Большая Медицинская Энциклопедия

Творог


ТВОРОГ.......       40 Сметана.......      25 Сыр.........      ю Мясо.........     176 Птица........      25 Рыба.........     1С0 Сельди....... .      10 Яйца.........2шт. Масло сливочное . .      40 » топленое ...      20 » растительное.        5 Маргарин......      20 Указанный набор имеет следующий состав основных пищевых веществ: Продукты Калории Белки Жиры Углеводы в граммах 2 836 1611 79,3 86,8 Н,1 118,9 603,1 28,2 Итого .... 4 337 166,1 136,3 631,3 В % 15,7 28,1 56,2 Этот набор при необходимости может быть усилен дополнительной дачей: 10 г сахару, 10 в сливочного масла, 10 г топленого масла, 200 г молока, 10 г творога, 15 в сметаны, 5 г сыра, 16 8 сливок, 1/2 яйца, 25 з птицы, 25 г мяса, 100 г фруктов, 5 в икры, 10 г муки картофельной. Т. о. в усиленном рационе будет содержаться: белков 189,2 г, жиров 173,3 г, углеводов 600 з. Всего калорий 4 963. Белковых калорий 15,5%, жировых 32,3%, углеводов 52,2%. При таком рационе и правильной организации кулинарной части любому б-ному с помощью индивидуальных дач буфетных продуктов можно обеспечить необходимую диету. Обстановке столовой, сервировке стола, подаче кушанья необходимо уделить много внимания, т. к. это важные детали, обеспечивающие б-ным псих, импульсы к еде, повышающие их апетит. Примерное распределение питания в течение дня: 8:/2-—9 час.—завтрак: чай, кофе, какао; масло, сыр, творог, яйца, холодное мясо; горячее блюдо: каша, запеканка, омлет. 11— 12 час.—второй завтрак для требующих усиленного питания или неспособных есть рано утром: простокваша, кефир, молоко с хлебом. 13—14 час.—обед: суп, мясное или рыбное блюдо с салатом и гарниром из овощей; фруктовый или ягодный сок 1/2 стакана, десерт. 16—17 час-—вечерний чай: печенье, орехи, фрукты, мед. 20 час.—ужин: молочное блюдо (сырники, творог со сметаной, запеканка и т. п.), мясное или рыбное блюдо, фрукты или салаты. 22 час.—перед сном стакан молока, простокваша или фрукты или ягоды. При этих условиях, усиливая или уменьшая дачу буфетных продуктов (масло, сыр, молоко, фрукты и пр.), выключая или назначая второй завтрак, еду во время вечернего чая, молоко и т. п. после ужина, можно широко варьировать пищевой рацион в пределах 3 500—5 000 калорий и допускать различные индивидуальные комбинации. Непременным условием правильной постановки питания туб. б-ного является высокое качество кулинарии и четкая организация распределения кушаний, обеспечивающие получение б-ным назначенной ему диеты. В случаях, когда по имеющимся лимитам учреждение не в состоянии обеспечить б-ных необходимым по питательности столом, разрешаемая врачом доставка дополнительных продуктов питания из дома должна проходить под контролем мед. персонала, в целях исключения противопоказанных кушаний и обеспечения наиболее нужных видов пищи. В детских учреждениях необходимо по педагогическим и гиг. соображениям все доставляемые родителями гостинцы и продукты питания принимать в общий буфет для раздачи через мед. и пед. персонал. Трудовая терапия по общему признанию является необходимым ингредиентом гиг.-диетического режима туб. учреждений. Работа б-ных должна начинаться с первого момента перелома к лучшему, с момента перехода к комнатному режиму и режиму прогулок. Рукоделие, не требующее усиленных движений и большого умственного напряжения, работы по каталогизации, с книгой, газетой, журналом в библиотеке, работы в кружках по самообразованию, политграмоте, изучению языков и пр.— все это носит характер не простого заполнения досуга, а плановой, регламентированной и при добровольности выбора вида работы—обязательной работы в коллективе. Это имеет громадное тонизирующее влияние на психику больного, смягчает сознание оторванности от трудового коллектива, стимулирует волю к здоровью, к жизни. Как только позволяет состояние б-ного, необходимо обеспечить ему возможность работы в мастерских для трудовой терапии. Такие мастерские являются обязательным элементом технического оснащения лучших американских и английских санаториев и туб. клиник. На континенте Зап. Еврошл они имеются в ряде санаториев (Hauteville, Bligny), но мало распространены. Имеются также единичные опыты организации трудовых поселков (Саранак Лейк—США, Пэпуорс—Англия), но в условиях кризиса капиталистических стран, в условиях эксплоатации труда рабочего говорить о планомерном и широком развитии трудовой терапии немыслимо. В СССР внедрение трудовой терапии в режим туб. санаториев началось с 1920—21 г. и постепенно расширяется по мере роста технической оснащенности учреждений. С 1930 г. возник новый вид туберкулезного учреждения—трудовой профилакторий (первый организован в Москве Цусстрахом на базе Обл. туб. ин-та, позднее созданы в Ленинграде, Харькове, Тифлисе), где методы трудовой терапии применяются к больным Т. инвалидам, проводящим в профилактории день и выполняющим производственную работу (шитье, обработка дерева, холодная обработка металла, переплетная работа) в нарастающей нагрузке 1—4—;6 часов. Цель профилактория: а) выявить ' степень имеющейся у инвалидов трудоспособности, б) применением дозированного труда увеличить эту трудоспособность, приспособив б-ного по возможности к определенной регулярной производственной работе, в) комбинацией труд, терапии со специальным лечением и режимом закрепить результаты лечения после операции и т. п. Первоначальная мысль использовать для труд, терапии работы на воздухе в саду, поде, огороде оказалась несостоятельной. По характеру полевых и т. п. работ б-ным приходится работать напряженно во всякую погоду и это создает подчас непреодолимые трудности, из-за к-рых б-ных приходится от таких работ отстранять, передавая обслуживание постоянным рабочим. Поэтому работы по сельскому хозяй- ству санатория и в его фермах могут быть б.ч. эпизодическими и для наиболее устойчивых групп б-ных. Работы в мастерских при рациональном их устройстве (чистота, свет, доступ текучего воздуха), механизации и диференциа-ции процессов производства могут быть весьма тщательно приспособлены к силам, знаниям и специальной профессии б-ного. Наиболее показано изделие предметов, допускающих большую диференциацию труда или не требующих длительного обучения, со сравнительно коротким производственным циклом. В туб. санаториях Московской обл. наиболее распространено изготовление игрушек, игр, наглядных пособий (папье-маше), мебели, гамаков, переплетно-картонажные работы и т. п.; в санатории им. Ленина (ВЦСПС) прекрасно поставлено изготовление хир. инструментов; в профилактории (Москва)—-изготовление мебели (столы, стулья, шкафы и пр.), измерительных приборов; в мастерских Ин-та им. Рыкова (Москва)— подготовка деталей для завода «Красный богатырь». Связь с ближайшим заводом, фабрикой, школой и пр. может в каждом отдельном случае определить характер работы в мастерских. Существенны: организация врачебного наблюдения за работающими, точная организация производственного процесса и распределение отдельных его моментов между б-ными соответственно состоянию их здоровья. Непосредственно к труд, терапии примыкает организация фото-, изокружков, музыкальных и драмкружков, к-рые играют большую роль в целесообразном заполнении досуга б-ных и спайке их в бодрый коллектив, живущий одной жизнью со всей страной и борющийся за здоровье его членов. Физ. упражнения (см. Физическая культура) типа зарядки показаны для б-ных в периоде наступающего выздоровления. Они должны проводиться исключительно но назначению врача. Могут начинаться в кровати, а в санаториях для костнотуберкулезных б-ных проводятся в кровати в течение всего режима фиксации б-ного (упражнения для ног и рук—отведение-приведение, сгибание-разгибание, вращение—и для брюшного пресса). Затем упражнения проводятся сидя на стуло (те же, что и лежа) и наконец в строю по той или иной программе физкультурной зарядки. Основным показателем для контроля реакции б-ного на упражнение является амплитуда колебаний пульса и дыхания до и после упражнения и быстрота выравнивания этих показателей до нормы. Если учащение пульса и дыхания не превышает 30% обычного в покое числа и приходит к этой «норме» в течение 2—4 мин., то проводимые упражнения могут считаться посильными для данного б-ного. Целесообразно иметь небольшой ассортимент упражнений, доступных и более слабым, и увеличивать нагрузку для сильных увеличением числа движений и включением подвижных игр. Необходимо организовать упражнения в специальных помещениях (зимой) и на устроенной для этой цели площадке летом, снабжая б-ных спецодеждой и обувью (майка, трусики, туфли), для хранения к-рой в помещении для физкультуры должны быть шкафы и т. п. Лучшее время для проведения физ. упражнений—утро перед завтраком, а для подвижных игр—после чая на площадке для аэротерапии. Дополнение физ. упражнений ритмическими упражнениями под музыку оказывает прекрасное влияние на психику б-ных. Климатолечение Т. л. является существенным дополнением гиг.-диетического режима, но совершенно лишено каких-либо специфических лечебных свойств. Туб. больной с поддающимся лечению процессом, выполняя В надлежащей обстановке гиг.-диетический режим, может поправиться и выздороветь в обычном для него климате, если вообще условия местности, в к-рой он живет, обеспечивают возможность проведения всех элементов режима (наличие зеленой площади, защита от ветров, отсутствие болот, туманов и пр.). Тот же б-ной в любой климат, станции, не соблюдая режима, не имея возможности его выполнить, может жестоко поплатиться и стать неизлечимым. Климатотерапия (см.) создает определенный оптимум условий, облегчающих проведение гиг.-диетического режима и в особенности смягчающих для б-ных с неустойчивой вегетативной системой влияние смен метеорол. явлений. От климат, станции для туб. больных требуется: ровность климата, отсутствие резких смен погоды, скачков t°, мягкость климата—отсутствие слишком большой жары и чрезмерных холодов, отсутствие сильных холодных ветров, сухость климата—отсутствие больших дождей и,что всего важнее, пористость и хороший дренаж почвы. Климатолечению подлежат те туб. б-ные, у к-рых не налаживается устойчивая компенсация при лечении на месте, но у к-рых перспективы излечения или хотя бы улучшения состояния имеются. Острые, бурно текущие формы и далеко зашедшие, необратимые процессы не могут ничего получить и на курорте и их посылка туда нецелесообразна. Посылая б-ного на климат, курорт, нужно во-первых учесть период, когда посылка наиболее целесообразна по климат, условиям курорта (напр. зимнее время для высокогорных курортов, весна и в особенности осень для курортов Юж. берега Крыма, Сев. Кавказа), во-вторых обстановку того учреждения, куда б-ного посылают. Посылать б-ного с активным процессом па курорт, не зная условий, в к-рые он попадет, недопустимый риск. Начинать лечение на курорте должно обязательно в стационарной обстановке и лишь после наступления акклиматизации, при компенсации процесса мояшо ставить вопрос о переходе на положение амбулаторного больного. Кратковременные поездки на курорт на 11/2—2 мес. мало оправдывают себя, и в случаях, когда желают получить серьезный и прочный успех, определение срока лечения должно устанавливаться по индивидуальным показаниям в каждом случае, на основании мед. данных. Особенно ярко сочетание климат, факторов и лечебной роли гиг.-диетического режима проявляется на кумысолечебных курортах СССР (см. Кумыс, кумысолечение). Физиотерапия при лечении Т. сравнительно мало использована. Светолечение Т. гортани, костей и суставов, кожи (см. соответствующие главы) применяется сравнительно широко. Большой опыт имеется в применении ультрафиолетовых лучей для лечения скрофу-лезных проявлений, поражений серозных оболочек. Но при Т. л. до последнего времени применение физ.-терап. агентов проводилось нерешительно и массового распространения не получило. Манухин, Бакмейстер и Рикман сообщают о хороших результатах рентгенотерапии хрон. фиброзно-продуктивных легочных процессов. В. П. Цветков в Гос. рентген, ин-те 20В (Москва) получил также хороший эффект. Рентгенотерапия Т. требует соответствующей технической оснащенности и подготовки персонала. Собельман, Гринчар, Хольцман сообщают о благоприятных результатах применения комбинации вибрационного массажа грудной- клетки (дней 10 по 2—3 мин. в день), облучения ультрафиолетовыми лучами (через перфорированные в виде решотки непрозрачные для ультрафиолетовых лучей пластинки лучи направляются на грудную клетку соответственно расположению легочных очагов) и растирания фарадической щеткой с металлическими волосками, включенной в качестве одного из электродов аппарата диатермии. Комбинация этих раздражений по наблюдениям авторов приводит в 25—30% к заживлению фиб-розно-продуктивных очагов и даже заживлению небольших, не очень старых и толстостенных каверн со стойким исчезновением бацил. Помимо этого нужно указать на целесообразность применения прожектора, горячего сухого воздуха и других термических раздражителей для лечения плевральных процессов. Наконец следует упомянуть о наблюдениях Собельма-на, применяющего большой аппарат типа «Фен», дающий попеременно струю то горячего то холодного воздуха. Этим способом Собельману удается тренировать чувствительных к сквознякам б-ных и делать их более устойчивыми к изменению метеорол. условий. Все имеющиеся наблюдения с определенностью показывают большую ценность включения в лечебный режим туб. б-ных различных физ.-терал. воздействий. Стремление воздействовать на заживление туб. очагов, стимулируя ретикуло-эндотелиаль-ную систему (Umstimmungstherapie, Reizthe-rapie), привело к многочисленным попыткам ввести в терапию Т. различные препараты из группы неспепифических раздражителей: фос-фацид Романовского, липоцеребрин Лившица, гельпин (эмульсия глицерина и лецитина), ге-тол, бензиловый эфир коричной к-ты (Якобсон), коллоидные препараты; угольный порошок (карбион) и т. п. Несмотря на отдельные положительные отзывы эти препараты в туб. клинике не привились, т. к. установить их стойкое и глубокое лечебное действие на активный туб. процесс не удается. Ту же судьбу разделили и препараты кальция (см. Кальций, терапевтическое применение), сохранившие в наст, время в туб. клинике весьма скромное место в случаях резкой гипотонии вегетативной системы, при чрезмерном выделении мокроты, при легочных кровотечениях (гипертонические растворы). О терап. значении креозота, гваякола, тиокола и т. п. препаратов в наст, время никто и не говорит и они из рациональной терапии Т. практически совершенно исключены. То же нужно сказать и о масле хаульмугры (Chaulmoogra). Не применяются также весьма распространенные в недавнем еще прошлом втирания жидкого калийного мыла (Kappesser) или масляного раствора гваякола (при заболеваниях периферических лимф, желез и серозных оболочек).— Аутогемотерапия (см.), предложенная и теоретически обоснованная Линтваревым при туб. плевритах (Кан) и хрон. фиброзно-продуктив-ных процессах, оказывает благоприятное влияние на общее самочувствие, дает уменьшение адинамии, интоксикации. В ряде случаев удается установить объективный эффект в области пораженных органов. В виду наблюдавшихся тяжелых обострений при введении больших количеств крови рекомендуется начинать с 1 см" и, наблюдая за общими и очаговыми реакциями, повышать осторожно количество вводимой крови до 10—15 см". Терап. эффект усиливается и становится более стойким при повторении курсов лечения (этапное лечение—«тренировка» ретикуло-эндотелиальной системы). Химиотерапия Т. разрабатывалась экспериментально в 900-х годах фон-Линденом (соли меди), клинически же широкая постановка опытов началась после опубликования работы Мёльгора о санокризине. В виду большой токсичности санокризина был выпущен ряд аналогичных, по сообщениям авторов, менее токсичных препаратов—аурофос, трифаль, соль га-нал, но и эти препараты также требуют еще большого изучения дозировки и методики применения. Гаваш (Центральный туб. ин-т) на основании опытов на животных приходит к заключению, что терап. эффект препаратов золота обусловлен не их паразитотропноетью (как утверждают Мёльгор и Пойндекер), не органотропно-стью (Кричевский, Пагель, Юнгеблут и другие), не их раздражающей ролью (Колле, Эрлих, и др.), а длительным действием на рет.-энд. систему, особенно проявляющимся в зоне туб. очага, сопровождающимся нарастанием моноцитов и усилением их фагоцитарных способностей. Гаваш приходит к выводу о целесообразности терап. применения очень малых доз солей золота (сотые и тысячные доли грамма) з периоды затишья этапами, с целью переключения функций рет.-энд. системы в направлении, способствующем заживлению туб. очагов. Доклад Л. Бернара на ІX Международном конгрессе (Варшава, сентябрь 1934) указывает на 15% клин, выздоровления и 45% большого улучшения при лечении солями золота. Это новейшее сообщение вместе с данными Гаваша позволяет считать терап. применение солей золота при Т. способом, заслуживающим дальнейшего изучения с целью введения его в практику туб. учреждений. Туберкулинотерапия предложена Кохом и при его непосредственном участии изучалась в клинике в первые годы (1890—91). Основанием для терап. применения туберкулина послужило наблюдение Коха, изучавшего реакцию зараженного Т. животного на повторное введение эмульсии убитых и размельченных ВК. При введении больших количеств Кох получал картину реинфекции (некроз тканей в месте инъекции, секвестрация, образование язвы без реакции лимф, желез), при повторном же введении минимальных доз (когда эмульсия дает едва заметную глазом муть) животные не гибнут от распространения туб. процесса, их состояние улучшается, язва на месте прививки уменьшается и зарубцовывается (этого не наблюдается никогда без применения эмульсии), упитанность животных нарастает и, если к началу опыта процесс не зашел слишком далеко и не истощил сил животного окончательно, отмечается затихание болезненных явлений. Эти наблюдения позволили Коху предложить применение препаратов, полученных из ВК, для лечебных целей. Т. к. эмульсия ВК долго пе рассасывается и приводит иногда к образованию длительных нагноений, Кох добился получения препарата, содержащего антигенные вещества без обломков тел ВК. Этим препаратом явился оригинальный туберкулин Коха (Alttuberkulin). Приме- 20» няя туберкулин у волчаночных больных, Кох имел возможность наблюдать очаговые реакции с явлениями эксудативной инфильтрации пораженных участков и с последующим развитием фиброза. Совершенно то же наблюдал Кох и при лечебном применении туберкулина при Т. л. Эта особенность туберкулина вызывать при известной дозировке остро протекающие реактивные изменения в зоне, пораженной туберкулезным процессом, с последующим развитием репаративных изменений и придает ему характер специфического лечебного средства. Несмотря на то, что после введения туберкулина в практику прошло более 40 лет, до сих пор нет достаточно солидных экспериментальных и теоретических работ, к-рые могли бы объяснить сущность лечебного действия туберкулина, и наблюдения Коха остаются по-прежнему наиболее ценными доказательствами терап. значения этого препарата и ему подобных. Повидимому туберкулин является стимулятором трофических процессов, вызывающих усиление деятельности рет.-энд. системы, пролиферацию соединительной ткани и инкапсуляцию очагов. С другой стороны, нельзя исключить его влияния на бактериолиз и создание условий, тормозящих рост ВК. Чрезмерная дозировка туберкулина, наоборот, вызывает эксу-дацию, гиперемию очагов, дальнейший их рост и метастазирование. Эти противоположные качества туберкулина делают его применение с лечебными целями особенно трудным и ответственным и являются причиной столь разноречивой оценки его в практике. После первого периода увлечения, закончившегося большим разочарованием вследствие получения многочисленных тяжелых очаговых реакций (чрезмерная дозировка, игнорирование небольших реакций, предшествовавших вспышке), лечебная ценность туберкулина является до сих пор предметом дискуссии и он применяется далеко не всеми. Наряду с горячими сторонниками туберкулинотерапии, придающими ей специфическое лечебное значение, встречаются авторы, осторожно оценивающие туберкулинотерапию как метод, подкрепляющий влияние других лечебных мер, и многочисленные скептики, признающие за туберкулином лишь диагностическое значение. Кроме монографий Банделье и Репке, Кремера, Левен-штейна, Либермейстера, Дени, Габриловича и Карпиловского, представляющих весьма солидный материал, доказывающий лечебное значение туберкулина, имеется и довольно большое число статей в различных мед. журналах, но тем не менее скепсис в отношении лечебного значения туберкулинотерапии не преодолен. Объясняется это повидимому и тем, что правильный учет влияния туберкулинотерапии требует очень тщательных клин, наблюдений, само лечение требует иногда много времени, в течение к-рого б-ной должен быть все время под наблюдением одного врача. Вследствие этого нередко лечение приходится прерывать, не доводя до стойких результатов. Многих путают реакции, наблюдаемые во время лечения, и они бросают лечение на полпути и разочаровываются в нем. О сложности туберкулинотерапии Т. говорят многочисленные препараты туберкулина (см.), предлагавшиеся авторами в целях смягчения реактивных явлений. Не отрицая за ними положительного значения и испытав туберкулины Дени, Кресслинга, Хольцман однако ни одному из них не припи- сывает каких-либо особых преимуществ перед. старым Коховским туберкулином, одним из наиболее стойких и лучше поддающихся валоризации препаратов. До сих пор существуют два диаметрально противоположных метода применения туберкулина: анерРизирующий метод, предложенный Кохом, проводившийся Кремером, Либермей-стером и др. с.целью добиться ослабления аллергических реакций, а следовательно и десенсибилизации организма к токсинам ВК, и ана-филактизирующий, предложенный Шредером и Бессау, к-рые введением мельчайших доз туберкулина стремятся вызвать усиление аллергических реакций, надеясь т. о. поддержать-на большей высоте процессы иммунитета у данного б-ного. Хольцман разделяет точку зрения Коха и полагает, что терапевтический эффект/ туберкулинотерапии возможен лишь при получении очаговых реакций, способных вызвать пролиферативные процессы, не вызывая стойких и тяжелых альтеративных изменений. Анергизирующий метод представляется поэтому единственно целесообразным. Ориентировочно определив реактивный порог и характер реакций (бурные или слабые, короткие-или затяжные) у данного больного (кожные-или внутрикожные реакции), Хольцман, дозируя туберкулин все время в пределах, близких ic реактивным дозам, оказывает именно то стимулирующее инкапсуляцию очагов действие,. к-рое нужно. Т.о. определяется и момент прекращения туберкулинотерапии (или по достижении стойкой компенсации и инкапсуляции очагов или по достижении пределов, благоприятных реакций, когда при дальнейшем повышении дозировки грозит опасность тяжелых реакций с возможностью провокации роста очага и метастазов). Делаемое иногда сравнение такой системы применения туберкулина с митри-датизацией неправильно, т. к. при туберкулинотерапии не наблюдается привыкания организма к нарастающим дозам яда, а все время имеются живые, лябильные реакции, к-рые могут быть вызваны неосторожным повышением дозы туберкулина или учащением инъекций. Постепенно наступающая анергия ко все большим дозам имеет большое сходство с положительной анергией, к к-рой стремится организм при самоизлечении от туберкулеза. Очень ценно повторение курсов туберкулинотерапии этапами. Как и при других способах лечения туберкулеза (физиотерапия, гелиотерапия), этапный способ является наилучшим стимулятором систем, играющих роль в создании иммунитета. Анафилактизирующий метод туберкулинотерапии минимальными дозами, кроме явлений сенсибилизации, наблюдавшихся у б-ных с ля-бильными реакциями, ничего, по наблюдениям авторов, не дал и не рекомендуется. Предложения, сделанные Сали, в целях уменьшения реактивных явлений вводить туберкулин в толщу кожи, а не в подкожную клетчатку, не вносят принципиально ничего нового. В случаях, где можно опасаться значительных реакций, проще начинать с возможно слабых концентраций (см. ниже) и, как бы разбегаясь с трамплина, подходить к нижнему порогу реакции. Хольцман считает, что подкожный способ-введения туберкулина является наиболее удобным и технически и в отношении последующих наблюдений реактивных явлений.—Введение^ туберкулина через насечки на коже, по Пон— 21» дорфу, не имеет никаких преимуществ перед подкожными инъекциями, но связано с опасностью инфекции кожи при неопрятности больного. Втирание туберкулиновых мазей (Петрушки, Моро—эктебин, Нейман—атебан) показано у детей, в особенности при скрофулезе, туб. заболеваниях глаз и периферических желез. Хольцман наблюдал очень хороший эффект, применяя эктебин Моро (концентрированный Коховский туберкулин с мазевой основой). Внутривенные инъекции, предложенные Бессау и Фернбахом, требуют осторожной клин, проверки. Дача туберкулина внутрь не оправдана сколько-нибудь солидными клин. наблюдениями. Партигены Дейке-Муха были предложены с целью обеспечить введение той фракции, к-рая вызывает наиболее благоприятный эффект (фракция А—белковая группа, фракция В— жирные к-тыи липоиды, фракция С—нейтральный жир). Определение необходимой фракции должно производиться по внутрикожным реакциям на каждую из них. Методика применения этих препаратов оказалась столь сложной, диференцировать реакции на отдельные фракции оказалось столь трудно, что сами авторы быстро от нее отказались и перешли к введению смеси всех фракций, получаемой после обработки бацил молочной к-той (MTBR). Этим оригинальность их предложения ликвидирована и препарат теряет какие-либо особые преимущества перед туберкулином Коха. Очень ценно применение посменно с Коховским старым туберкулином его же нового туберкулина (см.). Приготовление растворов туберкулина лучше всего проводить лично, не пользуясь готовыми разведениями в ампулах. Наиболее целесообразно применять десятикратные разведения. Первые разведения (№ 1—6) можно приготовлять впрок на 10—15 дней, последующие делать в день инъекций в виду их нестойкости. Для разведения применяется физиол. раствор NaCl с прибавлением 1ji1/2%-ной карболовой к-ты; разведения хранятся в небольших флаконах темного стекла, с резиновыми или притертыми стеклянными пробками; вся посуда обязательно стерилизуется при всяком освежении раствора туберкулина. Для получения разведения № 1 берут 0,5 см3 туберкулина и прибавляют 4,5 см3 карболового солевого раствора, для получения разведения № 2 берут 0,5 см3 разведения № 1 и снова прибавляют 4,5 см3 карболового солевого раствора и т. д. На каждом флаконе наклеивается этикет: № 1—1 деление шприца—10 мг АТК, N° 2—• 1 деление шприца—1 мг АТК и т. д. На пробку наклеивается этикетка с N° разведения и датой приготовления раствора. Можно делать разведения и с помощью градуированных пипеток для серологических реакций. Необходимо промывать физиологическим, раствором шприц и иглу или пипетку каждый раз, когда от одного разведения переходят к другому. Лучше всего , если есть возможность иметь для каждого разведения отдельный шприц и платиновую иглу (так например устроен партигенный набор Дейке-Муха). Дозировка туберкулиновых инъекций особенно трудна и ответственна при определении начальной дозы. Значительную помощь при установлении начальной дозы и промежутков между инъекциями оказывают туберкулиновые реакции. Яркие, коротйие реакции служат благоприятным показателем для лечения туберкулином Т., сильные, но затяжные являются сигналом для максимальной осторожности при туберкулинотерапии и указывают на необходимость начинать с возможно малых дог и делать между инъекциями промежутки на 2—3 дня более продолжительные, чем была длительность реакции. Вялые, поздние затяжные реакции являются предостережением против начала туберкулинотерапии в данный момент, т. к. они отмечают истощение реактивных способностей организма и неспособность его давать репаративные изменения в очагах. Для определения начальной дозы целесообразнее всего проделать внутрикожную пробу (см. Виутрикооюная реакция), введя по капле туберкулина 8, 7, 6, 5-го разведений. Если на одном из этих разведений получается положительная • умеренной силы реакция, то лечебные инъекции начинают с разведения, на два номера более слабого (например при реакции на К» б инъекции начинают с № 8). Если реакция получается и на № 8 выше средней интенсивности (диаметр папулы больше l1/*—2 см), то. после-угасания реактивных явлений целесообразно проверить титр на N°N° 12, 11, 9 и начинать лечебные инъекции опять-таки с более слабых растворов, чем тот, к-рый оказался на пороге-реакции. В редких случаях аллергические реакции бывают и на более слабые растворы,. чем N° 12, тогда следует и лечение начинать с еще более слабых разведений. При положительных реакциях на разведения более сильные, чем № 10, необходимо проверить, не реагирует ли б-ной и на простой карболово-соле-вой раствор (Хольцману пришлось подобные-реакции наблюдать 2 раза на сотни случаев), и при наличии такой повышенной чувствительности уколочные реакции уже учитывать нельзя. Лучше в подобных случаях лечение отложить до следующей проверки реакций. В большинстве случаев при умеренной аллергии к туберкулину можно начинать с N° 8.                » Дальнейшая дозировка может итти следующим образом: до № 10 можно делать 3—4 инъекции каждого разведения (2, 3, 5,7 делений граммового шприца), с N° 9 лучше итти медленнее (1; 1,5; 2,5; 3; 5; 7) при наличии большой реактивности и начиная с X» 3 и выше итти еще-медленнее (1; 1,2; 1,5; 2; 2,5; 3; 4,5; 5; 6; 7). Для инъекций лучше всего употреблять граммовый шприц для туберкулина с делением каждой десятой грамма на 10 частей. Интервал между инъекциями не менее 48 часов по достижении порога аллергических реакций; начиная с № 5-приблизительно, интервал должен ориентировочно определяться длительностью кожных. реакций, к-рые следует периодически повторять. При получении уколочной реакции не-возобновдять инъекции, пока реакция не разрешится полностью. Еще более строго нужно выжидать конца реакции при температурной и тем более очаговой реакции. При достижении реактивной дозы необходимо при следующей инъекции повторить туже дозу, если реакция не была бурной, или.же сразу спуститься не менее чем на 1—2 разведения. Если реакция бурная—выждать полного угасания и спуститься не менее чем на 2 разведения. Если при повторении дозы, вызвавшей реакцию, новой реакции не бывает или реакция гораздо слабее предыдущей (смещение титра вверх), то можно осторожно дозировку повышать. Помимо реакций необходимо учитывать общее самочув- Sll <;твие б-ного (t°, разбитость, головные боли, усиление кашля, увеличение мокроты, боли в груди и спине), изменения в крови: РОЭ, гемограмму, эозинофильную реакцию по Михайлову, колебания веса. Несмотря на возможность случайных совпадений изменений в состоянии б-ного с инъекциями туберкулина можно всегда учитывать все детали и при необходимости удлинять интервалы и замедлять дозировку. В случаях, когда повторение дозы, давшей реакцию, вызывает еще более сильную реакцию и когда, спустившись вниз и придя снова к той же дозе, вновь получают упорную реакцию, необходимо лечение прервать не меньше чем на 2 месяца. При указанной методике удается все время быть вблизи порога реактивных явлении и следовательно влиять на процессы в очагах в смысле стимуляции явлений заживления, не вызывая тяжелых реакций с опасностью прорыва очагов и образования метастазов. Вопрос о конечной дозе туберкулина решается в зависимости от течения процесса: при наступившей компенсации и легкой смещаемости титра можно остановиться в любой момент. Целесообразно однако через 2— 3 мес. снова проверить титр и проделать еще один курс, начав с дозы, предшествовавшей высшей реактивной дозе предыдущего курса лечения. Подобного рода повторные этапы закрепляют достигнутые результаты. Показания для туборкулинотерапин могут быть установлены лишь после длительного тщательного наблюдения за б-иым и выяснения характера и течения процесса. Опыт всех работающих с туберкулином указывает на недопустимость туберкулинотерапии при острых экеудативных реакциях (прикорневые инфильтрации, инфильтраты и пр.), при всех остро протекающих процессах. Бесполезна и небезопасна туберкулинотерапия при старых кавернозных процессах, костных поражениях с на-течниками. Исключительно благоприятен эффект туберкулинотерапии при затяжной генерализации с вялым течением, но яркими аллергическими реакциями и небольшими локальными изменениями в системе периферических лимф. желез, в глазу (фликтены, склериты, ириты и пр.), на серозных оболочках (рецидивирующие плевриты, серозиты, затяжные серозные эксудаты). Безусловно показана туберкулинотерапия при ограниченных вяло текущих, сопровождающихся незначительным распадом продуктивно-фиброзных очагах, в особенности верхушечной локализации. Непременным условием туберкулинотерапии является щепетидь-нейшая аккуратность в дозировке и тщательность учета всех изменений субъективного и объективного состояния б-ного. Никаких шаблонов, схем, трафаретных действий в туберкулинотерапии допустить нельзя. Перед тем как сделать инъекцию, необходимо проверить данные t° за прошедшее время, переговорить с больным, взвесить его, выслушать, если есть малейшие к тому поводы, и лишь после этого решать, делать ли инъекцию, какую дозу взять и пр. Лечение убитыми ВК, предложенное Мел-лерсом, распространения не получило и преимуществ перед банидярной эмульсией не имеет. Опыты лечения живыми культурами ВК ослабленной вирулентности или обычной (Зельтер, Лангер) представляют большой интерес, но допустимы пока лишь в обстановке специальных научных ин-тов. Сюда же следует отнести опыты с изучением терап. возможностей Кальметовской вакцины.—Вакцина Фридмана (эмульсия кислотоупорных бактерий не вполне . выясненной природы; по заявлению Фридмана—бацилы Коха, выделенные у заразившейся человеческим Т. черепахи) несмотря на широковещательную и беззастенчивую рекламу фирмы, изготовляющей и продающей вакцину, и большую литературу сторонников препарата до сих пор не получила положительной оценки со стороны компетентных учреждений. Центральный туб. ин-т НКЗдр. и Московский областной ин-т провели длительные наблюдения над лечением вакциной костного Т. и легочных б-ных и не получили никаких сколько-нибудь ободряющих результатов. Лекарственное лечение Т. л. несмотря на бесчисленное количество предложенных в разное время препаратов совершенно безрезультатно. Общеизвестные препараты из группы креозота, гваякола, эфирных масел, смол оказывают лишь б. или м. выраженное симптоматическое влияние на апетит, кашель, выделение мокроты, но какого-либо убедительного эффекта на течение туб. процесса установить не удается. Хир. методы лечения Т. л.—в первую очередь искусственный пневмоторакс (см.)—приобрели повсеместное распространение и играют колоссальную роль в лечении кавернозных форм легочной чахотки, являясь самым мощным способом заживления каверн и обезбациливания б-иых (см. также Легкие, Торакоскопия—тора-кокаустика, Торакопластика, Фрепикоэкзерез). Симптоматическое лечение при Т., как и при других заболеваниях, имеет целью облегчить временно страдания б-ного при наличии тяжелых болезненных симптомов. Лихорадка, не поддающаяся постельному режиму (при острых галопирующих процессах), обычно не поддается и симптоматическим препаратам. Лучшим средством, вызывающим сравнительно мягкое и ровное снижение t°, является 1%-ный раствор пирамидона, к-рый б-ной пьет по глотку каждые 20—30 мин., начиная за 3 часа до времени обычного подъема t°. Всего дается на день 200 см3 раствора. Инъекции камфоры в масляном растворе помогают б-ному переносить высокую t°, но на высоту лихорадки не влияют. При наличии хорошего гидротерапевтического отделения не очень слабым б-ным можно проделывать несколько дней подряд короткие, 15—20 сек., холодные души (15—16°) с последующим сильным растиранием всего тела и сухим укутыванием. В Московском областном ин-те в ряде случаев, подвергшихся такому лечению, удалось лихорадку надолго купировать. Ночные проливные поты удается ослабить тщательным уходом за б-ными (смена белья, обтирание тела водой с одеколоном, ванны). Общая слабость, потеря апетита поддаются воздействию на б-ного всего комплекса режимных мероприятий, и никакие препараты (фитин, мышьяк, горечи и пр.) ничего существенного не дают. Кашель прекрасно поддается усилиям воли б-ного, к-рого можно отучить от т. н. бесполезного сухого кашля и научить коротко и легко откашливать требующую удаления мокроту. При позыве к кашлю б-ной должен поверхностно дышать, или сделать несколько глотательных движений впустую (можно взять и несколько глотков воды), или пососать карамельку или драже. Откашливаться короткими сильными толчками только тогда, когда мокрота уже подошла к гор- «18 тани. При такой самодисциплине применение наркотических препаратов (кодеин, дионин, лантопон, Доверов порошок и пр.) можно свести к минимуму и ограничиваться лишь дачей 1 порошка на ночь для обеспечения спокойного сна. В терминальном периоде конечно ограничивать наркотики не нужно, т. к. они облегчают слабым б-ным последние дни их жизни. Отхаркивание мокроты обычно происходит свободно и гл. обр. при утреннем туалете легких. Щелочная минеральная вода (боржом), нашатырно-анисовыэ капли—20—30 кап., апо-морфин (0,05 : 200)—столовыми ложками 4—5 раз в день— вполне достаточны для временного эффекта. При очень больших колич. мокроты показано внутривенное вливание 10%-ного СаС12 по 5 см3 через день; при попадании жидкости в околовенозную клетчатку—немедленно в образующийся болезненный инфильтрат вве--сти 1/з%-ный новокаин. Боли в груди, спине хорошо поддаются смазыванию йодной настойкой, часто слабеют и исчезают после прогревания синей лампой, диатермией, просто горячим пузырем. При сильных плевральных болях— -фиксация соответствующей половины грудной клетки липким пластырем. Лечение легочного кровотечения—см. Кровохаркание. Одышка в пределах возможной регуляции сердечной деятельности облегчается воздействием на сердечную мышцу. Периодические вдыхания кислорода (по нескольку минут 3—4 раза в день) дают временный положительный эффект и успокаивают б-ного (особенно при острой ано-ксемии вследствие спонтанного пневмоторакса и т. п.). По окончании основного курса лечения и наступлении б. или м. стойкой компенсации, в особенности по выписке из туб. стационара и переходе на домашний режим, наступает весьма ответственный период (after-care, hiiusliche Behandlung), когда от правильной организации жизни б-ного зависит в значительной степени стойкость достигнутых результатов лечения. Система необходимых в это время лечебных мер в значительной степени покрывается системой гиг.-диетического режима, проводимого при лечении Т. Относительная роль мер закаливания и щажения меняется в зависимости от характера туб. изменений у данного б-ного. При наличии абортивных очагов, общей физ. слабости, но без проявлений активного процесса в течение 1—2 лет, в целях укрепления организма и создания наибольшей устойчивости нужно проводить всю программу закаливания воздухом, водой, солнцем, физкультурой (см. соответствующие главы) и обеспечить данному лицу рациональное здоровое питание, рассчитанное на поддержание оптимального для данного случая веса. В периоды компенсации после перенесенных недавно вспышек те же процедуры должны быть дозированы наблюдающим врачом и проводиться под врачебным контролем, тем более частым и строгим, чем ближе период активного течения, чем меньше изучены пределы устойчивости данного б-ного и его реакции на систему закаливания. Регулирование работы и отдыха также определяется степенью компенсации процесса, давностью активной вспышки и выносливостью б-ного. Критериями для оценки, помимо субъективных ощущений, являются t°, вес, РОЭ и характер мокроты. При отсутствии показателей обострения или активации процесса, при отсутствии других пат. изменений режим ра- боты и отдыха б-ного может быть установлен, как и для здоровых. Но появление признаков адинамии, потеря тонуса в работе (в особенности у детей и подростков) должны обращать на себя внимание ведущего б-ного врача и служить сигналом для тщательнейшего исследования б-ного и выяснения характера туб. процесса. Особенно осторожно должен решаться вопрос о возобновлении работы туб. б-ными после перенесенных ими интеркурентных заболеваний (на первом месте грип, легочные заболевания, острые инфекции). Выпуск на работу в таких случаях без рентген, контроля и во всяком случае без тщательного клин, исследования, анализа мокроты, РОЭ и пр. недопустим, т. it. могут быть не замечены явления активации туб. процесса. В случаях активации и появления свежих очагов или метастазов необходимо направление на специальное лечение с освобождением от работы. По достижении компенсации—по возможности постепенный переход к работе 0/2 рабочего дня в течение некоторого времени). В случаях компенсации при малой устойчивости целесообразнее давать чаще (2—3 раза в году) короткие отпуска для отдыха (с определенным режимом), чем 1 раз в году длительный отдых. Конечно все эти меры приходится индивидуализировать. Особенно тщательно нужно регулировать ночной отдых и всеми мерами добиваться исключения б-ного из вечерних и ночных смен, обеспечивая ему 8—9 часов сна. Категорически требовать заканчивать всякую работу не позднее чем за час до сна и запрещать чтение в кровати. Дни отдыха по возможности проводить на воздухе за городом (базы однодневного отдыха, экскурсии, спорт). Из спортивных занятий в пределах, допустимых общим состоянием организма, наиболее рекомендуются гребля, лыжи, коньки. Туризм, особенно для детей, молодежи, является мощным укрепляющим средством. Купанье, плаванье в период компенсации и при абортивных заглохших очагах допускается при условии регулярного врачебного контроля и в умеренном количестве. Белье, одежда должны обеспечивать прежде всего сухость и теплоту ног (смена чулок по возвращении с работы, с прогулки и пр., надевание сухих чулок на ночь при хрон. озноблениях ног); гигроскопичность для быстрого всасывания пота (сетки, трикотаж бумажный). Шерстяное белье вследствие быстрой утраты гигроскопичности не рекомендуется, то же—бумазея, фланель, искусственный шелк. В холодное время—свитеры и джемперы из шерсти поверх белья с целью предупреждения переохлаждения. Тяжелые меховые верхние вещи, утомляющие мышцы грудной клетки, не рекомендуются. Верхнее платье должно быть легко и тепло. Следует совершенно запретить непромокаемые прорезиненные пальто и если нельзя их заменить зонтом или пальто из импрегниро-ванного материала, то ограничить их ношение моментами крайней необходимости. Ношение зимой валяной обузи не воспрещается. Жилище должно быть обеспечено достаточной величины окном, в к-ром рекомендуется вместо форточки сделать фрамугу для вентиляции комнаты и в холодное время года. Лучше всего комнаты окнами на юго-запад и в стороне от улицы. В целях лучшей дезинфекции—пол устлать линолеумом, стены покрыть клеевой краской, легко обновляемой и не нарушающей естественной вентиляции в такой мере, как масляная (очень рациональны обои линоруст, моющиеся).—При неустойчивом, имеющем тенденцию к падению весе—дополнительные дачи питания, но без наблюдающейся и в наст, время тенденции к чрезмерному перекармливанию (дополнительная дача к обычному столу, содержащему ок. 120 з белка, 90—100 г жиров и 500 з углеводов для взрослого человека, не должна превышать 2 яиц, 50 з масла, 1/2 л молока, 100—150 г мяса и т. п. продуктов и 50— 75 г концентрированных углеводов). Особенно осторожно нужно относиться к чрезмерному накоплению жировых резервов, т. к. при этом создается опасность развития стойкой тучности и расстройства сердечно-сосудистой системы. Весьма важно обеспечить регулярность, гиг. обстановку и кулинарные качества питания. Нередко одного этого достаточно, чтобы без особых дач наладить пищевой режим и удержать вес б-ного на необходимом уровне. Вино, в особенности легкие виноградные вина, пиво изредка и в небольших количествах можно разрешить. В отношении половых сношений врач должен рекомендовать сдержанность, учитывая индивидуальные особенности случая. Особенно ответственна роль врача в отношении больных женщин. Здесь необходимо учитывать опасность вспышки туберкулезного процесса при беременности и после родов и, ориентируясь в характере процесса, реакции на предшествовавшие беременности и роды, учитывая возраст женщины, наличие или отсутствие детей, социальные и материальные условия, наконец желание больной, допускать возможность зачатия или же обеспечить женщине необходимые противозачаточные меры, а при наступлении беременности ее своевременное прекращение. Если при абортивных процессах и в случае многолетней компенсации беременность может пройти без активации процесса, то при наличии деструктивных изменений в легких и др. проявлений активного процесса риск становится очень серьезным и положение врача весьма ответственным. В случае возможности наложения искусственного пневмоторакса (см.) ситуация может сразу измениться в благоприятную сторону. При обнаружении далеко зашедшей беременности или же при категорическом отказе б-ной прервать ее необходимо обеспечить ускоренное разрешение (кесарское сечение, высокие щипцы и др. средства) в целях сокращения длительности родовых потуг. Тщательное проведение гиг.-диетического режима, по возможности в обстановке специального санатория, для туб. женщин при беременности обязательно.—В случаях склонности б-ного к плевритам и заболеваниям верхних дыхательных путей при наличии Т. л. весьма рационально надолго и даже навсегда уехать из континентального климата с резкими переменами погоды и ветрами в мягкий, сухой, ровный климат. В европейской части СССР наиболее благоприятной зоной являются Юж. берег Крыма, Сев. Кавказ, Грузия. В Азиатской части СССР—горные районы Зап. Сибири (Алтай). В отдельных случаях целесообразно оставлять постоянное место жительства и уезжать в климат, станции осенью и весной, в периоды неустойчивой, сырой, ветреной погоды.                                                В. Холыщан. VІI. Туберкулез легких у детей. В виду того что в подавляющем большинстве случаев легкие являются местом первичной локализации туб. процесса, а также и дальнейшего продвижения его, то естественно, что они у детей, как и у взрослых, поражаются наиболее часто (см. выше—пат. анатомию). Клиника. При внедрении в организм инфекции в течение от 3 недель до 3 месяцев (Levesque), а чаще всего повидимому в течение 7 недель (Н. Koch), никаких признаков заболевания ни клинически, ни биологически, ни рентгеном, ни на секционном столе открыть нельзя. Этот инкубационный, или антеаллергический (Deb-re) период характеризуется общей бацилемией (L. Bernard, belong), как это имеет место и при сифилисе до появления шанкра. У морской свинки такую диссеминацию в организме можно наблюдать уже с 4-го дня после заражения. Окончание инкубационного периода характеризуется появлением аллергических кожных реакций. При этом первичный аффект в ряде случаев, особенно в старшем возрасте, кроме этих реакций ничем себя не проявляет, но в большинстве случаев, особенно у малых детей, имеется ряд симптомов воздействия туб. эндотоксина на организм. Этот период инвазии характеризуется прежде всего образованием первичного очага, представляющего собой первый этап борьбы макроорганизма с микроорганизмом. Здесь при распаде ВК имеет место освобождение эндотоксина, действующего ка-зеизирующе на туб. ткань, но в то же время здесь имеет место и выработкаиммунотел, нейтрализующих избыток токсина. От соотношения сил макроорганизма и микроорганизма зависит дальнейшее продвижение или остановка процесса в стадии первичного комплекса (см. выше—пат. анатомию). Подчас затрагивается и плевра, где отмечается вблизи первичного аффекта высыпь -бугорков и в дальнейшем выпот эксудата или в свободную полость или межлобарно, если очаг расположен вблизи межлобарыой щели. Как правило первичный очаг достигает размеров горошины или лесного ореха и недоступен перкуторно-аускультатив-пому обследованию; рентгенологически он также трудно на первых порах диференцируется от других затемнений ЪПш'а,покане импрегни-руется солями извести. Обычно затемнения в области liilus'a трактуются как бронхоаденит, хотяЛевек (Levesque) и оспаривает это положение, считая, что в большинстве случаев они являются выявлением первичного очага с пери-фокальным инфильтратом вокруг него. Во всяком случае большинство авторов принимает пока, что, т. к. первичный очаг мало доступен нашим диагностическим возможностям из-за малой величины его, а регионарные железы значительно больше его, то эти последние и доступны для выявления. В силу этого положения бронхоаденит и играет большую роль в патологии интраторакальных поражений (см. Бронхоаденит). Собственно легочные проявления Т. у детей обнаруживаются лишь тогда, когда процесс из первичного очага распространяется дальше, захватывая все большие участки легочной ткани. При этом процесс может распространяться или per continuitatem, захватывая соседние участки паренхимы, или бронхоген-но—путем передачи инфекта по бронхам, или лимфогенно, или же гематогенно. Все эти пути дают разнообразные клин, картины, обусловливающие пестроту легочных проявлений. В общем течение легочного процесса у детей характеризуется тенденцией к казеизации с последо- вательным отхаркиванием распада и образованием полостей. Но надо сказать, что эта тенденция к казеозу, обусловливая острое течение процесса, быстро ведущего к гибели ребенка, свойственна преимущественно детям раннего возраста, не обладающим в силу чисто возрастных особенностей сопротивляемостью инфекту. Чем ребенок старше, тем более выявляется у него тенденция к медленнее протекающим продуктивным формам, а склонность к казеизации и распаду становится меньше. Второй основной особенностью течения Т. вообще и легочного в частности является тенденция к диссеминации процесса гематогенным путем, обусловливающая развитие милиарного Т. И опять-таки, чем ребенок моложе, тем больше отмечается у него тенденция к милиаризации процесса. Наблюдая за выявлением отдельных форм легочных поражений Т. и течением их, можно отметить, что отдельные клин, картины стоят в тесной связи с фенотипом ребенка, с его конституциональной настроенностью. У детей с ир-ритативной конституцией, куда входят проявления эксудативного, лимфатического, артритического и невропатического диатезов, как правило отмечается мягкое течение процесса и тенденция к казеизации выражена не резко. Эти дети, обычно реагирующие ваготропно, обладают способностью быстро мобилизовать фи-бробласты, помогающие отмежевать рубцовой тканью пораженный очаг от нормальной паренхимы, а также способностью давать обширные перифокальные инфильтраты, в дальнейшем течении рассасывающиеся бесследно. У детей астенической конституции, реагирующих обычно симпатикотропно, нет этих защитных ресурсов, и у них как правило отмечается безудержная тенденция к казеизации с последовательным распадом, чего нет у детей первой группы. Что касается классификации легочных поражений, то надо сказать, что большинство педиатров подходит к ней с чисто клин, точки зрения. Принятая туб. съездом в Тифлисе в 1927 г. обязательная для педиатров, работающих в туб. детских учреждениях, классификация Турбан-Штернберга не удовлетворяет клинициста. Помимо милиарного Т. л. Марфан {Marfan) описывает паратуберкулезные бронхиты и бронхопневмонии, вторичные туб. бронхопневмонии, язвенный Т. л. Шлосман (Scliloss-mann) говорит о туб. пневмонии, милиарном и субмилиарном Т. л. и хрон. Т. л. (phthisis pul-monum). Клейншмидт (Kleinschmidt, 1923), в ■согласии с Финкельштейном (Finkelstein), различает хрон. казеоз легких, острую казеозную пневмонию и диссеминированную форму легочного Т. По Лепскому (1923) Т. л. проявляется у детей в виде бронхита, бронхопневмонии и казеозной пневмонии. Отдельно описывает он перифокальные инфильтраты и ми-лиарный Т. л. Симон и Редекер (1930) классифицируют легочные поражения, считаясь со стадиями по Ранке. Они считают возможным диференцировать первичные и вторичные перифокальные инфильтраты, что вряд ли практически представляется возможным и нужным. Так же практически мало целесообразным является выделение легочных поражений третичного стадия Ранке. Если патогенетически и необходимо придерживаться воззрений Ранке, то в клинике разделение легочных форм грешит ■своей искусственностью. К сожалению эта искусственность имеется и у Пирке и Энгеля, рассматривающих в своем руководстве легочные поражения тоже с подходом Ранке. Более простым и жизненным является подход, взятый Левеком (1931 г.). В течении Т. он различает два крупных этапа—первичная туб. инфекция и реинфекция. Длительность первого периода 1*/г—2 года. Он складывается из периода инкубации, периода инвазии, соответствующего первичному стадию Ранке, и периода разгара, проявляющего себя со стороны легочных проявлений или излечимыми формами, спленопневмо-нией (трифокальный инфильтрат немецких авторов), или тяжелыми формами в виде желе-зисто-медиастинальной, бронхопневмонической и казеозной. Период первичной инфекции кончается или полным выздоровлением или смертельной милиаризацией. Реинфекция отмечается в дошкольном и школьном возрасте. Чаще отмечается экстрапульмональная локализация. Из легочных проявлений часто отмечаются острые плевро-пульмональные формы, преходящие конгестивные формы, перифокальные инфильтраты с хорошим прогнозом, несмотря на бурное подчас течение, но чаще всего отмечается язвенно-казеозная форма, напоминающая у подростков бронхопневмонический тип галопирующей чахотки. Медовиков наиболее практически целесообразной считает классификацию Лепского, согласно it-рой можно все легочные пораятения разделить на 4 группы: 1) peribronchitis tuber-culosa, 2) pneumonia catarrhalis tuberculosa, 3) массивно инфильтративные формы (pneumonia caseosa и infiltr. perifocalis) и 4) tuberculosis miliar.pulm. 1. Перибронхиаль-ная локализация процесса, отмечаясь во всех возрастах, клинически характеризуется наличием сухих хрипов, локализующихся в определенных участках или рассеянных в обоих легких. Хрипы эти держатся месяцами, то уменьшаясь в количестве или вовсе исчезая то появляясь вновь, рецидивируя. Свойственные Т. обострения выявляются у детей новым появлением сухих хрипов. Пер-куторно при этом в начальных стадиях не отмечается никаких изменений. Лишь по прошествии многих месяцев или лет можно отметить в том или ином участке укорочение звука и жесткое дыхание в связи с обильным разрастанием соединительной ткани, причем подчас можно наблюдать симптомы бронхоэкта-зов. Общее состояние обычно не страдает. При склонности к пастозности, что чаще наблюдается в грудном возрасте, дети выглядят упитанными, t° у них обычно нормальна или изредка дает ничтожные подскоки, настроение и апетит в пределах нормы. Такое благоприятное течение туб. процесса как правило наблюдается у детей ирритативного типа с проявлениями эксудативно-лимф. диатеза при ваго-тропной настроенности. Динамика детей не страдает, процесс вполне компенсирован, им-муннобиологическое равновесие вполне устойчиво. До развития перибронхиальной соединительной ткани на рентгенограмме процесс вовсе не выявляется; лишь через много месяцев, с развитием фиброза, отмечается отчетливый рисунок бронхиального дерева, или разлитой или в отдельных участках. При фиброзных пневмониях отмечаются на рентгене обширные затемнения, подчас с ячеистостью в виде пчелиных сотов, со смещением средостения в больную" сторону. Исход перибронхита—restitutio ad integrum с развитием перибронхиальной соединительной 21А ткани или pneumonia chromca fibrosa с брон-хоэктазами. В-диференциалыгодиагностическом отношении надо отметить, что те же симптомы наблюдаются и при неспецифическом затяжном перибронхите после кори, коклюша и др. заболеваний с таким нее исходом, как'гфи туберкулезном. Отрицательные туберкулиновые реакции позволяют однако поставить правильный диагноз, но не исключается возможность неспецифического перибронхита и при наличии Т. перибронхиальных желез, каковую диференци-ровку прижизненно провести невозможно.         ! 2. Патогенетически катаральная пнев- | м о н и я является дальнейшей эволюцией перибронхита и не может рассматриваться как возникающая эндобронхиально (Рубель). Так как предшествующая катаральной пневмонии гиперемия является функцией вегетативной нервной системы, настроенность которой зависит от возраста и фенотипических особенностей отдельного индивида, то состоянием этой системы и обусловливается ограничение процесса перибронхиальной локализацией или переход в пневмонию (Рубель). Такое конституциональное понимание приложимо в полной мере и к туб. катаральной пневмонии. Клинически констатируют пневмонию, когда наряду с сухими хрипами выслушиваются в том или ином участке легких и влажные мелкопузырчатые хрипы. В дальнейшем, при слиянии отдельных долек в больший конгломерат, отмечается укорочение перкуторного звука и смена жесткого дыхания бронхиальным, причем хрипы приобретают звучный характер. Как и пери-бронхит, такая пневмония характеризуется длительностью течения. Она представляет самую частую форму легочных проявлений Т. у детей всех возрастов и тянется обычно месяцами, особенно у более старших детей. Течение пневмонии и динамические расстройства стоят в тесной связи с фенотипом ребенка и возрастом его. Чем ребенок старше или чем более выражена у него ваготропная настроенность (stat. irritabilis), тем более процесс принимает затяжное течение со склонностью давать пери-фокальные инфильтраты около небольших ка-зеизирующихся acini и способностью мобилизовать фибробласты для отграничения казеоз-ных очажков от окружающей ткани и пронизы-ваштя их после объизвествления фиброзной тканью. При этом динамика мало страдает, процесс компенсирован, с небольшими порой сдвигами в сторону субкомпенсации. Даже если под влиянием эндо- или экзогенных неблагоприятных воздействий дело доходит до образования каверн, эти каверны окружаются плотной соединительнотканной капсулой и в дальнейшем рубцуются (фкброзно-казеозные формы). Чем ребенок моложе или чем более он настроен фе-нотитачески в симпатикотропном направлении (st. asthenicus), тем быстрее течет процесс, с безудержной казеизацией и распадом, с выявлением кавернозных симптомов, давая массивные поражения казеозом целой доли и больше. При этом динамика резко нарушается, процесс субкомпенсирован вначале, а в дальнейшем декомпенсирован. Вес неудержимо падает, t° высокая, анорексия, поносы, адинамия. На рентгенограмме в начальных стадиях катаральной туб. пневмонии видны умеренной величины затемнения, рассеянные в различных полях и отчасти сливающиеся из-за перифо-кальных инфильтратов, местами отмечаются округлые просветления каверн. Исход этой формы проявления процесса—прогрессирую» щий распад ткани при симпатикотропной настроенности фенотипа или рубцевание при ваго-тропной настроенности его. На секции отмечаются ацинозно-нодозные участки, частично сливающиеся и дающие каверны. При этом, если прижизненно отмечался st. irritabilis, более выражены перифокальные инфильтраты и развитие соединительной ткани, а при st. asthenicus—большая тенденция к казеозу и распаду. Эти пневмонии надо диференцировать от неспецифических, т. к. те же симптомы отмечаются и при затяжных неспецифических пневмониях после кори, коклюша, грипа. Даже кавернозные симптомы могут подчас симулировать бронхоэктазы при комбинации этой формы с перибронхитом. В диференциальнодиагности-ческом отношении имеет значение отсутствие туберкулииных реакций вплоть до Манту 1 : 10 и отсутствие ВК в мокроте, но, как и при перибронхите, не исключается возможность неспецифических пневмоний при наличии Т. перибронхиальных желез. 3. В группу массивно.-инфиль-т р а т и в н ы х форм клинически надо отнести легочные поражения, захватывающие всю долю или ббльшую часть ее. Эта группа включает в себя две совершенно различные патогенетически и по течению формы, дающие в начальных стадиях одни и те же перкуторно-аускультативные и рентгенологические данные, что и заставляет объединить их. При казеиза-ции целой доли или большей части ее, равно как при массивных перифокальных инфильтратах, отмечают резкое заглушение перкуторного звука, ослабленное дыхание, порой с бронхиальным оттенком и отсутствием хрипов. Лишь при продвижении перифокального инфильтрата и при разрешении его можно порой слышать мелкопузырчатые хрипы, а при ка-зеозной пневмонии—в стадии расплавления и кавернизации. На рентгене в обоих случаях отмечают обширные затемнения, лишь при распаде дающие округлые просветления при ка-зеозной пневмонии. Обе формы встречаются во всех возрастах, причем казеоз чаще в раннем возрасте, а трифокальный инфильтрат в старшем возрасте. И тем не менее эти обе формы легко могут быть диференцированы друг от друга при учете фенотипа ребенка. В разгаре казеозной пневмонии как правило отмечается симпатикотропная настроенность ребенка (st. asthenicus), а перифокальный инфильтрат всегда сочетается с ваготропной настроенностью (st. irritabilis) (Медовиков, Klare). В связи с этим в дальнейшем течении этих форм отмечается и резкая разница в динамике детей. При pneumonia caseosa отмечается исхудание, повышение t°, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение реакции оседания эритроцитов и кавернозные симптомы при отхаркивании казеозных масс. Между тем при ini'iltr. perifocalis общее состояние почти не страдает, дети достаточно упитаны, изредка лишь дают небольшие повышения t°. Co стороны крови отклонений от нормы нет, реакция оседания эритроцитов не ускорена. Дальнейшее течение этих форм конечно различно. Казеозная пневмония при значительно выраженных симптомах декомпенсации тянется 1—2 месяца и как правило кончается смертью. На секции отмечают сплошную казеи-зацию обширных участков с наличием каверн. Перифокальные инфильтраты, располагаясь в окружности первичного или вторичных ка- веозных очагов, редко быстро рассасываются, обычно же они тянутся месяцами, изредка до 2—3 лет. В раннем возрасте все же приходится и у ирритативно настроенных детей наблюдать через 6—10 месяцев переход пери-фокального инфильтрата в казеозную пневмонию, кончающуюся летально. Неспецифиче-екие процессы, как напр. затянувшаяся крупозная пневмония, а также выпотные плевриты, дают такие же перкуторно-аускультатив-ные данные. Клин, наблюдение, рентген, пункция позволяют диференцировать эти формы от массивно-инфильтративных форм. 4. М и л и а р н ы й Т. л. обычно является частичным проявлением общего милиарн'ого Т. Этот последний чаще всего отмечается в раннем детском возрасте, когда больше всего наблюдается легочная локализация его. Клинически милиарный Т. л. проявляет себя лишь тогда, когда имеется легочная (асфиктическая) форма его, дающая триаду симптомов: одышку, цианоз, повышение t°. На основании этих симптомов, если при выслушивании кроме эмфиземы и жесткого дыхания не отмечают хрипов или отмечают их в небольшом количестве и с измен-чивой локализацией, можно заподозреть наличие диссеминации бугорков в легких. После продромального периода различной длительности, характеризующегося негрозными общими явлениями, указывающими на туб. инвазию, а иногда и без всяких продромальных симптомов, у ребенка быстро наступают угрожающие признаки асфиксии с упорным сухим кашлем, игрой крыльев носа, цианозом, возбуждением и в дальнейшем прострацией. Картина напоминает банальный капилярный бронхит. Темп. повышается до 39° и выше. Заболевание быстро кончается смертью. Прижизненное подтверждение диагноза дает лишь рентгенограмма—оба легочных поля сплошь усеяны мелкими затемнениями, дающими мраморность рисунка легких. Еще труднее диагноз при тифозной форме ми-лиарного Т. л., т. к. кроме похудания и затяжной лихорадки нет никаких симптомов, указывающих на поражение легких. Наличие увеличенной селезенки, туберкулиды, небольшое покашливание заставят, правда, подумать о ми-лиарном Т., но со стороны легких, если нет комбинации с выше описанными формами, не имеется никаких данных, указывающих на поражение их. Лишь рентгенограмма и в этом случае выясняет диагноз. Заболевание тянется 1—2 месяца и обычно кончается смертью, но в ряде случаев процесс может принять хрон. характер и через 1—2 года закончиться полным рассасыванием бугорков, что отчетливо можно проследить на серии рентгенограмм. Фенотип при милиарном Т. л. не играет той роли, что при предыдущих формах. Stat. irritabilis не гарантирует от милиарного Т. л. (Klare). Для диференцировки неспецифических поражений надо иметь в виду, что легочную форму милиарного Т. могут симулировать острые неспецифические катаральные пневмонии, идущие из центра, не сразу себя проявляющие, типа сердечно-сосудистой формы Нассау. Сепсис и брюшной тиф такясе могут симулировать тифозную форму милиарного Т. Изложенные 4 группы охватывают все проявления легочного Т. у детей. Если добавить, что картины легочных поражений в ряде случаев могут осложняться выпотом в свободную плевральную полость или межлобарно, что ка-зеозные участки долевых и дольковых форм могут давать по размягчении и опорожнении кавернозные симптомы, завершающиеся подчас симптомами спонтанного пневмоторакса, и что нередко отдельные основные типы, переплетаясь между собою, дают смешанную картину долевых и дольковых поражений, то тем самым будут исчерпаны все наблюдаемые клинически внутриторакальные поражения.—В своем дальнейшем течении в зависимости от стойкости фенотипа ребенка или лябильности его под влиянием различных факторов (соц.-бытовая обстановка, перемены погоды, сезонные влияния, псих, переживания, интеркурентные б-ни и т.п.) процесс течет или с исходом в рубцевание поражений или дает временами большей или меньшей протяженности перифокальные эксудации, кончающиеся рассасыванием, или завершается все большим казеозным распадом с продвижением инфекта различными путями (бронхо-, гемато- и лимфогенно). В первом случае реакции со стороны организма не бывает. В 75% всех случаев заражения так и завершается первичный комплекс. При перифокальных инфильтратах отмечают порой небольшие сдвига в сторону субкомпенсации, а при казеозе наблюдаются уже значительно большие нарушения динамики, сообразно опять-таки со степенью конституциональной сопротивляемости, выражающейся большим или меньшим продвижением казеизации. Обострения процесса и надо объяснять конституциональной неустойчивостью организма с тенденцией к симпатико-топии. Чем последняя чаще выявляется в фенотипе, тем чаще и длительнее будут обострения. Диференциальный диагноз и прогноз изложены при каждой из основных форм.—Л е ч е н и е. Помимо общих гигиено-диетических мероприятий при легочной локализации приходится применять препараты тиокола, а также ко-ляпсотерапию, чаще всего в виде пневмоторакса.                                             п. Медовиков. Лит.: Альтшуллер И., Профилактика и лечение тбк, М. — Л., 1928; Бернар Л., Тбк легких, М.—Л., 1930; Блюме ль К., Распознавание и лечение тбк, М., 1927; В е й б е л ь, Беременность и тбк легких, М., 1927; Кончаловский М., Клиника внутренних болезней, Часть специальная, М.—Л., 1934; Нейман В., Клиника легочного тбк, ч. 1—3, М., 1927; Ранке К., Первичный аффект, вторичный и третичный периоды тбк легких, М., 1928; Соколовский А., Б-пи органов дыхания, ч. 3, СПБ ,1913; Частная патология и терапия внутренних болезней, под ред. Г. Ланга и Д. Плетнева, т. Ill, M.—Л., 1927; Штефко В., Патология и патологическая анатомия легочного тбк в юношеском возрасте, М., 1928; Эйнис В., Тбк, клиника, профилактика и лечение, M.—Л., 1934; Яновский Ф., Тбй легких, М.—Л., 1931; В и г г е 1 1 L., Recent advances In pulmonary tbc, L., 1931; Charrier et Lou-bat E., Traitement chirurgical de la tbc poulmonaire, P., 1932; Handbuch der inneren Medizin, hrsg. v. G. Bergman u. R. Staehelin, B. II, T. 2, В., 1930 (лит.); Hell i u s K., Lungentuberkulose (Spez. Pathologie und The-rapie innercr Krankheiten, iirsg. v. F. Kraus u. Th. Bru-gsch, B. Ill, В.—Wien, 1924, лит.); Kuthy D. u. "Wolff-Eisner A., Die Prognosestellung bei der Lungentuberkulose, B.—Wien, 1914; Martial R., Pou-mon, plevre (tbc), P., 1931; Sergent E„ Les syndromes respiratoires, v. I—II, P., 1924—25; он же, Nou-velles etudes eliniques et radiologioues sur la tbc, P., 1926; Sergent В., Bordet F. etDurand H., Exploration radiologitrue de l'appareil respiratoire, v. I—II, P., 1931; Therapeutique medicale, sous la dir. de M. Loeper, v. IV—Poumons et tbc, P., 1932; U lrici H., Diagnostik und Therapie der Lungen-und Kehlkopf-tuberkulose, B.—Wien, „1933. См. также лит. к ст. Туберкулез.

большая медицинская энциклопедия Смотрите также:

  • ТУБЕРКУЛЕЗ У ЖИВОТНЫХ. Возбудителем Т. животных являются разновидности палочки Коха: у млекопитающих преимущественно typ. bovinus, у птиц—typ. gallinaceus, в отдельных случаях встречается и typ. humanus. Среди млекопитающих Т. наиболее распространен у .крупного ...
  • ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ БАЦИЛЫ, см. Туберкулез.
  • ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ. К туб. заболеваниям кожи относят различные по клин, картине, пат.-анат. изменениям, иммунно-биологическим отношениям и патогенезу заболевания, при к-рых можно доказать теми или другими методами наличие туб. вируса или характерных ...
  • ТУБЕРКУЛИДЫ, см. Туберкулезные заболевания кооюи.
  • ТУБЕРКУЛИН получен Кохом в 1891 г. Этот первый препарат носит название старого ко-ховского Т. (ТАК). Пропись Коха для приготовления ТАК следующая: 4—6-недельные культуры туб. бацил на 5%-ном глицериновом бульоне стерилизуются в ...