Большая Медицинская Энциклопедия

Торакопластика


ТОРАКОПЛАСТИКА (термин введен в хирургию С. Spengler'oM в 1890 году), операция, применяемая на грудной стенке с целью ее мобилизации и создания новых условий, влияющих на функцию легких, плевры или сердца. Увеличение податливости стенки создается путем частичного или полного удаления ребер, их хрящей, ключицы и грудины или же путем удаления вместе с ребрами мягких тканей межреберья и париетальной плевры. В -первом случае метод проводится без вскрытия плевры и потому может рассматриваться как экстраплевральный, в последнем—радикальная пластика стенки относится к методам интраплевральным. В отношении к легкому экстраплевральная Т. применяется как способ, колябирующий его аналогично с искусственным пневмотораксом (см.), и имеет однородное с ним влияние. Грудная стенка, потерявшая на протяжении удаленных ребер свою упругость, уступает эластическому напряжению прилежащей легочной ткани. Легкое спадается и уменьшает свои дыхательные экскурсии. Изменившиеся динамические условия способствуют спадению содержащихся в легком пат. полостей и ослабляют растяжение их при дыхании, благодаря ' чему ограничивается всасывание продуктов распада легочной ткани, уменьшаются деструк-, тивные явления и наступает рубцевание пора-/ женного участка. Это влияние является при-\ чиной, почему Т. нашла широкое применение | при кавернозно-продуктивных формах tbc лег-| ких. Исторически однако идея воздействия на '■ легочное заболевание оперативным вмешательством на грудной стенке предложена была впервые Фрейндом (Freund), но из других, противоположного характера побуждений. После изучения дегенеративных изменений в реберных хрящах при нек-рых заболеваниях Фрейнд поставил врожденные аномалии этих хрящей и уплотнения в них в причинную связь с возникновением верхушечного легочного tbc и легочной эмфиземы и высказал в 1859 г. мысль о воз-можности'Члечения их резекцией хрящей. Иссекая хрящ. I ребра, он предполагал добиться этим расширения патологически суженного кольца и устранения благоприятствующего развитию туб. процесса в верхушке избыточного покоя при дыхании. Такого же восстановления дыхательных движений Фрейнд предполагал возможным достичь и при эмфиземе легких, применяя указанную пластическую операцию и на других реберных хрящах. Раз- вивая свою мысль в работе 1901 г., он обосновывал ее на отмеченных патологоанатомом Шморлем (Schmorl) бороздах у верхушки легких от вдавления I ребра при апикальном tbc и Бирх-Гиршфельдом (Birch-Hirschfeld) искривлениях и сужениях верхушечных бронхов. Теоретические соображения Фрейнда вызвали большое оживление в разработке вопроса о влиянии формы и движений грудной стенки (ребер и хрящей) на легочные процессы, но предлагаемые им объяснения этого влияния, т.е. причинная роль находимых изменений легкого, большинством исследователей были отвергнуты (Morriston-Davies, Ulrici и другие). Предложенная же Фрейндом операция в отношении эмфиземы впервые была произведена на больном в 1908 г. Гильдебрандтом (Hilde-brandt) по предложению Крауса (Kraus); по отношению же к tbc первое опубликование 2 случаев операций Фрейнда произошло в том яге году и принадлежит Зейделю (Seidel). СМ. Рубашев в своей диссертации (1912) мог собрать для операции Фрейнда 72 случая. Дитерихс (1923) приводит 9 случаев французских до 1914 г., 9 случаев немецких и 2 своих. В настоящее время для легочной эмфиземы этот вид торакопластики сохранил еще свои относительные показания; для лечения же легочного tbc при современных установках коляпсо-терапии он является недостаточным и имеет лишь историческое значение. Правильный путь к пониманию колябиру-ющего значения Т. и целебности ее для легочных каверн был указан впервые Квинке (Quincke). В 1888 г. им высказано было положение, что каверна держится в легком потому, что она растянута: «чтобы ее закрыть, ее нужно сдавить». К этому периоду времени относятся и первые попытки Квинке с помощью Т. добиваться закрытия легочных полостей, и с тех пор применение этого метода начинает развиваться , и успешность влияния его при tbc подкрепляется сообщениями Шпенглера (Speng-ler, 1890), Турбана (Turban, 1899), Ландерера (Landerer, 1902), Вира (Bier, 1904), Микулича и Гарре (Mickulicz, Garre; 1904) и др. Резекция ребер прогрессивно увеличивается в своем протяжении. Производимая по предложению Квинке над каверной, Т. под влиянием стремления к большему эффекту коляпса начинает производиться и в отдалении от каверны. Шпенглер делает уже Т. из перискапулярного разреза и удаляет ребра от III до VІI сзади, доводя резекцию у позвоночника до реберного угла. Развивающееся с 1882 г. учение об искусственном пневмотораксе и особенно нарастающая его популярность с 1894 г. после международного съезда в Риме накопляют материал, разъясняющий механизм влияния коляпсо-терапии на течение легочного tbc и уточняют требования и к Т. Внедрение в клинику открытого в 1896 г. рентгенологического метода резко изменяет условия изучения клиники tbc и дает ключ к пониманию случаев недостаточной эффективности искусственного пневмоторакса и причины неудач Т. Эти возможности использованы были Брауером (Brauer). После своих работ над усовершенствованием искусственного пневмоторакса он расширил идеи своих предшественников и опубликовал в 1906 г. свой метод обширной экстраплевральной Т. Признавая недостаточными ограниченные мероприятия, Брауер поставил себе задачей добиться опера- воз «04 тивным путем такого же полного спадения всего легкого, какое получается при искусственном пневмотораксе. В предложенной им операции он требовал полного подпадкостничного удаления всех ребер, полной «декостации» (Ent-knochung) грудной стенки, использовав в своей идее метод Шеде (Schede), применявшийся при обширных эмпиемах. Операция впервые осуществлена была Фридрихом (Friedrich). Первый оперированный им б-ной дал благоприятный и прочный эффект, однако последующие случаи убедили в чрезмерной тяжести этого рода Т. Из 27 оперированных Фридрихом б-ных 8 человек умерло в течение первых 20 дней после операции (Квинке),выживавшие же с трудом переносили послеоперационный период. Лишенная ребер мягкая податливая грудная стенка создавала тяжелую одышку благодаря парадоксальному дыханию (втягивание в момент вдоха и выбухание при выдохе), трепетание диафрагмы, средостения и маятникообразное движение воздуха в грудной клетке. Тяжесть операции, указанные ее отрицательные стороны побудили искать новые оперативные пути.— В 1911 г. Вильмсом (Wilms) и независимо от него в 1912 г. Зауербрухом (Sauerbruch) опубликованы были новые методы экстраплевральной Т. Иссечение 10—11 ребер в них производилось из паравертсбралыгого разреза (рис. 1). При столбовой паравертебральной торакопластике Вильмса (Pfeilerresection) ребра удалялись двумоментно сзади на очень небольшом протяжении в 3—4 см длиной, и в случае выявляющейся недостаточности эффекта в 3-й момент добавлялась резекция реберных хрящей спереди вдоль грудины. В более радикальном методе Зауербруха предлагалось удалять также паравертебрально, по преимуществу в 2 сеанса, значительно большие участки ребер ■— в 8—10—15—20 см длиной, в зависимости от требуемой степени коляпса и локализации процесса; нижние ребра—длиннее, верхние—короче. В первых операциях удаление 1 ребра не считалось обязательным, в последующих признавалось неотъемлемой составной частью Т. Оба метода—Вильмса и Зауербруха—имели в начале предложений много сходных черт и основывались на одной и той нее идее—сделать операцию более легкой благодаря выполнению -ее в несколько приемов и, использовав наиболее выгодное по эффекту место иссечения ребра, а именно самый задний его участок (рис. 1), устранить возможность получения слишком податливой грудной стенки и создаваемых ею тяжелых вышеуказанных осложнений, имевших место после операции Фридрих-Брауера. Нек-рые расхождения в деталях операции (длина иссекаемых кусков, обязательность удаления X ребра, влияющего на поднятие диафрагмы, начинать ли сверху или снизу и пр.) в практике обоих авторов после ряда взаимных уступок в значительной степени сгладились. Неудовлетворяясь однако эффектом торакопластики Зауербруха и тем более Вильмса и учитывая отрицательные стороны первого своего совместно с Фридрихом предложения, Брауер в 1914 г. опубликовал новую модификацию своего метода—подлопаточную Т. Основные требования ее стремились 1) ослабить чрезмерную травматичность вмешательства первой модификации, 2) усилить коляпс, удаляя значительно большее протяжение ребер, чем это дает операция Зауербрух-Вильмса, 3) использовать лопатку в качестве полота, прижимаю- щего и фиксирующего при дыхании лишенную ребер грудную стенку. Из 3 последних предложений—Вильмса, Зауербруха и Брауера—к наст, времени наибольшей популярностью пользуется операция паравертебральной Т. по методу Зауербруха в ее конечной модификации, т. е. с удалением I ребра и резекцией ребер длиной, ■зависящей от локализации каверны, се объема и распространенности процесса. Под влиянием такой простирающейся на протяжении всей грудной клетки поднадкостнич-ной Т., легкое, получив ослабление тяги со

Рисунок 1. Графическая схема Gourget, иллюстрирующая преимущества удаления ребер сзади нара-вертебралыю (d) перед боковым (а—с).

стороны грудной стенки, в силу эластичности спадается, концы резецированного ребра смещаются (периферический опускается) и сближаются друг с другом; при этом диафрагма благодаря резекции I ребра поднимается. По восстановлении из сохраненной надкостницы ребро становится короче, т. е. грудная полость и больное легкое сокращаются на протяжении всего резецированного участка, сокращаются безвозвратно. В виду этого жизнь естественно поставила задание при ограниченности легочного поразкеиия применять Т. но на всем протяжении грудной клетки, а лишь в пределах пораженного отдела легкого с тем, чтобы в более здоровых частях сохранить нормальную экскурсию дыхательных движений. Подобная частичная Т. может требоваться на протяжении нижней, чаще одной верхней доли легкого, где в большинстве случаев сосредоточено наибольшее поражение. Однако при верхней Т. всегда существует для нижних долей угроза аспирационной пневмонии, в отношении к-рой и по наст, время нет полного единодушия. Нек-рые автор ы, начиная с Вильмса, считают страх аспирации преувеличенным, другие настаивают на ее опасности (Зауербрух и др.). В целях ослабления этого риска создались комбинированного типа Т.: пластика с базальным пневмотораксом [предложено Иессеном (Jes-sen)], пластика верхней половины после предварительного френикоэкзереза для поджатия нижней и т. п. К разряду комбинированных Т. можно присоединить и Т. нижних отделов с пломбой на протяжении верхней доли. Несмотря однако на вполне реальную возможность аспирации при верхней Т. без ослабления ее риска какими-либо мероприятиями на протяжении нижних долей, за последние годы применение одной верхней Т. начинает приобретать большую популярность. Пересмотр

Рисунок Рвд

]. [ I pa hoi: го рои пни перхушечыая каоерна па уровне верхних двух ребер. Рис ■3. Тот же случай после тотальной торакопластики, полное елеяеящ к.мирны 2. Тот же случай через I' < месяца после первой фазы торакопластики: канерна значительно сузилась. ыннтесКНЙ аффект в течение 5 лет нл&иолевля: нет каверны, нет ВК н пиитических волокон^ ползая трудоспособность. Рисунок 4. Верхушечная клепан каьериа па протяжении верхних 4 ребер.

Рнс. 5. Тот же случай (см. рнс 4) после перхнсй торакопластики (удалено Л ребра): аанаденис каперны и колнпс легкого; прочный эффе*т; нет ПК и эластических волокон. Рисунок 6. Торакопластика как завершающий метод после леполноценного эффекта от фрекикоэкзе^за^ рентгенограмма до оператипного вмешательства; каверна нл уровне IV V |wfipa слева, Рнс. 7. Тот же случай черев месяц после фреянкоэкаереэа; каиерна меньше, но есть Ш н эластические полокна. Рис 8. Тот же случай. Через 3 год* паем торзко! мастики от IV до VJII ребрам стойкий

клинический эффект; нет канерни. нет ЕЖ и эластических волокон; полная работоспособность. 60а этого вопроса нельзя однако считать законченным, так как наблюдения отдельных учреждений говорят против игнорирования возможности осложнений аспирацией, особенно в случаях очень больших каверн и при обильном количестве мокроты. Относительная тяжесть для слабых больных не. только полной Т.. но и ограниченной верхней, к-рая требует удаления но менее 7 ребер, наличие противопоказаний со стороны другого легкого при ограниченности кавернозного процесса лишь самыми верхними отделами легкого вызвали потребность в ограничении Т. одной верхушечной областью. Под влиянием этого запроса американский хирург Коффи (Coffey) опубликовал в 1929 г. свой метод применения в этих случаях удаления куска первого ребра из переднего подключичного разреза с предложенной раньше хирургом Сато (Sato) одновременной перерезкой лестничных мышц с экзерезом грудобрюшного нерва и п. thoracici longi. Этот тип частичной Т., комбинируемый с зкзерезом и вместе с тем ограниченный по протяженности, привлек общее внимание фтизиатров, но достаточно широкого распространения однако не получил. У нас в Союзе он пропагандируется разработавшими его сухумскими врачами Бодунгеном и Анте-лава. На основании своих экспериментальных исследований по вопросу о подходе к I ребру и совместных с Бодунгеном клин, наблюдений, д-р Антелава несколько видоизменил метод Коффи (см. ниже) и, убедившись в его недостаточности, дополнил резекцией II и III ребра из переднего зке, им предложенного разреза. Основное свойство экстраплевральной Т. сокращать объем грудной полости побудило вскоре же после введения паравертебральной Т. в оперативную практику распространить ее и на гнойные плевриты для сокращения плевральной полости при открытых формах застарелых и более свежих эмпием (остаточные полости при незаживающих свищах) и закрытых (при туб. гнойных плевритах) в комбинации с промыванием риванолем, слабыми йодными растворами 1 : 10 000 и пр. Этот метод Т., будучи успешным и в отношении эмпием, в особенности при применении 2—3-этапности операции, заменяет методы Симона, Кюстера, Эстландера (Estlander), Субботина и др. при более обширных полостях (см. Плеврит), но не всегда является достаточно эффективным при очень старых эмпиемах с очень мощно развитыми швартами. В этих случаях вступает в свои права более радикальная интрапдевраль-ного типа Т., при к-рой удаляются плевральные реберные шварты вместе с ребрами на всем протяжении, эмпиемы. К разряду этого рода Т. относится предложенная в 1890 г. операция Шедо (Schede) (см. ниже) и другие способы, стремящиеся ослабить травматичность операции Шеде и вытекающие из нее опасности путем ограничения протяжения или разделения на несколько сеансов (модификации Фридриха, Гельфериха, Бека, Краузе и др.).—К числу разновидностей Т. следует отнести предложенную Брауером обширную резекцию ребер в области сердца при затрудняющих сердечную деятельность сращениях перикарда с передней грудной стенкой. Операция носит распространенное, но не вполне правильное название «кар-диолиза», или thoracolysis praecardiaca. Необходимо упомянуть, что паравертебральная Т. получила свое применение и для целей исправ- ления формы самой грудной стенки и искривления позвоночника при сколиозе (см.). Показания и противопоказан и.я к Т. Всякого вида Т. вступает в свои права при невозможности наложения искусственного пневмоторакса или недостаточной его эффективности. Уступая искусственному пневмотораксу по силе и мягкости действия, экстраплевр ал ь- . пая Т. занимает наиболее видное место как оперативный метод, колябирующий легкое. Чаще всего Т. производится по поводу tbc легких,,застарелых эмпием и остаточных полостей при эмпиемах, но она имеет показания и при необходимости колябировать полости в легком, возникшие после разного рода пат. процессов (эхинококк, дренированный абсцес легкого и пр.). Однако клин, опыт применения Т. при бронхоэктазах выявил недостаточность получаемого эффекта от Т. После б. или м. кратковременного успеха тяжелые симптомы брон-хоэктазии обычно возвращаются. Большие полости с полностью поджатым легким дают показания к операциям типа Шеде. При легочном tbc Т. имеет в общем показания в случаях продуктивного кавернозного процесса и гл., обр. при фиброзно-кавернозном типе его при здоровом или устойчивом состоянии затихшего или продуктивного процесса во втором легком (см. отдельную таблицу, рисунки 1—8). Тотальная Т. должна применяться при распространенных туб. процессах, простирающихся на большие протяжения легочной ткани, и при больших остаточных плевральных полостях. Ограниченные поражения дают место выбора между Т., френцкоэкзерезом (см.), пломбировкой и торакокаустикой по Якобеусу, применяемой при недостаточности эффекта от искусственного пневмоторакса и в случаях частичных легочных приращений (см.-Торакоскопия). В подобных случаях следует стремиться применять частичную Т. и в особенности комбинированного типа с искусственным пневмотораксом, френикоэкзерезом и пр. Каверны верхней доли'' легкого, расположенные в заднем «мертвом углу» (у головок ребер), могут давать показания к расширенной Т. путем добавочного иссечения поперечных отростков и вычленения головок ребер, согласно предложению (1929— 1932 гг.) Пруста, Маурера и Ролланда (Proust, Maurer et Rolland). Очень ограниченные верхушечные каверны дают основания к применению операции Коффи-Антелава, но могут быть успешно и легче колябированы при паравертебральной верхней Т. с вышеописанным видоизменением. При кавернах, располагающихся кпереди медиально («стернальных»), применима передняя Т., к-рая практикуется как 3-й этап при недостаточности паравертебральной Т. и может быть выполнена по методу Вильмса, Брауера, Зауорбруха или Антелава. «Пщгилю-спые», т. е. расположенные близко к воротим лёгкого, каверны не устраняются паравертебральной Т. даже в Самом распространенном виде'ее и поэтому являются противопоказаниями к такому оперативному вмешательству. Введение с 1927 г. двустороннего искусственного пневмоторакса вызвало попытки расширить показания и к Т. при двусторонних процессах. Однако наблюдения над этого рода вмешательствами нельзя считать законченными. Если комбинированная Т. на одной стороне при искусственном пневмотораксе на другой дает повидимому основания к осторожному применению, то малочисленные еще попытки при- менить Т. на обеих сторонах не дают еще права на то или иное заключение.—Противопоказан и я к Т. след.: 1) кахексия и тяжелая общая слабость и интоксикация; 2) активный процесс другого легкого; 3)эксудативная форма tbc; 4) специфические язвенные поражения кишечника; 5) поражение почек; 6) недостаточность сосудисто-сердечной системы. Относительными противопоказаниями являются: возраст свыше 45 лет, язвенные процессы гортани, бронхоэктазы, пригилюсные каверны. ТехникаТ. Операция при всех видах Т. производится в положении б-иого па здоровом боку с приподнятой верхней частью туловища. Подавляющее число авторов проводит ее под лестным обезболиванием. Последнее является в особенности настоятельно показанным при легочно-плевральных заболеваниях. Несмотря на обширность протяжения операционного поля, наравертебральная анестезия межреберных нервов или по способу Вишневского путем инфильтрации в каждое межреберье может давать полное обезболивание, и операция хорошо переносится и более слабыми б-ными. Эту глубокую анестезию можно проводить сейчас лее вслед за козкно-мышечной инфильтрационной анестезией по линии предполагаемого разреза иди после рассечения кожи и поверхностного слоя мышц, делая уколы паравертебрально в меж-реберья на-глаз. Наконец третьим общим вопросом для всех видов Т. является вопрос о надкостнице. Хотя нек-рые авторы настаивают на иссечении ее, чтобы удлинить срок возможности наибольшего коляпса легкого, большинство хирургов этого не делает, т. к. опыт говорит против этого: вполне достаточное спадение легкого получается и при сохранении надкостницы; требуется лишь соблюдать должную длину удаляемых ребер. Экстраплевральная Т. по Фридрих-Брауеру (рисунок 2). Обширным подковообразным разрезом обнажаются ребра от II до X на всем их протяжении. Передняя вертикальная часть этого разреза начинается на уровне II ребра, поворачивает кзади на VІI—VІII ребре и соединяется горизонтальной частью над IX—X ребром с задней вертикалью, к-рая спускается вдоль позвоночника, начинаясь на уровне III остистого отростка. По линии этого разреза одним взмахом ножа рассекаются все слои от кожи до ребер, после чего весь очерченный кожно-мышечный лоскут вместе с лопаткой и передней зубчатой мышцей отделяется от грудной стенки и при сильно поднятой руке б-ного лоскут отводится кверху и кнаружи. По остановке кровотечения приступают к поднад-костничной резекции ребер, начиная от самого нижнего и обнажая каждое ребро продольным разрезом надкостницы от головки до грудин-ного хряща. Пересечение ребер призводится сначала в переднем конце, а затем в заднем, возможно ближе к поперечному отростку. Культи ребер тщательно закругляются кусачками (в предупреждение невральгических болей). В завершение операции Фридрих рекомендует иссечь всю межреберную мускулатуру на протяжении удаленных ребер вместе с оставшейся надкостницей и высоко резецировать нервы. Эти добавления однако не всеми признаются обязательными, а нек-рыми авторами даже считаются вредными (Кютнер). Кожно-мышечный лоскут укладывается на место, и рана затирается послойно. Спереди и сзади к наиболее глубоким участкам ее во избеясание легкообра- зующейся гематомы на 2—3 дня вводится резиновый дренаж. Асептическая повязка, поверх к-рой для некоторого укрепления ставшей чрезмерно податливой стенки накладываются поперечно полосы липкого пластыря от грудины к позвоночнику. Рука прибинтовывается на перевязи к туловищу. Послеоперационный период проводится в полусидячем положении б-ного с применением всех мер борьбы с, описанными выше неблагоприятными последствиями метода Фридрих-Брауера. Параверте б рал ь- >/гная подлопаточ- \~ш н а я т о р а к о п л a- Y-h>!, с т и к а Брауера.

Рисунок 2. Разрез мягких тканей но Фридрих-Брауеру.

Описанное в.1914г.Бек-кером (Becker) по предложению Брауера видоизменение этой операции сводится к уменьшению раневой поверхности и более консервативному отношению к составным частям стенки. Ребра удаляются иоднадкостнично из двух разрезов—заднего и переднего. Задний проводится паравертебрально вдоль края лопатки и из него резецируются возможно ближе к головкам куски ребер от X до II. После этого лежавший до сих пор на здоровом боку б-ной переворачивается на спину, и делается передний разрез мягких тканей по передней аксилярной линии. После резекции из этого разреза ребер впереди выделяется из-под лопатки с помощыр особо приспособленных Брауе-ром распаторов тунелеобразно из чехла надкостницы промежуточная часть ребер (оставшаяся нерезецированной между иссеченными задними и передними участками). Освобожденные т. о. куски ребер вытягиваются из-под лопатки, и последняя, лишившись твердой опоры, может после этого легко, в виде пелота, вдавливаться и прижимать колябированное легкое. Вмешательство может производиться в один сеанс или в зависимости от показаний делиться на 2—3 и более сеансов. Завершается операция послойным зашиванием мышц и кожи с фиксацией освобожденного от ребер участка грудной стенки полосами липкого пластыря поверх асептической повязки. ПаравертебральнаяТ. по Зауер-б р у х у. Операция производится б. ч. в 2 приема. В 1-й сеанс удаляется 6—71 нижних ребер, во 2-й—4—5 верхних. При достаточных силах больного и хорошем обезболивании возможно удаление всех ребер в 1 сеанс. Если Т. предшествовал френикоэкзерез, можно ограничиться удалением 8—9 ребер. Промежуток между сеансами обычно устанавливается в месяц. В нек-рых случаях при хороших силах б-ного удается 2-й сеанс провести через 18—20 дней. Длина удаляемых кусков ребер стоит в зависимости отместоположения каверны и распространенности легочного процесса. На протяжении доли, заключающей в себе каверну, резецируются наиболее длинные куски и, наоборот, в области наиболее здоровой части легкого иссекаются более короткие куски ребер. Б-пой укладывается на здоровом боку с приподнятой верх- ней половиной туловища. Положение должно быть наиболее покойное, отнюдь не вынужденное. Под бок подкладывается валик, несколько выгибающий оперируемую сторону, что способствует разведению ребер для облегчения их резекции. Под ягодичную область дается упор или в виде валика в петле полотенца, подхватывающего седалище (петля укрепляется в передней части стола), или металлической скобой, укрепленной на краю операционного стола (рис. 3). Голова б-ного укладывается на подушку в слегка наклоненном к груди положении.

Рисунок 3. Положение больного по Зауербруху.

Для наибольшего разведения лопаток руки отводятся кпереди, и б-ному дают обнимать свернутую валиком подушку. Кожный разрез начинают на высоте V—VІ остистого отростка на три поперечных пальца лятарельно от позвоночника, что соответствует половине расстояния между отведенной лопаткой и остистыми его отростками. При большей длине иссекаемых ребер выгоднее разрез вести.ближе к позвоночнику, чем к лопатке (чтобы рубец не пришелся на ее край). Линия разреза ведется параллельно позвоночнику до IX ребра, откуда она загибается дугообразно кпереди кнаружи, пересекает X ребро и заканчивается на акси-лярпой линии. Кожа, мышцы (шт. trapezius, latissimus dorsi, часть rhomboidei) сразу рассекаются вплоть до ребер. Резекцию целесообразнее по предложению Зауербруха начинать с X ребра,, затем быстро укоротить IX-—V ребра и после этого уже иссекать XI ребро. Длина удлиняемых кусков—от 8 до 15—20 см, смотря по показаниям. При освобождении от надкостницы задних отделов ребер и позвоночника осторожно тщательно отделяют зубцы длинных мышц спины. Бережное к ним отношение устраняет риск получить последующий сколиоз (Брауер). При возможности продолжить операцию и закончить ее в один сеанс удаляются и остальные ребра. Для выполнения этой 2-й фазы операции, верхней Т.—разрез по Зауербруху удлиняют. Перерезанные одновременно с кожей до Cvn мышцы (mm. trapezius, rhomboi-deus, serratus post, sup.) сильно оттягиваются вместе с освободившейся лопаткой крючком кпереди. Начиная с нижнего, резецируются на протяжении 6—8 см одно за другим ребра вплоть до II ребра включительно. Все время в течение операции при кашлевых толчках ассистент противодействует выбуханию легких прижатием марлевым тампоном. Для удаления I ребра разрез снова удлиняют, на этот раз поворачивая его дугообразно через надплечье кпереди до переднего края m. trapezii. Этим дробным производством разреза Зауербрух стремится уменьшить тяжесть операции, ограничить потерю крови и нервную травму, получаемую при внезапном рассечении тканей на всем протяжении грудной клетки сверху донизу (рис. 4). При верхнем, огибающем лопатку разрезе обычно пересекаются и перевязываются две артерии: аа. cervicalis superfi-cialis и transversa col-li. При очень сильном разведении крючками и оттягивании наружного края раны (mm. trapezius и levator scapulae) и особенно лопатки в глубине раны можно видеть Т ребро вплоть до подключичной артерии и нервного плечевого сплетения. если предварительно пересечь и оттянуть вверх заднюю лестничную мышцу (прикрепляющуюся к II ребру) и среднюю (рис. 5). Первое ребро резецируется по требованию Зауербруха на протяжении 3 ем от поперечного отростка вплоть до бугорка Лисфранка. Передняя лестничная мышца пересекается у самого края ребра. После удаления всех ребер производится перевязка сосудов, туалет раны и накладываются послойно кетгутовые швы на мышцы и

Разрез до Зауербруху.

Рисунок 5. Подход к I ребру по Зауербруху: 1 и 2— подключичный сосудисто-нервный пучок; 3—I ребро.

шелковые—на кожу. В глубину раны вплоть до ложа I ребра на 2—3 дня вводится во избежание гематомы резиновый дренаж. Асептическая повязка; 2—3 спиральные фиксирующие полосы пластыря от здорового плеча до передней стенки живота. Марле-ватная повязка с прибинтованной к туловищу рукой. В заключительной части описанного типа Т. наиболее затруднительной является резекция I ребра. Глубина раны в методе разреза по Зауербруху создает существенное препятствие для спокойного оперирования на-глаз и хо-

Рисунок 6. Прямолинейный разрез по Ееипову.

рогаего доступа к ребру. Между тем наилучший эффект Т. получается при резекции наибольшего куска I ребра, а для некоторых локализаций каверн является необходимым удаление всего протяжения его от головки вплоть до хряща (Graf, 1925). Значительное облегчение условий можно получить некоторым видоизменением метода операции Зауербруха (Есипов). Во-первых кожно-мышечный разрез продолжается вверх без уклона по надплечью кпереди, параллельно позвоночни-, ку до уровня С VІ—vii (рис. 6). Рассечением коротких горизонтальных волокон m. trapezii облегчается отведение с лопаткой освободившегося в верхних частях своих т. levatoris scupulae (Есипов, Наливкин). Во-вторых сейчас же после рассечения кожно-мышечно-го слоя, обнажения и анестезии ребер подпад-коетнично смещается со II ребра зубец передней зубчатой мышцы (m. serratus anticus), не в пример другим очень близко расположенный к позвоночнику и больше всех зубцов мешающий хорошо отвести лопатку и открыть I ребро (Есипов) (рис. 7—8). В этом видоизменении верхняя Т. резко меняет условия доступа к I ребру, делая его хорошо видимым не только оперирующему, но и окружающим наблюдателям операции и давая возможность манипулировать более простым инструментарием, с короткими браншами (рис. 9). Столбовая паравертебральная торакоп ласт икапоВильм-с у (Pfeilcr resection) характеризуется более короткими участками резецируемых ребер—в 3—4 см из 2 разрезов: заднего и переднего. В первоначальном варианте операции из продольного кожного разреза вдоль позвоночника делались 3 поперечных мышечных рассечения вдоль волокон на уровне II, V и VІI ребер. Начало резекции с VІII ребра, VІI и VІ из нижней мышечной щели, затем удалялись V—IV ребра из средней и III, II и I ребра—из верхней. После 34 Т. метод Вильмса принял следующую форму: а) при ограниченных процессах верхней части верхней доли: 1 сеанс—резекция паравер-тебрально с VІI до I ребра, 2-й сеанс (условно, при недостаточности Г)—парастернальная резекция хрящей с I по V ребро, 3-й сеанс (также условно)—парастернальная резекция ключицы, чтобы ее наружный остаток при коляпсе уперся медиальным концом в ключичную вырезку грудины, удерживаясь сверху грудино-клю-чично-сосковой мышцей и снизу—подключичной. б) При поражении нижней доли: 1) 1-й сеанс—паравертебральная резекция с VІII—IX

Рисунок 7. Отношение прямолинейного разреза Есииова к паравертебралышм мышцам: 1т. splenius; 2—m. levator scapulae; 3—m.rhom-boideus; 4—m. trapezius; 5—линия разреза.

ребра по I, 2-й сеанс—парастернальная резекция 5—6 -хрящей; 2-й или 1-й сеанс разбивается па два: коротко резецируются верхние 6 ребер,

Рисунок S. Мышечные и сосудистые взаимоотношения при методе подхода к I ребру по Ееипову: I—m. levator scapulae; 2—т. scaiemis post.; 3—плечевое сплетение; 4—сдвинутые распатором верхние 2 зубца mm. scrrati ant.

во второй прием—VІI, VІII, IX ребра на большом протяжении (10—15 см). Операция при надобности завершается третьим приемом, в к-рый

Рисунок 9. Обнажение I ребра по Ееипову: /—т. levator scapulae; г—mm. sealeni med. et post.; 3 и *—m. rhomboideus; 4—1 ребро; ,5—плечевое сплетение^—подключичная артерия; 7—m. serratus ant.

не раньше 6—8 недель после первого резецируются спереди стернальные хрящи. О п е р а ц и-я К о ф ф и относится к разряду вмешательств на I ребре, производимых из надключичного разреза (рис. 10—11). До- 61S

/

к, ч Рисунок 10. Разрез по Коффи. ступ к ребру осуществляется из разреза, к-рый ведется по биссектрисе угла между грудино-ключичной мышцей и ключицей. Углубляясь в мягкие ткани, требуется по пути пересечь m. platysma, перевязать v. jugularis externa, пересечь m. omo-hyoideus, перевязать и перерезать аа. и vv. trans-versae colli и scapulae. Произвести фреиикоэкзе-рез, отсечь от ребра mm. scalenus anticus и medius, обнажить и перерезать проходящий по краю последней мышцы п. thora-calis longus для усиления коляпса легкого, вызвав этим паралич m. serrati antici, и наконец, взяв на петлю a. subclavia и плечевое сплетение и отодвинув крючком край mm. trapezii и scaleni post., приступить к поднадкостничному удалению I ребра. Последнее иссекается на протяжении Зои у заднего края ложа подключичной артерии и у поперечного отростка Dj. Метод Коффи был видоизменен и дополнен советским хирургом Антелава, к-рый, выключив из операции перерезку п. thoracalis longi, присоединил предложенный в 1929 г. J^         Лоуерсом (Lau- wers) при удалении I ребра широкий внендевраль-ныи апиколиз и прибавил резек-I циюПребра(рис. 12). Анат. исследованиями Антелава было доказано, что операция Коффи легче производитсяпри брахиморфном и мезоморфном типе верхней грудной апертуры и встречает большие затруднения удолихоморфных (рис. 13), так как задний отдел I ребра у них прикрыт плечевым сплетением и почти невозможно изолировать подключичную артерию, к-рая вместе со сплетением должна быть перемещена кпереди и медиально. Торакопластика при эмпиемах. Из пластических операций при эмпиеме наиболее радикальной, но вместе с тем и более тяжелой операцией является Т. по Шеде (рис. 14) (см. Плеврит). Метод но Шеде (внутриилев-ральная Т.) в положении больного на здоровом боку. Объемистым подковообразным разрезом, проникающим через все слои, очерчивают кож-но-мышечный лоскут соответственно всему протяжению эмпиемы. Его передняя вертикаль начинается с IV ребра, у нижнего края большой грудной мышцы, задняя—на уровне верхнего края лопатки, нижняя горизонталь—. на X ребре по аксилярной линии. Отсепаро-вывается от ребер вся мускулатура, включая переднюю зубчатую мышцу. По освобождении кожно-мышечный лоскут вместе с лопаткой оттягивается крючками кверху при сильно отведенной и поднятой вверх руке. По остановке

Рисунок 11. Разрез по Коффи-Антелава: 1—п. phrenicus; 2—m. scalenus ant.; 3—плечевое сплетение; 4—a. subclavia; 5—v. subclavia; 6—ключица.

кровотечения следует иоднадкостничная резекция ребер на всем протяжении от X до II. Следующим моментом является освобождение нового, глубокого, лишенного ребер лоскута от шварт и мобилизация его. Для этой цели проникают в плевральную полость или расширив продольным разрезом по межре-берью свищ или сразу выкраивают лоскут через толщу меж-реберий и надкостницы по краю первого кожно-мыгаечно-го лоскута, начиная сзади. По пути перевязываются межреберные сосуды и пересекаются нервные стволы. Операция завершается окончательным освобождением лоскута от шварт, туалетом раны и послойным подшиванием узловатыми швами прилаживаемого к легкому до полного соприкосновения мобилизованного второго и первого лоскута. В глубину раны по краю переднего и заднего вертикального разреза вставляются резиновые дренажи. Асептическая повязка, поверх к-рой уклады-

Рие. 12. Удаление I ребра по Коффи-Антелава: 1—плечевое сплетение; 2—I ребро; з—-ключица; 4—культя переднего отдела I ребра.

Рис.

13. Два крайних типа (а и б) верхней апертуры грудной клетки по Антелава. ваются косые и поперечные полосы липкого пластыря для фиксации грудной стенки. Рука прибинтовывается плотно к туловищу повязкой Дозо. Некоторые авторы открывают плевру и выкраивают лоскут, не производя поднад-костпичной резекции ребер или прибегая к ней частично, поскольку этого требует прижимание лоскута для уничтожения полости. Тяжесть обширной операции Шеде, исторически послужившей прототипом последующих предложенных методов Т., можно облегчить, производя ее в несколько приемов—этапами. Для лучшей мобилизации и придания большой пластичности лоскуту Зудек предложил производить один из этих сеансов так же, как делают Бек и Краузе обширную резекцию лопатки; Гельфе-рих применял Н-образный разрез в лежачем виде (I), иссекал ребра с надкостницей и удалял всю толщу глубокого слоя стенки. Техника паравертебральной экстраплевральной торакопластики при эмпиемах. Т. при эмпиемах по методу Зауербруха производится также в один или несколько сеансов, как и при tbc легких. Необходимо лишь для более выгодного размещения гноя начинать операцию с верхней Т. Во избежание инфекции раневой полости из свища прежде всего следует изолировать свищевое от- •20 «15 61ft верстие двумя полулунными разрезами и сшить их по краю над свищом, прикрытым марлевым тампоном. Ребра удаляют над и под свищом, с особенной тщательностью отделяя их от надкостницы около свищевого хода. Во избежание вскрытия его, особенно в случаях окру- жения свища костным кольцом, можно кусочек кости около свища оставлять нетронутым, пересекая ребро сзади и спереди от свища (Есипов). Послеоперационный режим. Послеоперационный период после Т. нередко протекает с теми или иными тяжелыми для б-ного явлениями, особенно после одномоментной Т. Для устранения и облегчения их необходимо пользоваться нижеследующими приемами. Более или менее выраженное затруднение дыхания зависит от потери фиксации легкого к грудной стенке в области резецированной части. Значительно облегчается одышка применением липкого пластыря ргли вшиванием по Брушгеру и Зауербруху в полосы пластыря растягивающихся при вдохе и спадающихся при выдохе полос бандажной резины. Рука больного должна быть хорошо прибинтована к туловищу, но круговые обороты повязки не должны сильно стягивать другой стороны грудной клетки. Б-ной покойно укладывается в постели в полусидячем положении с опорой под голову и под седалище во избежание сползания. Первые 1—2 суток при болезненном кашле применяются наркотические средства, в дальнейшем они противопоказаны и заменяются отхаркивающими. Сердечная деятельность поддерживается камфорой, вливаниями глюкозы и солевого раствора, в более тяжелых случаях—назначением дигиталиса. При явлениях шока назначают морфий. Повышение t° в первые дни может зависеть от интоксикации организма продуктами специфического характера; нередко причина заключается в развитии гематомы. При высоких подъемах t° необходима ранняя перевязка и тщательный осмотр раны со стороны возможности инфекции. При первых признаках ее требуется частичное снятие швов, дренирование и при несомненности развития нагноения срочные радикальные меры. Непосредственно после операции количество мокроты убывает, б-ные насильственно задерживают кашель, и задержка отхаркивания может быть причинным моментом, для повышения t°. Требуется борьба со стороны врача путем своевременного перехода к отхаркивающим и внушения б-ному. Дренаж из раны при нормальной t° удаляется на 2— 3-й день. При эмпиемах, если дренаж не был вставлен при операции, он вводится снова в свищ (с большой осторожностью во избежание прорыва стенки свища) при первых признаках задержки гноя в плевральной полости (повышение t°), обычно на 2—3-й день. Прибинтованная рука освобождается на 7—12-й день, после чего разрешаются активные движения ею. Поднимается б-ной обычно через 3—4 недели, в некоторых случаях имеется возможность разрешить ходить и на 10-й день. Исходы Т. Материалом для Т. при tbc являются обычно случаи неэффективного искусственного пневмоторакса. В этих условиях в практике всех авторов успех Т. зависит б. ч. от правильности показаний, опыта и техники оперирующего. Брауер определяет исходы следующими соотношениями: 7з случаев дает полное клин, выздоровление, 7s—улучшение (относительную работоспособность) и последняя треть-безрезультатные исходы и смерть. По наибольшей статистике Зауербруха в 33% отмечается выздоровление, в 27% улучшение, смертность же начисляется в 25%, причем в 12% она стоит в связи с операцией и в 13%—в отдаленном результате. Сводная статистика разных авторов в 740 случаев дает 34% клин, излечения, 28% улучшения и 38% безуспешности Т. (включая и смертность). Подсчет отдаленных результатов Т. за 10 лет работы (1923—33 гг.) Московского областного туб. ин-та привел к следующим данным на 158 Т.: 1. Всего произведено при tbc легкого 105 Т. Из них выздоровление оказалось у 45 человек = 48% (полная трудоспособность), улучшение—#2 чел. — 24% (туберкулезные бацилы временами); без перемен—6 чел. = 6%. Смерть—21 чел.=22%. Нет сведений—11 чел. Из этого числа полная Т. произведена у 57 б-ных: выздоровление— 24 чел. = 52%, улучшение—13 чел. = 28%. Смерть—9 чел.=20%. Нет сведений—11 чел.

Рисунок 14. Различные фазы (а, б, е) операции Шеде: 1—откинутый кверху кощтго-мышечный лоскут; !— высту- !

пающий нижний угол лопатки.                                                                     i

И)

Inc. 1 и 2. Видимое Hfcpea Гаракоскм.....утри ll ten рнлнлос пережигание тшка легочной ьерхушки до н мосле иисдоцик. JЕодтнн\тдн и рис, I Рис, 3. I [лаетялчатип. кроеного пветан fiornrun сосудами тяж. Нсрхлнн доля, с каверной подтянута к стенке, Рис, 4, Тяж пережжен. Ле; самостоятельно. Рис, 5. hcr.icoGpainuli тик с ch.tmhjm иптяженнем легкого и конуса париетальной иленры. Фор ча тяжа, наиболее опасная и верхняя доля после пересечения тяжа I рис. 2) сильно сократились. Легкое сократилось Кчльтн wpojwTi.....т, К|Ч)потСчспие осгленчшм*<ц, ,.,-j н смысл* ипгожшютн миелин легочной ткани. Рисунок 6. i ГоепЕнШни пережигание, Нерсжжеля нанжеткоА и не игральная нленрп. Легко*, осооСоднишнсь от lice, сойетсиноп мост......остью потягннйег и истончает тяж при тдльиеГпнсм пережигании его. 1*нс h Тнж пережжен. Легкое птнпло. сократилось. Индид скноль дни клади ни пи на стоике—след устраненного статення. Рисунок В, Дна верку шечкьи нлпетиичншх тяжп. Рас У. Пристеночная культя после пережигания сильно кровоточила (струен). Осглнонкп кровотечения прижатием холодного клутири, Рисунок HI. Пластинчатый эаяавесчлтын складчотин тяж. У оснонрння— проснечнипюшне пудирькн на поверхности легкого {oedema ЪиИоэит). При прорыве и* йипвет спонтваный ллс&чоторакс К ст. TopahotrnmitH «18 Частичная верхняя Т. у 34 б-ных. а) При искусственном пневмотораксе на той же стороне— 22 чел. Выздоровление—12 чел. = 54%. Улуч-' шение—5 чел. = 28%. Без перемен—1 = 28%. Смерть—4 = 18%. б) Без искусственного пневмоторакса—12. Выздоровление—6=50 %. Улучшение—4=33%. Смерть—2=17%. При верхней Т. без базального искусственного пневмоторакса аспирационная пневмония—3 раза; в одном случае со смертельным исходом на 16-й день после операции. Частичная нижняя Т.—14 б-ных. Выздоровление—3 чел. = 22%. Без перемен—3, ухудшение—-2 = 35%. Смерть—6 человек =43%. 2. Всего сделано Т. при эмпиемах (после спонтанного пневмоторакса и при остаточных полостях)—43. Выздоровление—7 = 20%. Значительное улучшение — 7 чел. = 20% (свищ остается, но полная работоспособность). Улучшение 10=29%. Смерть—11=31%. Отдаленных сведений нет—8 чел.—3. Т. при б р о п х о -я к т а з а х—7. Без перемен—2, незначительное улучшение—2. Отдаленная смерть—3.— 4. Т. при асбцесах легкого: выздоровление — 1, улучшение — 1, смерть через 2 месяца—1. В отношении фнкц. результатов обычно несмотря на обширное пересечение мышц лопатки движения плечевого пояса восстанавливаются в полной степени (рис. 15). Сколиоза при тщательной и осторожной работе на длинных мышцах спины в момент выделения заднего угла и конца ребер никогда не получается. Грудная клетка значительно западает, наиболее сильно при полной Т., за счет укорочения

Рисунок 15.

ребер по длине и опускания всей грудной клетки книзу. Полости каверны при tbc в исходе должны оказаться спавшимися. Только в этом случае наступает полное выздоровление с исчезновением всех признаков заболевания. Лит.: Антслава Н. и Воду п ген, Новые пути оперативного лечения туберкулеза верхнего отдела легких, Сухум, 1933 (лит.); Дитерихс Ы., Хирургическое лечение туберкулеза легких, Вести, хир. и погр. обл., т. III, кн. 7, 1923; он же, Хирургическое лечение туберкулеса легких, М., 1924; Е сип о в К., Внеплевральные оперативные мероприятия при туберкулезе легких, Вопр. тбк, т. I, 1923; о н ж е, Внеплев-ральные оперативные мероприятия при тбк легких, Труды 1 Совещан. Туб. ин-та, т. I, Москва, 1923 (лит.); Рубашев С, Хирургическое лечение эмфиземы легких в связно ее патогенезом, дисе.', М., 1912; Стойко Н., Отдаленные результаты хир. лечения туберкулеза легких, Нов. хир. арх., т. XVІII, кн. 1—3, 1929; LaVdanchet J., La thoracoplastie chez les tnbercu-lcux, P., 1932; Sauerbruch E., Die Chirurgie der Brustorgane, B. I, B., 1927; Saye L., Pneumolyse intra-pleurale, P., 1932.                                              К. Есидов.

большая медицинская энциклопедия Смотрите также:

  • ТОРАКОСКОПИЯ, метод осмотра плевры и легкого при искусственном пневмотораксе. Предложен впервые в 1911 г. шведским фтизиатром Якобеусом (Jacobaeus), первоначально исклю- чительно для оценки состояния поверхности легких, плевры и всей полости, ...
  • ТОРЗИОННЫИ СПАЗМ(торсионныйневрозЦие-на, dystonia musculorum deformans или dys-basia lordotica progressivaOnneHreilMa,торсионная дистония, прогрессивный торсионный спазм детей, pallidum spasmus), хрон. прогрессирующее заболевание, наиболее характерными симптомами которого являются изменения мышечного тонуса и своеобразные непроизвольные движения. ...
  • ТОРИЙ, хим. символ Th, занимает 90-е место в периодической системе (IV группа). Т. добывается из монацитовых россыпей, где он содержится наряду с ураном и радием. Подобно по1 следнему он распадается ...
  • ТОРМЕЛЕНА РЕАКЦИЯ (Thormaehlen) впервые открыта Тормеленом в 1887 г.,применяется для определения меланогена в моче и является патогномоничной при наличии в организме опухолей—меланом. Принцип реакции сходен с пробой Легаля на ацетон (см. Лезаля ...
  • ТОРМЕНТИЛА, Potentilla tormentilla Schr., Potentilla silvestris Necker, Potentilla ercc-ta L.—Potentilla oi'ficinalis Curt., многолетнее травянистое растение сем. розановых, дико растущее на лугах, между кустарниками и в лесах почти во всей Европе ...