли в силу этого можно согласиться с Трауготом (Traugott), предлагающим оставить ее только для небольших сужений Т., т. к. ее терап. эффект ненадежен, или с Зейцем (Seitz), считающим, что иногда соответствующим питанием беременной можно задержать развитие плода (хотя он и говорит, что развитие плода не зависит в полной мере от питания матери). Московская акушерская школа всегда критически относилась к диете Прохбвника, и Н. И. Побединский еще в 1913 г. на V Съезде гинекологов и акушеров в своем докладе о лечении узкого Т. указывал, что сдержанное отношение к этой диете легко объяснить тем, что, с одной стороны, строго ее провести и проконтролировать в каждом отдельном случае трудно, научное объяснение диеты представляется недостаточно обоснованным, учитывая же то, что обладательницы узкого Т. нередко бывают слабого здоровья, это пониженное продолжительно применяемое (в течение 4—5 месяцев) пита- ние едва ли может проходить без ущерба. Исходя из всех этих соображений, надо притти к заключению, что какие-то особые диеты, ограничение питания не нужны беременным с узким тазом: не давая никаких реальных результатов они кроме того могут вредно отражаться как на организме матери, так и на развитии плода; назначение питания должно быть в каждом случае индивидуальным и основываться на тех же принципах, которые обычно проводятся в клинической практике. 1'ак же отрицательно надо относиться и к тем имеющим еще место советам беременным «ходить побольше». Продолжительные, утомляющие прогулки кроме вреда ничего не приносят. Если вообще считается, что рациональные прогулки, движения необходимы каждой беременной, то едва ли правильно полагать, что так же может быть полезна продолжительная ходьба по 3—4 часа подряд (и даже больше), преследующая якобы цель способствовать уменьшению размеров плода, лучшему течению и облегчению родового акта. Назначение прогулок, определение их продолжительности должно исходить из особенности каждого отдельного случая, характера бытовых условий беременной и характера ее производственного труда. Продолжительные же беспорядочные прогулки несомненно ослабляют организм, могут способствовать усилению тех пат. симптомов и болезненных ощущений, к-рыми сопровождается течение беременности при узком 'Г., могут отзываться на мускулатуре тела, мускулатуре матки (вообще более возбудимой благодаря ее неправильному положению, большей подвижности, большему растяжению брюшных стенок), могут вести к ряду других расстройств, к1 усилению явлении со стороны сердца, перегрузке его, и без того уже имеющей место при узком Т. Так же осторожно надо подходить беременным с узким Т. и к различного рода физкультурным упражнениям—очень нередко самые невинные из них должны являться прямо противопоказанными. Продолжительные прогулки не должны иметь места в практике узкого Т.; смягчение болезненных симптомов, при нем наблюдающихся, обеспечение меньшей болезненности родовых болей, более правильного ритма родовой деятельности, лучшей аккомодации головки плода к данному Т. достигаются только регулярными движениями, иногда даже ограничением их с попутным назначением обязательного отдыха среди дня. По этим же соображениям надо совершенно отказаться от применения частых ванн. Назначение ванн высокой t° 2—3 раза в неделю и даже чаще было рядовым явлением у беременных с узким Т. (к сожалению нек-рыми проводится и до самого последнего времени); исходным пунктом этого была совершенно неправильная установка, что будто бы под влиянием частых горячих ванн организм и мускулатура матки подготавливаются к родам, Т. «расширяется» , кости его делаются «более податливыми», роды протекают легче. Это мнение конечно неправильно, ванны при узком Т. должны назначаться так же, как и при нормальном, не чаще одного раза в неделю. Более частые ванны, особенно горячие, несомненно вредно отражаются на всем организме, на функции отдельных органов (особенно сердца), не проходят бесследно для мускулатуры тела вообще и мускулатуры матки в частности. Влияние же частых ванн на кости Т. в смысле возможного его «расширения» ни на чем не основано; если это расширение и имеет место, то конечно не под влиянием ванн или каких-либо других механических или термических моментов, а исключительно как следствие самого процесса-беременности и происходящего при нем роста и доразвития всего организма. Течениеиведениеродов при I узком тазе (рис. 38 и 39). Прогноз. Окончательная диагностика узкого Т. (за исключением значительных или резких сужений), как было уже сказано, устанавливается только I во время родов и может быть поставлена только при самом тщательном и регулярном наблюде- | нии за роженицей. Диагностика в главных чер- , тах должна основываться на том, могут ли под

Рисунок 38.                               Рисунок 39.

Рисунок 38. При нормальном тазе головка плода опу- j        скается во вход в таз в начале родов, а у перво- j        родящих даже в конце беременности и слущит !         как бы клапаном, предохраняющим плодный пу- ]                    зырь от преждевременного разрыва. ;         Рисунок 39. При узком тазе головка не вставляется во I         вход в таз и не служит клапаном, предохраняющим |          плодный пузырь от преждевременного разрыва. влиянием новых возникших условий в связи с родовой деятельностью измениться те неблагоприятные взаимоотношения между данной головкой и данным Т., к-рые существовали до начала родов. Условия эти складываются из двух основных моментов—характера, ритма и темпа схваток и характера вставления головки плода в Т. и способности ее к конфигурации. Эти моменты взаимно дополняют друг друга и нередко являются решающими в клинике узкого Т. Пат. проявления со стороны этих факторов могут в значительной степени отражаться на течении родового процесса и на изменении линии поведения, т. к. при неподатливости головки плода, при отсутствии всякой способности ее приспособиться к данному Т. или наконец при неправильном вставлении, несмотря на хорошую правильную родовую деятельность, ненормальные взаимоотношения между головкой и Т. не устраняются; точно так же и при тех или других аномалиях изгоняющих сил, несмотря на определенно выраженную способность головки к конфигурации, результат может быть такой же. Эти условия необходимы для благополучного окончания родов. Конечно и эти благоприятные условия имеют свой предел и могут относиться только к таким случаям, где несоответствие головки с Т. не особенно велико. Эти факторы должны быть учтены полностью, т.к. во многих случаях при определенных степенях сужения от них зависит исход родов для матери и для плода, и учет их в практическом отношении дает значительно больше, чем руководство только голым представлением о цифровых размерах и ориентировка на определенную степень сужения Т. Такой подход разделяется многими авторами, и между прочим еще Бумм говорил, что затруднения [ при родах не всегда находятся в точном про- порциональном соотношении со степенью сужения и что иногда, когда все другие факторы благоприятны, даже при значительных степенях сужения роды «поразительно быстро заканчиваются», тогда как при наличии какого-либо осложнения могут быть значительные расстройства и при относительно ничтожном сужении. ' Следовательно только регулярное наблюдение за ходом родового процесса может позволить говорить о том, могут ли измениться или изменяются те ненормальные взаимоотношения между головкой и тазом, которые существовали до начала первых схваток. Только такое наблюдение должно руководить акушером и указывать ему пути терапии. Недооценка этих факторов, небрежное, невнимательное отношение к роженице, пренебрежение какими-либо наблюдающимися пат. симптомами (продоллси-телыюе высокое стояние головки, отклонения ее в ту или другую сторону от средней линии, преждевременное отхождение вод, аномалии родовой деятельности и др.), непринятие во-вре-мя тех или других необходимых для каждого отдельного случая мероприятий могут оказаться гибельными не только для плода, но вести к осложнениям и для матери и сопровождаться тяжелыми непоправимыми последствиями.—При ведении родов необходимо всегда помнить, что течение их при узком Т. имеет свои характерные особенности, в значительной степени разнится от течения родов при нормальном Т. и что для отдельных форм суженного или узкого Т. существуют особые законы механизма родов, особые типы поступательного и вращательного движения головки. Только при учете этих особенностей, только при точном знании типа вставления головки и вообще механики ее дальнейшего продвижения через Т. при определенных формах узкого Т. можно составить себе конкретное представление о характере течения родов в каждом отдельном случае, говорить об отклонениях и ставить прогноз о возможном их благоприятном окончании. Так, механизм родов при Т. равномерно об-щесуженном и Т. плоском совершенно отличный друг от друга. И при том и другом Т. стоящая над входом в Т. головка стремится вставиться в него и пройти через суженное место. Вставление же головки, приспособление ее, конфигурация при равномерно общесуженном Т. будет в значительной степени отличаться от вставления головки при плоском Т., так как при равномерно общесуженном Т. сужен весь Т., все костное кольцо, при плоском же Т. суженным представляется только прямой размер входа в Т. Головка плода при равномерно-общесуженном Т. в начале родов вставляется или в поперечном размере или (что по нек-рым авторам бывает чаще) в одном из косых размеров. При равномернообщесуженном Т. головка может пройти только при значительном крайнем сгибании (при условии достаточной возможности ее к конфигурации—т. п. сахарная головка, значительное валикоподобное удлинение черепа,плода). Сгибание головки имеет место и при нормальном Т. (см. Роды), при равномерно же общесуженном Т. сгибание ее выражено более резко, подбородок почти прижимается к грудной клетке, в силу чего головка проходит суженное место наименьшими размерами, и малый родничок опускается настолько низко, что достигает середины таза (рис. 40 и 41). Это низкое, резко выраженное стояние малого родничка в продольной линии Т. является основ- ным характерным моментом для вставления головки при равномернообщесуженном Т. и единственно благоприятным (в прогностическом отношении). Только при таком расположении малого родничка головка (при валикопо-добном удлинении) может вставиться своей наименьшей окружностью (suboccipito-bregma-tica), в противовес вставлению ее окружностью suboccipito-frontalis в случаях обычных родов при головных п'редлежаниях. Совершенно естественно, что для означенной формы Т. только такой механизм является благоприятным и что /           , ^'\'у всякие отклонения от \ ■■JJ^/'K

Рисунок 4 0. Благоприятное вставление головки при общесушениом тазе—резкое сгибание головни.

Рисунок 41. Неблагоприятное вставление головки при общесуженном тазе— отсутствие сгибания. него (напр. переднеголовное, лицевое, лобное), в особенности в случаях более резких сужений, в значительной степени ухудшают прогноз. Вообще же в виду того, что предлежащей части приходится преодолевать препятствия на всем протяжении таза, роды очень часто затягиваются, а в некоторых случаях (при больших сужениях Т. или большом несоответствии головки с Т.) более продолжительное течение родов является почти правилом. Течение родов при равномернообщесуженном Т. при ягодичных предлежаниях в случаях незначительного сужения может быть вполне благоприятным, при увеличении же сужения извлечение последующей головки может представить значительные затруднения, особенно в случаях, где подбородка но удается оттянуть вниз или где он отдален от грудки плода, а также и в силу того, что неподготовленная головка (без конфигурации) труднее проходит через узкое место.— Совершенно различным представляется механизм родов при плоском Т.,т.к.принем имеется сужение только входа в Т. и кроме того сужение ограничивается только прямым размером(конъ-югата). При плоском Т. в начальном стадии вставления головки происходит относительно сильное ее разгибание и вступление (прямым размером) в поперечный размер Т. В силу этого конечно иначе происходит и конфигурация головки плода, имеющей по рождении неправильную форму (нередко на ней наблюдаются и характерные следы от вдавлепия на почве прижатия мысом, называемые ложкообразными, желобоватыми) (рис. 42). Благодаря происходящему разгибанию головки (при вступлении в Т.) опускается большой родничок, ма-лыйжеродничокнаходится или на одном уровне

Рисунок 4 2. Ложкообразное вдавление на теменной кости от прижатия мысом при плоском тазе.

S18 снимиливыше, и головка вступает в прямой размер Т. наименьшим своим размером—попереч-HbiM(diste.ntiabitemporalis,B противоположность вставлению distantia biparietalis при нормальном Т.). В дальнейшем начинает опускаться передняя теменная кость (боковое Негелевское наклонение), задняя прижимается к мысу, стреловидный же шов приближается к нему (рис. 43 и 44). Вслед за опусканием передней теменной кости опускается задняя теменная кость, проис-

Рисунок 4 3.                               Рисунок 44.

Рисунок 43. Благоприятная конфигурация головки при плоском тазе—Негелевское передпетеменное .          . вставление. Рисунок 44. Дальнейшее опускание передней теменной кости при Негелевском вставлении (стреловидный шов приближается к мысу). ходит захождение теменных костей одна за другую (конфигурация головки), все большее и большое приближение стреловидного шва к средней линии, установление головки в синклитическом положении, последующее сгибание головки и опускание малого родничка. Характерной особенностью следовательно механизма родов при узком Т. является вставление головки в поперечный размер Т., опускание и низкое стояние большого родничка (и передней части головки) и асинклитическое вставление. Неблагоприятными отклонениями являются вставление задней теменной костью—Лицмановское боковое наклонение (хотя отдельные авторы, например Н. 3. Иванов, не придают особого значения этому наклонению и полагают, что ничего плохого в нем нет) и лобные предлежания (рис. 45 и 46).

Рисунок 45.                               Рисунок 46.

Рисунок 45. Неблагоприятная конфигурация головки при плоском тазе—Лицмановское заднетеменное вставление. Рисунок 4 6. Дальнейшее опускание задней теменной кости при Лицмановском вставлении (стреловидный шов приближается к лону). Механизм родов при общесуженном плоском Т. представляет много вариантов, находящихся в зависимости от характера сужения Т., особенностью же механизма является вставление головки (стреловидным швом) в поперечном

Рисунок 4 7. Головка новорожденного при плоском тазе у матери. Левая теменная кость вследствие прижатия кмысу уплощена, пра-

размере входа в Т. (рис. 47). Понятно, что для того, чтобы головка наряду со способностью к конфигурации и приспособлению к данному Т. могла бы следовать определенным законам механизма, должен быть и определенный характер той силы (мышечный мотор матки), к-рая способствует ее продвижению и преодолению препятствия в суженном месте. От суммы этих слагаемых фактически зависит и прогноз родов. Прогноз родов т. о. зависит как от степени сужения (от формы Т.—более благоприятным он представляется при плоском Т.) и несоответствия головки с Т., так и от своевременного установления диагностики, своевременного улавливания различных отклонений и связанного с этим выбора той или другой терапии. Прогноз в значительной степени омрачается при долго длящихся, затяжных родах, при преждевременном разрыве плодного пузыря и излитии вод, при выпадении пуповины или мелких частей плода. Для диагностики узкого таза, для дальнейшего наблюдения за течением родов очень часто (конечно при известном опыте акушера) достаточно бывает наружного осмотра роягеницы и наружных методов исследования (некоторые авторы, напр. Мартин, советуют пользоваться исключительно ими).Хорошим подспорьем являются и специальные акушерские ручные приемы (см.) Мюллера и Гофмейера, но при- вая B™W"a " »а пей г             *         г I          v          родовая опухоль. меняться они должны не грубо, бережливо, т. к. возможны повреждения плода (бблыпую эффективность конечно от этих приемов можно получать при не резко выраженном сужении Т.). Если наружными методами не удается поставить диагностику и составить' себе ясное представление о данных взаимоотношения головки с Т., о ходе родового процесса, то необходимо произвести внутреннее исследование, к-рое является не только не излишним, но необходимым вспомогательным пособием, дающим опорные пункты для дальнейшего ведения родов, для выбора и производства того или другого оперативного вмешательства. В отдельных неясных случаях необходимо прибегать и к помощи наркоза и к исследованию полурукой, т. к., как совершенно справедливо замечает Вумм, прежде чем решаться на то или другое пособие, нужно получить четкое представление о характере сужения и о характере вставления головки. Т. о. основными моментами ведения родов при узком Т. является установление диагностики узкого Т., определение взаимоотношений между головкой плода и Т. и неослабное наблюдение за родами и за характером родовой деятельности. Последняя имеет исключительное значение, а между тем, как известно, именно при узком Т. чаще встречаются различного рода аномалии изгоняющих сил, первичная и вторичная родовая слабость, вялые, короткие, отрывистые схватки. Эти разнообразные аномалии могут в значительной степени отражаться на течении родов, создавая их затяжной характер, нарушая вставление и продвижение головки. Своевременная диагностика тех или других нарушений ритма родовой деятельности, своевременная их терапия не только могут предотвратить их беспорядочный характер, понизить повышенную чувствительность, облегчить болезненность, урегулировать их, но и сократить продолжительность родов и предотвратить различные последующие осложнения, свойственные узкому Т. Из этих осложнений надо прежде всего помнить о часто наблюдаемом преждевременном разрыве плодного пузыря и преждевременном излитии вод, происходящем благодаря наличию особых благоприятных условий для этого при узком Т.: 1) значительное растяжение плодного пузыря и 2) высокое стояние головки плода, в силу чего околоплодная жидкость в полости матки непосредственно соприкасается с передними водами плодного пузыря. Преждевременное из-литие вод, особенно на высоте схватки и если родовая деятельность неправильна, может вести и к последующим осложнениям—выпадению пуповины, мелких частей, встречающемуся при узком Т. в пять раз чаще, чем при нормальном. Эти осложнения конечно в значительной степени ухудшают течение родов, прогноз для плода, дают больший процент и материнской заболеваемости. Серьезным последствием преждевременного разрыва плодного пузыря, в особенности, если прохождение вод происходит в самом начале первого периода родов, являются не только расстройства со стороны раскрытия шейки матки (более продолжительное открытие, отечность шейки), но и возможность ущемления передней губы между головкой и тазом. Чаще наблюдаются при узком, тазе повреждения мягких родовых путей, разрывы промежности, трещины и разрывы матки, повреждения лонного сочленения, травматические невриты. Все это создает и более благоприятные условия для инфекции, могущей наступить еще до окончания родов. Профилактика и терапия узкого Т. Учитывая тот факт, что довольно значительная часть различного рода форм узкого Т. возникает еще в антенатальном периоде, что существуют разнообразные врожденные его аномалии, что нередко причиной узкого Т. являются недочеты раннего, позднего детства, наконец школьного периода, весь центр внимания нужно перенести на раннюю профилактику узкого Т., на борьбу с ним как с соц. заболеванием. О профилактике узкого Т. следовательно надо думать не тогда, когда женщина уже беременна и не тогда, когда начинаются роды, а тогда, когда еще.нет беременности, задолго до ее наступления, тогда, когда начинает формироваться" костный скелет, начинает формироваться женский организм. Одним из главнейших и существеннейших профилактических факторов является не только профилактика периода полового созревания девочки, не только рациональное воспитание и питание в более ранние годы, борьба с детскими инфекциями, играющими значительную роль в недоразвитии, общем и местном инфантилизме организма, но и профилактика внутриутробного периода, заключающаяся в более рациональном режиме беременности, улучшении соц.-гиг. условий и вообще ряде мероприятий, предпринимаемых широко раскинутой в данное время сетью профилактических учреждений Охраны материнства и младенчества. Профилактика в более поздние годы преследует цели создать такие условия беременной с узким Т., чтобы облегчить ей течение родов. Профилактика эта может проводиться как уже при наличии беременно- сти, так еще и до ее наступления (см. Пельвио-томия). Профилактика узкого Т. при уже существующей беременности может заключаться в ряде профилактических мероприятий, предпринимаемых еще во время самой беременности (см. выше) или уже с наступлением родов в определенные их периоды. К числу заблаговременно предпринимаемых мер относятся и искусственные преждевременные роды (техника см. Роды, роды искусственные и преждевременные), стремящиеся облегчить роды при узком Т. проведением их раньше срока при меньшем объеме и размерах плода. Искусственные преждевременные роды с начала своего возникновения до самого последнего времени встречали далеко не одинаковое к себе отношение. Наряду с принципиальными их сторонниками есть не мало и противников, и далеко не единичные современные акушерские школы совершенно не прибегают к ним как к методу терапии узкого таза. Отрицательной стороной искусственных преждевременных родов является то, что не всегда удается учесть и правильно выбрать срок, необходимый для прерывания беременности, и плод может оказаться слишком маленьким или слишком большим. Операция эта кроме того не учитывает и указанных выше факторов родовой деятельности и в ряде случаев может оказаться бесцельной и не нужной. С другой стороны, не редки могут быть и случаи рождения слишком маленького плода, недостаточно жизнеспособного, и связанного с этим довольно большого процента смертности как вскоре после родов, так и в более отдаленное время (так, Мартин указывает, что только 50% недоносков доживает до года, остальные же часто страдают различными расстройствами центральной нервной системы). Нельзя сказать также и того, чтобы искусственные преждевременные роды были бы совершенно безопасны для матери, и до наст. времени при них отмечается определенный процент материнской заболеваемости и смертности даже в лучших родовспомогательных учреждениях (так, один из убежденных сторонников их, Donald, приводил 0,1% смертности для матерей и 12% для детей). Несмотря на это, искусственные преждевременные роды при определенных обстоятельствах могут иметь место в практической жизни, но для их проведения необходимо точно взвешивать показания и учитывать противопоказания.. Они не должны прежде всего применяться у порвобе-i ременных (с чем однако согласны не все сторонники этого метода) и при более резко выраженных степенях сужений с истинной конъ-югатой меньше 7'/а см. Показанием к операции могут быть случаи со средними степенями сужения у повторнобеременных, у к-рых в анамнезе отмечаются те или другие оперативные вмешательства нри прошлых родах и мертвые дети; раньше 34—35-й недели беременности производиться искусственные преждевременные роды не должны, т. к. раньше этого срока плод еще не жизнеспособен. Лучшим сроком является 36-я неделя. Непосредственная терапия узкого таза должна начинаться еще до наступления родовой деятельности. Существенным профилактическим фактором по наблюдениям отдельных клиник (Зейц, Селицкий) для благоприятного течения и окончания родов при узком Т. является заблаговременное помещение таких беременных в палату беременных за 7—12 дней до предполагаемого срока ожидаемых родов. Клиническая практика в значительной степени подтверждает благотворное значение предварительного пребывания беременной в родовспомогательном учреждении. С одной стороны, более детально изучается сама беременная, изо дня в день проверяются взаимоотношения между Т. и головкой, фиксируются изменения, происходящие в этих взаимоотношениях, с другой—беременная постепенно подготавливается к родам, будучи в то же время свободна от невольных домашних обязанностей и вредных для нее бытовых условий. Не меньшее значение эта преждевременная госпитализация имеет и для профилактики различного рода моментов, осложняющих течение родов при узком Т. (напр. преждевременный разрыв плодного пузыря); то, что схватки начинаются в лечебном учреждении, наблюдения за ними ведутся с самого начала и что вообще беременная находится в более асептических условиях, позволяет акушеру более широко выбирать то или другое оперативное пособие, в случае же необходимости с большей уверенностью прибегать и к более серьезным вмешательствам (напр. к кесарскому сечению). Образ действий с началом родовой деятельности представляется крайне разнообразным. Это разнообразие зависит не только от той или другой степени сужения или формы Т., а складывается из взаимоотношений самого плода, головки его к данному Т. и от способности организма вырабатывать определенную силу для преодоления препятствия и дальнейшего поступательного движения предлежащей части. Основными принципами терапии родов при узком Т. являются выдержка, терпение, наблюдательность и способность учитывать создающееся положение: не делать того, чего не надо, и не оказать того или другого пособия или слишком рано или слишком поздно. Если общая сумма получаемых данных позволяет предполагать возможность самопроизвольных родов, необходимо выжидать, при абсолютном же сужении Т. или же при относительном, но при ряде неблагоприятных моментов - (неправильные положения, неправильные вставления, явное несоответствие головки с Т.) в выжидании говорить не приходится и единственным пособием является кесарское сечение (о так наз. профилактическом повороте см. Акушерский поворот и Пелътотомия). Речь о выжидательной терапии следовательно может итти в таких случаях, где возможно ожидать произвольных родов (процент таковых доходит до 90%, а в нек-рых клиниках даже больше). Шаблонного подхода быть не может и не должно, каждый случай надо индивидуализировать. Все наши мероприятия должны основываться на том, что нам вообще известно о течении родов при узком Т., и на особенностях каждого отдельного случая. Основным моментом является терапия различного рода аномалий родовой деятельности, чаще характера ее недостаточности. Никогда в таких -случаях нельзя прибегать к усилению схваток сильно действующими средствами (напр. питуитрин), особенно же преследовать цель способствовать вставлению высоко стоящей предлежащей части в Т. или продвижению ее через суженное место. Это опасно и для матери и для плода. Не надо применять и практиковавшихся ранее довольно широко ваин довольно высокой t°, так как они не только не достигают цели, но даже вредят, ослабляют организм, отзываются на сердце, а могут кроме того быть и источником инфекции. Не рациональны также и горячие влагалищные души для усиления маточных сокращений—они бесцельны и едва ли безвредны. Большую пользу нередко оказывает хинин, применяемый в небольших дозах, периодически, с нек-рыми интервалами (по 0,1—0,2 через 1—2—3 часа). Целесообразность применения хинина в малых дозах разделяется не единичными авторами (напр. Мартин). Вялая родовая деятельность, первичная и вторичная слабость изгоняющих сил нередко могут быть обусловлены, особенно в случаях затяжных родов, и усталостью, истощением сил роженицы. В таких случаях надо стремиться не к усилению схваток или потуг, а предоставить передышку, отдых переутомленной мускулатуре матки. И клин, опыт действительно показывает, что искусственно вызываемая передышка, введение наркотических (морфий подкожно или per os, иногда повторно, клизма из T-ra Valerianae aet. 20—25 кап.+8—10 капель T-ra Opii simplex на 7г стакана воды) часто дают прекрасный терап.. эффект, способствуют после нек-рого времени возобновлению родовой деятельности, восстановлению ее нарушенного ритма и этим ускорению и более быстрому окончанию родов. Большое значение во время родов, особенно в периоде раскрытия, имеет и вообще гигиена роженицы, особенно своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, т. к. несоблюдение этого, тем более при долго длящихся родах, может в значительной степени отражаться на течении родового акта и даже служить причиной возникновения того или другого отклонения. Несомненное значение может иметь и соответствующее положение роженицы: оно может облегчать течение родов, содействовать вставлению головки в таз и способствовать ее дальнейшему поступательному движению. При выборе того или иного бокового положения (положение на правом или левом боку) надо точно ориентироваться в положении плода, точно и ясно представить себе позицию и всегда помнить, что одновременно с помещением роженицы на тот или другой бок изменяет свое положение также и матка. Терапия вторичной родовой слабости, терапия слабости потуг в периоде изгнания основываются на тех же принципах, что и терапия означенных аномалий в периоде раскрытия. В случаях плотного вставления головки в Т. можно при достаточном открытии зева испробовать и питуитрин. Несомненную пользу приносят вожжи и Вербова 6mim (см.). Способствовать механизму родов, более быстрому окончанию может и соответствующее положение роженицы, т. н. Вальхера висячее положение (см.). Но этими мероприятиями не всегда достигается желаемый результат и в ряде случаев приходится прибегать к оперативному пособию—к наложению щипцов или к перфорации головки плода (если конечно нет соответствующих условий для производства кесарского сечения или имеются какие-либо противопоказания). Применение щипцов в современной клинике допустимо только в тех случаях, когда головка плода ужо плотно стоит во входе в Т. Щипцы при подвижной, высокостоящей головке не должны иметь места, т. к. при таких условиях они почти никогда не достигают цели, а лишь травматизируют в значительной степени мягкие родовые пути матери, повреждают лонное сочленение, дают большой процент материнской заболеваемости и очень часто сопровождаются тяжелой травмой плода и дают большой процент детской смертности. Щипцы не должны служить инструментом, преследующим цель продвижения головки при явном несоответствии ее с Т. матери. В ряде случаев еще имеет место и краниотомия живого плода, но эта операция при все более углубляемом профилактическом направлении в акушерстве должна быть совершенно исключена из обихода операций, применяемых при узком "вазе.                                           С. Селицкий. Лит.: Бею ль А., К вопросу о переломах таза, Нов. хир. арх., т. II, кн. 3, 1922; Волкович Н., Повреждения костей и суставов, Киев, 1928; Горине в с к а я В., Переломы таза, Журн. еовр. хир., вып. 24,1929; Краснобаев Т., Костно-суставной туберкулез у детей, М.—Л., 1933; Курган М., Переломы таза, Нов. хир., т. II, №4, 1926; Мартин Э., Узкий таз, М.—Л., 1929; Оппель, Переломы таза, Летоп. русск. хир., т. I, 1899; Пальм о в А., Терапия родов при узком тазе, Пермь, 1929; П о б е д и и с к и й Н., Обзор способов лечения узкого таза, Труды V съезда гипекологов и акушеров, Харьков, 1915; Селидкий С, Узкий таз, М., 1930; Холмогоров С, Терапия при узком тазе, Журнал акушерства и женских болезней, 1908, № 3 и 4; В г е u s С. и. К о 1 i s k о A., Die pathologischen Beckenformen, Lpz.— Wien, 1900; С и 1-bertson С, Surgery of the femall pelvis, New-York-London, 1923; Hirsch L., tlber Beckenfrakturen, Beitr. zur klinische Chir., B. CXXXII, 1924; Uiinzler H., Beckenfrakturen, ibid., B. CXXXIII, 1925; К ru ken-berg H., Anatomie und Statik des Beckens (Biologie u. Patbologie des Weibes, hrsg. v. J. Halban u. L. Seitz, B. VІI, T. 2, В.—Wien, 1928, лит.); Martin E., Das enge Becken (ibid., B. VІI, T. 2); Orator V., Dauerergebnisse bei Beckenfrakturen, Arch.f. klin. Chir., B.CXXIV, 1923; Schauta P., Die Beckenanomalien (Hndb. d. Geburts-hilfe, hrsg. v. Mttller, B. II, p. 220—496, Stuttgart, 1889); Sonntag E., Die Pathologie des knochernen Beckens (Hndb. d. Geburtshilfe, hrsg. v. Winkel, B. II, p. 1788—2005, Wiesbaden, 1908); Steintnal, Die Chirurgie des knochernen Beckenseinschlisslich der Gefasse •u. Nerven (Hndb. d. prakt. Chirurgie, hrsg. v. С Garre, H. Kilttner u. E. Lexer, B. IV, Stuttgart, 1927); Testut L., Traite d'anatomie humaine, v. I, p. 379—405,-P., 1928 (ли.); Voron let Brindeau A., Les vicia-tions pelyiennes, P., 1927; Wal d ey er W., Das Becken, Bonn, 1899. См. также лит. к ст. Пельвиотомия.

большая медицинская энциклопедия Смотрите также:

  • ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ, articulatio coxae (coxa, ae—старолатинское слово; франц. cuisse), термин Везалия. Сустав образован головкой бедренной кости и суставной впадиной (fossa acetabuli) безымянной. Головка по форме считается шаровидной, несколько вытянута во фронтальном ...
  • ТАЗОВЫЙ ПОЯС у большинства рыб развит очень слабо и имеет вид небольшой парной пластинки, лежащей в брюшной стенке тела. Только у хрящевых рыб эти пластинки бывают более массивными, соединяются между собой по ...
  • ТАНА-ДИАСТАЗА, энзим, получаемый при действии грибка Aspergillus Oryzae на пропаренный рис. Получается обычным для диастаз способом путем экстракции теплой водой и последующим осаждением крепким спиртом. Желтовато-белый гигроскопический порошок. Т.-д. отличается ...
  • THALAMUS OPTICUS, зрительный бугор, наиболее объемистый и сложный по структуре из базалъных узлов (см.); представляет собой скопление серого вещества, пронизанное во- локнами и отделенное от такого же образования другой стороны желудочком. ...
  • ТАЛАССОТЕРАПИЯ (от греч. thalassa—море и therapeia—лечение), комбинированное лечение морским климатом и морскими купаньями. В Т. следовательно наряду с особенностями климатотерапии (см.) в приморских местностях играют также роль гидротерап. воздействия (см. Морские ...