Большая Медицинская Энциклопедия

Электрокардиография


ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ, регистрация электрических явлений, появляющихся в сердце при его возбуждении, имеющая большое значение в оценке состояния сердца. Если история электрофизиологии начинается с знаменитого опыта Гальвани (Garvani), доказавшего в 17S6 г. наличие электрических явлений в организме животного, то история Э. начинается с опыта Келликера и Мюллера (ICOlliker, Miiller), к-рыс в 1856 г. впервые смогли наглядно доказать наличие электрических токов при сокращении сердечной мышцы. Накладывая на сокращающееся сердце нервно-мышечный препарат лягушки, они получали при сокращении сердца двойное сокращение мышцы: одно в начале систолы, а другое (непостоянное) в начале диастолы. Для дальнейшего развития Э. необходимо было создание такого измерительного при-•бора, н-рый сумел Вы зарегистрировать электродвижущую силу сердца. Зарегистрировать токи действия на .живом человеке удалось впервые посредством сконструи- рованного в 1875 г. капилярного электрометра. В 1887 г. Валлер (Waller),отводя токи действия сердца от различных частей человеческого тела, получал кривую с тремя зубцами, т. н. электрокардиограмму (сокращенно ЭКГ). Валлер доказал, что тело наше является проводником, окружающим источник электрической энергии, т. е. сердце. Различные точки поверхности человеческого тела, в зависимости от направления электрической оси сердца, имеют потенциалы различной величины. Схема распределения точек с одинаковым потенциалом (изопотенциалькые линии) и была построена Валле-ром. Изучение зубцов электрокардиограммы, полученной

Рисунок 1. Струнный гальванометр: 1—экран; 2— проекционный микроскоп; 3—осветительный микроскоп; 4—собирательная линза; 5—источник есета; 6—нить.

капилярыым электрометром, дало незначительные результаты, т. и. такая электрокардиограмма не точно воспроизводила колебания токов действия, и анализ ее был затруднен. Свое значение электрокардиограмма приобрела благодаря изобретению Эйнтгофеном (Einthoven) в 1903 г. чрезвычайно чувствительного измерительного прибора— струнного гальванометра. Аппарат этот был построен по тому же принципу, как и сконструированный Адером (Ader) аппаоат для приема трансатлантических депега. В сильном магнитном поле, образованном двумя сдвинутыми полюсами электромагнита, натянут тонкий и гибкий проводник. Проходящий через этот проводник переменный ток заставляет его отклоняться в ту пли иную сторону, в зависимости от направления тока (пп правилу Ампера). Находящийся впереди проводника источник света дает возможность наблюдать и регистрировать его колебания. Таков принцип Адеровского аппарата, положенный Эйнтгофеном в основу своего струнного гальванометра (рис. 1). Кроме аппаратов, построенных по типу струнных гальванометров, имеются в настоящее время еще два типа аппаратов: катушечный электрокардиограф (Spulen-Elek-trocardiograph) и появившийся в самое последнее время т. п. электрокардиограф напряжения (Spannuugs-Elek-trolsardiograph). Последний проще всего назвать катодным электрокардиографом. В катушечном электрокардиографе (рис. 2) основной частью аппарата является тонкая катушка с большим количеством оборотов и наклеенным па нее зеркальцем. Катушка эта натянута на двух нитях и помещена в сильном магнитном поле. Под влиянием проходящего тока происходит вращение (а не отклонение^ этой катушки. В катодном электрокардиографе, в отличие от струнного и катушечного электрокардиографов, измеряются не токи, возникающие непосредственно в результате деятельности сердца, а электрическое напряжение под влиянием электродвижущей силы возбужденных мышечных волокон. Напряжение, возникающее в человеческом сердце, имеет величину порядка нескольких милливольт. Это напряжение подводится к сетке катодного усилителя напряжения, увеличивающего его в 500— 1 000 раз. Усиленное напряжение подается на сетку выходной катодной лампы и вызывает колебание проходящего через нее (между питью и анодом) тока анодной батареи. Записывается таким образом ток, получающийся не от сердца, а от анодной батареи. Колебание же напряжения человеческого сердца только управляет изменением анодного тока. Благодаря предварительному усилению напряжения сердца колебания этого тока настолько велики, что для его регистрации достаточным является сравнительно грубый гальванометр. Все процессы усиления в катодных лампах происходят безинер-ционно, так как они вызываются двия;ениями не тяжелых масс, а пучка электронов.

Рисунок 2. Катушечный гальванометр: 1—электромагнит; г—щель; 3—собирательная линза; 4,— источник света; 5—экран; 6— катушка.

Измерительный прибор, обладающий способностью правильно, т. е. без искажений, регистрировать колебания какого бы то ни было характера механические, электрические, звуковые и т. д.), должен обладать определенными свойствами. Необходимо, чтобы прибор, во-первых, обладал настолько большой собственной частотой, чтобы собственный период его был меньше наименьшего из регистрируемых колебаний, а, во-вторых, затухание его должно быть близко к критическому, т. е. такому, при котором регистрирующий прибор становится анериодичным. Удовлетворить этим требованиям тем труднее, чем больше частота и чем следовательно меньше период Записываемых Колебаний. Наконец прибор должен обладать достаточной чувствительностью, т. е. записывать регистрируемую кривую в достаточном масштабе. Тот прибор, к-рый будет в большей степени обладать этими свойствами хорошего регистрирующего прибора (большой собственной частотой, малым собственным периодом, апериодичностью и чувствительностью), можно будет считать наилучшим. Устройство струнных гальванометров в основном таково. На четырех нотках стоит тяжелая, образующая почти правильный прямоугольник рама. Верхняя горизонтальная часть рамы состоит из двух железных цилиндров, между которыми расположены два железных же клина, отстоящие друг от друга на несколько миллиметров. Вся верхняя горизонтальная часть рамы в центре просверлена для вставления осветительного и проекционного микроскопов. Оба цилиндра обмотаны толстой изолированной медной проволокой. Приводящий и отводящий концы катушки находятся на нижней горизонтальной части рамы. Если соединить обмотку цилиндров с соответствующим аккумулятором, то возникающий ток намагничивает раму, причем один клин превращается в северный, другой—в южный полюс очень сильного электромагнита (порядка 20 000 гаусс, т. е. магнитных единиц на 1 см3). Благодаря клинообразному строению полюсов силовые линии магнита сильно сгущены и имеют в узком промежутке между клиньями наибольшую плотность. В этом промежутке между клиньями точно симметрично к поверхностям обоих клиньев помещается на особом станке самая важная часть инструмента—нить-струна. Собирая лучи электрической дуговой лампы, осветительный микроскоп, вставленный в один из цилиндров, бросает яркий пучок света на середину струны. Проекционным микроскопом, находящимся в другом цилиндре, изображение струны, сильно увеличенное, проектируется на светочувствительную бумагу регистрирующего аппарата. В струну проводятся токи действия сердца. При прохождении тока через нить происходит отклонение ее перпендикулярно к силовым линиям магнитного поля. Величина тока, вызывающего отклонение, прямо пропорциональна электродвижущей силе, вызывающей отклонение, и обратно пропорциональна сопротивлению (закон Ома). При прохождении тока через проводник сопротивление пропорционально длине проводника, обратно пропорционально площади его поперечного сечения и зависит от материала, из которого проводник изготовлен. Все это приходится учитывать при выборе материала для проводника, его длины и толщины. Чувствительность нити зависит от обусловленной материалом длины и толщины, ее гибкости и от степени ее натяжения. Усиливая натяжение нити, затрудняем ее изгибание и понижаем чувствительность. Чтобы увеличить чувствительность и быстроту установки, проводник изготовляют из тончайшей платиновой нити, поэтому сопротивление его довольно велико. Величина той силы, которая вызывает отклонение нити, зависит от напряжения магнитного поля и от силы тока, проходящего через нить. Усиление магнитного поля достигается применением мощных электромагнитов. В струнных гальванометрах сила магнитного поля постоянна. Она должна быть настолько велика, чтобы нить не могла производить по инерции собственных колебаний—была бы апериодичной. Сила тока зависит от величины уловленной электродвижущей силы сердца, от сопротивления человеческого тела и сопротивления внешних проводов и гальванометра. Сопротивление человеческого тела не всегда одинаково. По Николаи (Nicolai), оно равно 600 ом, по Гартену (Garten)—колеблется от 1 000 до 2 000 ом. Сопротивление нити от G 000 до 8 000 ом. Уменьшить сопротивление нити нельзя, т. к. для этого придется увеличить ее массу, что отразится на чувствительности прибора. При увеличении натяжения нити уменьшается ее чувствительность, но зато вследствие увеличения собственной частоты и следовательно уменьшения собственного периода нити она может правильно регистрировать более быстрые процессы, и следовательно увеличивается скорость реакции на прохождение тока. При ослаблении нити чувствительность ее увеличивается, но зато она, вследствие увеличения собственного периода, может правильно регистрировать только медленные изменения тока и делается как бы более инертной. Эти оба обстоятельства необходимо учитывать при натяжении нити. Самой сложной частью струнного гальванометра является прибор, заключающий в себе струну и регулирующий правильное положение и натяжение ее в аппарате. Струны доставляются с фабрики припаянными к маленьким медным палочкам. Эти медные палочки вста- вляются в просвет полого цилиндра и укрепляются винтом. Для усиления и ослабления натяжения струны имеется особое приспособление, которое приводится в действие помощью микрометрического винта. Длина струны 8,7 см. Припаянные к ее концам палочки укреплены) винтом в металлическом футляре, причем верхняя палочка электроизолирована от футляра. Это дает возможность измерить сопротивление струны во время ее нахождения в футляре. Сила тона, проходящего по струне, не должна превысить 10-5 амперов. Для э. употребляются посеребренные, кварцевые, алюминиевые или платиновые струны в 2 /«.толщины. Сопротивление Отих струн 2 000—10 000 ом. Для питания электромагнита гальванометра применяют большие аккумуляторы. Для каждого гальванометра берут 5—6 элементов. В 4епь аккумулятора вводится сопротивление в 20 ом, чтобы ток мог вводиться постепенно. В противном случае вследствие быстрого введения поля струна легко может быть повреждена. Для проверки степени зарядки аккумуляторов вводится в цепь вольтметр, к-рый служит показателем напряжения тока. Высокочувствительный струпный гальванометр находится под воздействием не только тока сердца, но и других факторов. Поэтому для пользовании им необходим ряд дополнительных аппаратов. Наиболее важным является аппарат для уничтожения влиянии постоянных токов, получающихся в результате жизнедеятельности организма. С помощью электрокардиографа измеряют электрическое напряжение электрического тока, образующегося в сердце и отведенного от двух мест поверхности тела. По каждый функционирующий орган нашего тела является источником электричества. Кроме того вследствие поляризации между электродами, с помощью к-рых мы* отводим от нашего тела ток сердца, и поверхностью тела возникает небольшая добавочная электродвижущая сила. Все эти электродвижущие силы, исходящие пе из сердца, образуют постоянные токи. При воздействии этих токов на струну последняя должна была бы сильно отклониться и исчезнуть с поля зрения Для уничтожения их влияния в цепь гальванометра, вводится постоянный ток неизменного напряжения, но противоположного направления (компенсационное приспособление). Быстрые, ритмические колебания токов действия сердца этим постоянным током не изменяются. Вместо компенсационного приспособления иногда применяется для устранения постоянных токов конденсатор. Постоянные токи через конденсатор пройти не могут, ai прерываются, переменные токи большой частоты проходят без изменения. Кроме того имеется особое проверочное приспособление для проверки чувствительности гальванометра. Для этого пропускается через гальванометр. ток точно определенной силы. Натяжение струны должно быть таково, чтобы определенному электрическому напряжению всегда соответствовало необходимое для данного измерения определенное отклонение струны. Чтобы оградить очень чувствительную струну от всяких внезапных колебаний, не нужно пропускать через гальванометр сразу весь ток, к-рый можно отвести от человеческого сердца. Для этого между сердцем и гальвавометрои. комиенс. приспособление

гтроверка

I9S99Q -vw<wwvw/v—* * G

правая £о____

рука            Т рука '-"                                  " '           "         " " о иг и отпетзлеште Рисунок 3. Схема прохождения токов в струнном гальванометре. включается добавочное сопротивление. Схема (рис. 3> показывает направление тока от человека к гальванометру через все дополнительные приспособления,—Регистрирующая часть аппарата состоит из герметически: закрывающегося ящика с узкой щелью на передней поверхности, помещенного на особом столике. В нижней части столика находится мотор. Особый реостат дает-возможность регулировать число оборотов мотора. В. ящике на особой оси вставлен рулон светочувствительной-бумаги. Мотор вращает этот рулон. Через щель падает на бумагу тень струны. На щели помещена шкала с делениями в 1 см. По шкале определяют до снимания» электрокардиограммы величину отклонения струны под: действием проверочного напряжения в 1 милливольт. Перед щелью также устанавливается какой-либо отметчик времени (хронограф Жаке, камертон с определенным числом колебаний и т. д.), тень к-рого также отражается иа бумаге. Можно также поместить перед щелыс добавочные регистрирующие аппараты, дающие возможность получить одновременно с электрокардиограммой S17                                                                  ЭЛЕК'] кривые сердечного толчка, пульса и т. д. Находящейся вне ящика особой рукояткой пускается л ход мотор, причем одновременно открывается щель. Бумага с заснятыми кривыми попадает в находящийся внизу особый яшик, отрезывается и проявляется. Для отведения токов действия может быть употреблена четырехкамерная ванна. Чаще, всего употребляют металлические электроды. Для получения электрокардиограммы особой чистоты можно употреблять неполяризую-щиеся электроды. В качестве таковых Люяс предлагает

Рисунок 4. Схема прохождения токов в катушечном электрокардиографе.

следующее приспособление: конечности, от к-рых отводится ток, погружаются в пористый сосуд, в к-ром находятся теплый раствор поваренной соли и гигроскопическая вата, придающая раствору кашицеобразную консистенцию. Это препятствует образованию в солевом растворе волнообразных движений, которые ведут к непостоянству в величине смоченной поверхности тела и этим самым к постоянному дрожанию струны. Сосуд с солевым раствором помещается в другой стеклянный сосуд с концентрированным раствором сернокислого цинка, куда погружается амальгамированная цинковая палочка. От цинковой палочки идет провод к гальванометру. К недостаткам этого способа принадлежит затруднительность применения его на большом количестве б-ных, т. к. он отнимает много времени, и неудобство применения его на лежачих С-ных. Вебер рекомендует нейзильберпые электроды 6 X 25 см, при к-рых он получал хорошие кривые без добавочных колебаний струны. Штрауб предложил применять в качестве электродов стальные иглы, к-рые вводятся внутрикожно па глубину 4 мм..—Таково в общих чертах устройство струнного гальванометра Эдельмана (Kdelmann). Все струнные электрокардиографы построены по вышеописанному образцу с небольшими изменениями. Довольно распространен в СССР струнный электрокардиограф Булитта (Boulittc), отличающийся тем, что он смонтирован на одном столе. Источником света служит не дуговая лампа, как в аппарате Эдельмана, а лампочка накаливания. Конденсатор отсутствует и уничтожение несердечных токов производится компенсационным приспособлением. Отметчиком времени является вращающийся диск с делениями. Катушечный гальванометр имеет целый ряд особенностей по сравнению со струнным гальванометром (рис. 2 и 4). Основной частью гальванометра является легкая катушка с наклеенным на пей зеркальцем, висящим на 2 тонких натянутых проволочках. Обмотка катушки состоит из большого количества оборотов. На фабрике устанавливается натяжение проволочек, между к-рыми помещена катушка, и вся измерительная система помещается в герметически закрытый металлический футляр. На передней поверхности футляра находится маленькая линза, дающая возможность световому пучку попадать на зеркальце катушки. Благодаря такой установке ка-туппш исключается влияние на нее всякого рода воздушных волн. Измерительная система устанавливается между полюсами электромагнита. Ток для электромагнита получается из особых аккумуляторных батарей. На пути между батареей и электромагнитом устанавливается реостат, благодаря к-рому можно регулировать ток, посылаемый в электромагнит, resp. силу магнитного поля. Особый амперметр дает возможность точно определить силу тока электромагнита. Устанавливают такой силы магнитное поле, чтобы система была апериодична, т. е. не проявляла бы собственных но инерции колебаний.—-Под влиянием токов человеческого Сердца происходит вращение катушки. В силу большой чувствительности системы между ней и сердцем устанавливается реостат, к-рым регулируется величина посылаемых в систему токов действия сердца. В струнном гальванометре и апериодичность и чувствительность гальванометра определяются натяжением струны. Увеличивая натяжение j струны, мы усиливаем апериодичность и уменьшаем ! РАФИЯ                                                                  818 чувствительность. Ослабляя струну, мы усиливаем чувствительность, но ослабляем апериодичность. При постоянном магнитном поле струнного гальванометра приходится подбирать такое натяжение струны, чтобы получались полная апериодичность и определенная чувствительность. В катушечном гальванометре чувствительность и апериодичность устанавливаются практически раздельно. Апериодичность достигается изменением силы магнитного поля, а амплитуда колебаний катушки определяется величиной токов действия сердца, посылаемых в систему. Особое проверочное приспособление дает возможность посылать в систему напряжение определенной величины (1 милливольт) и определять чувствительность системы. Источником света (рис. 5) служит лампочка накаливания, свет к-рой, пройдя собирательную линзу, попадает на зеркальце системы. Благодаря продольной щели, находящейся впереди собирательной линзы, отражение имеет вид полоски. Пройдя через цилиндрическую линзу, световая полоска превращается в яркую точку. Колебания этой точки, обусловленные токами действия сердца, попадают па вращающееся полигональное зеркало и отражаются от него на особое матовое стекло. Это дает возможность наблюдать форму электрокардиограммы до фотографирования. При спускании полигонального зеркала световой пучок попадает на светочувствительную-бумагу. Но и во время фотографирования не весь световой пучок попадает на бумагу. Часть светового пучка (около ]/j) попадает на особую призму, находящуюся впереди полигонального зеркала, и отражается на матовое стекло. Благодаря этому мы можем и во время фотографирования наблюдать ход электрокардиограммы и прекращать при надобности аапись. Колебания световой точки отражаются на светочувствительной бумаге и зарисовываются на ней в виде темных линий на белом фоне. Ток для мотора, вращающего бумагу в кассете, получается также из аккумуляторных батарей. Быстрота движения мотора регулируется особым реостатом и определяется по тахометру. Уничтожение постоянных токов» тела в катушечном электрокардиографе достигается npm

Рисунок 5. Ход лучей в электрокардиографе Siemens-Halske: 1—щель; 2—собирательная линза; 3— лампа накаливания; 4—матовое стекло; 5—запасный рулон фотограф, бумаги; в—кассета; 7—полигональное зеркало; S—призма; 9—цилиндр, линза; 10—измерительная система.

помощи либо конденсатора либо компенсационного приспособления. Для измерения времени служит электрический камертон с наклеенным на него зеркальцем, колебания к-рого передаются на светочувствительную бумагу. Камертон построен на 10 колебаний в секунду. Кроме того к электрокардиографу присоединены капсула Марен с наклеенным зеркальцем для записывания механических движений (толчок, дыхание, пульс и т. д.) и кар-диофонограф Ома для регистрации тонов сердца. В катушечном электрокардиографе имеется особое приспособление по Люису. Это приспособление дает возможность вводить б цепь катушки, когда она соединена с сердцем, добавочное напряжение (в 1 милливольт). Моделей катодных электрокардиографов предложено довольно много. Огромные достижения техники в области построенияи совершенствования катодных ламп вызывают ежегодное появление новых усовершенствованных моделей. При регистрации электрических явлений сердца помощью катодных ламп необходимо учесть, что гармонический анализ по Фурье (Fourier) показал низкую частоту колебаний полученной т. о. электрокардиограммы. Частоты электрокардиограммы колеблются между 1—50 герц и в основном заключаются между 1 и 20 герц. Для усиления токов столь низкой' частоты должны быть подобраны соответствую- щие катодные лампы. Для усиления и регистрации применяется в наст, время трехламповый усилитель. Как анодные батареи применяются батареи в 60 вольт, а в качестве батареи для накаливания—аккумуляторная батарея в 4 вольта. Регистрирующим аппаратом является не--большой струнный гальванометр с постоянным магнитом. Катодный электрокардиограф Сименса (рис. 6) состоит из кабеля с тремя электродами для различных отведений (1); проверочного приспособления с напряжением в 1 милливольт (2); приспособления, дающего возможность направлять в гальванометр либо одно из трех отведений либо проверочный ток (3); трехлампового усилителя (4); анодной батареи

и батареи накала (5); гальванометра (б) с зеркалом (7); осветительной лампы (8); линзы, направляющей исходящий из лампы луч на зеркало и затем отраженный от зеркала на бумагу (910); бумаги и двигающего ее часового механизма (11) и призмы (12), отбрасывающей части светового пучка через линзу (13) на матовое стекло (14).

Обратимся теперь к описанным нами гальванометрам и посмотрим, в какой степени они обладают необходимыми свойствами хорошего измерительного прибора. Чувствительность струнного гальванометра зависит от силы магнитного поля, от массы и степени напряжения струны и от силы микроскопа, увеличивающего тепь струны. Сила магнитного поля в струнном электрокардиографе постоянна и не меняется. Микроскоп дает увеличение тени в 500—600— 1 000 раз. Струна делается из необычайно тонкой, до 1 ,« толщины, нити, и, изменяя ее натяжение микрометрическим винтом, можно увеличивать и ослаблять ее чувствительность. В катушечном гальванометре чувствительность также зависит от силы магнитного поля и от массы катушки. Кроме того важную роль играет количество оборотов обмотки катушки, т.к. этим усиливается отклоняющая сила протекающего тогса. Степень натяжения нитей, между к-рыми помещена катушка, не столь важна, т. к. в катушечном гальванометре происходит не отклонение, а вращение. Масса катушки значительно больше массы нити, но увеличением числа оборотов в катушке достигается чувствительность, превышающая таковую струнного гальванометра. Чувствительность катушечного гальванометра увеличивается еще и тем, что оптика в катушечном гальванометре дает возможность увеличить отклонение до 4000 раз. Собственная частота в катушечном гальванометре, вследствие большей массы катушки, казалось, должна быть меньше, ее собственный период больше и следовательно быстрота установки должна быть меньшей, но в катушечном гальванометре происходит не отклонение, айвращение, и поэтому масса не играет большой роли. Собственная частота и собственный период в катушечном и струнном гальванометрах почти одинаковы. Итак, в отношении чувствительности, собственной частоты и собственного периода катушечный гальванометр не уступает струнному. Апериодичность гальванометра достигается силой магнитного поля. В струнном гальванометре сила магнитного поля постоянна. При натяжении струны следует учитывать два момента: нужно получить определенную чувствительность струны и нужно, чтобы при этой чувствительности была бы полная апериодичность, т. к. при данном магнитном поле апериодичность получается лишь при определенном натяжении струны. Если мы, предположим, захотим, ослабив струну, получить бблыную чувствительность, то нужно помнить , что при изменении чувствительности для полной апериодичности необходимо другое магнитное полета силу магнитного поля мы в струнном гальванометре менять не можем. В катушечном гальванометре мы каждый раз можем устанавливать требующееся нам магнитное поле. Величина отклонения, resp. чувствительность, обусловлена величиной токов действия сердца, посылаемых в катушку, и регулируется вращением рукояток чувствительности. Эта независимость регулирования чувствительности и силы магнитного поля является одним из важнейших преимуществ катушечного гальванометра. Кроме того катушечный гальванометр гораздо более удобен в обращении и к нему гораздо легче присоединить целый ряд добавочных измерительных приборов (для тонов и механических кривых). Электрокардиограммы, получаемые катушечным гальванометром, более рельефны, т. к. благодаря оптике они рисуются черным по белому, а не наоборот, как в струпном. Т.о. для записи электрокардиограммы у человека в целях клин, диагностики катушечный электрокардиограф вполне удовлетворителен и имеет даже нек-рые преимущества перед струнным, но в фиаиол. экспериментах, где быстрота установки играет особенно большую роль, может однако сказаться увеличенный вес измерительного прибора, и в этих с ту-чаях ряд исследователей предпочитает струнный электрокардиограф. Одним из существенных недостатков катушечного электрокардиографа, затрудняющих применение его в электрофизиологических опытах, является несовершенство прибора Люиса. Цель этого прибора— дать возможность путем включения в цепь добавочного тока точно измеренной силы получить стандарт для измерения величины зубцов электрокардиограммы. Эту свою задачу прибор выполняет не с достаточной точностью. В катодном гальванометре происходит усиление электрического напряжения, созданного сердцем, без того, чтобы какие-либо массы пришли в движение. Происходят лишь движения электронов. Усиление и перенос напряжения достигаются без того, чтобы приходилось преодолевать силу инерции. Собственная частота т. о. в самом катодном электрокардиографе бесконечно велика, а собственный период бесконечно мал. Явления поляризации в электродах при такой записи напряжения человеческого сердца не отражаются на работе прибора. Т. о. катодные электрокардиографы вследствие значительного увеличения напряжения дают воз-можность получить электрокардиограммы с большими зубцами.—Катодные электрокардиографы появились весьма недавно. Техника их быстро идет вперед. Возможности этих гальванометров значительно большие, чем гальванометров (струнного и катушечного), регистрирующих токи действия сердца. И нужно считать, что если в наст, время катодные электрокардиографы еще мало разработаны, то будущее безусловно за ними.—Запись электрических явлений сердца аппаратом той или иной конструкции дает характерную кривую—электрокардиограмму.                         Л. Фогепьсоп. Электрокардиограмма. В момент активности живой протоплазмы как в животном, так и в растении возникает разница потенциалов между элементами возбужденными и находящимися в покое; этот феномен, называвшийся ранее отрицательным колебанием тока, в настоящее время обозначается как «ток Действия». Электрофизиология скелетной мышцы и нерва изучена Дюбуа-Реймоном и Германом. Валлер (Waller) при помощи капилярного электрометра записал токи действия сердца, т. е. электрокардиограмму, благодаря несовершенству регистрирующего аппарата эта Э. недостаточно точно воспроизводила смену колебаний электрического потенциала в сокращающемся сердце. Эйнтгофен построил (в 1903 г.) очень чувствительный струнный гальванометр (см. выше), при помощи к-рого запись Э. удается с большей легкостью и совершенством. Валлер установил, что поверхность человеческого тела (кожа) в различных местах заряжается до различных потенциалов, и зарисовал «карту» изо-потенциальных линий. Токи действия сердца достигают поверхности тела, растекаясь по л с, я, \ \ ,\ ' / \ 1 /

Рисунок 8.«Схема треугольника Эйнтгофена, Фара и Ваарта.

окружающим сердце тканям, как по проводникам. Из схемы Валлер-Николаи (рис. 7) видно, что, соединяя места с различными потенциалами при помощи проводника (неполяризу-ющийся электрод и проволока), можно получить ток во внешней цепи. Включенный в цепь гальванометр даст колебания соответственно колебаниям электрических потенциалов. Конечности человеческого тела являются теми естественными кабелями, по к-рым отводится ток к электрокардиографу (технику записи— см. ниже). Из схемы видно, что при II отведении (правая рука—левая нога) электрокардиографом должна улавливаться наибольшая разность потенциалов; при I отведении (правая fa секунды /vwwwvwwvvww Рисунок 9. Экг при situs viscerum inversus. рука—левая рука) улавливаются преимущественно токи действия основания сердца (resp. правого желудочка) и при III отведении (левая рука—левая нога)—гл. обр. токи действия левого желудочка. Токи различного направления интерферируют как в самом сердце, так и во внешней цепи. Два субъекта, взявши друг друга за руки (особенно влажные), смешивают электрические токи своих сердец. Какая же часть электрического заряда сердца попадает в электрокардиограф? Это зависит от способа отведения. Схема рис. 8 показывает, что в зависимости от способа отведения зубцы электрокардиограммы имеют различный размер. При этом зубцы электрокардиограммы, снятой во II отведении, равны сумме соответствующих зубцов электрокардиограммы, снятой в 1и III отведениях; на сторонах равнобедренного треугольника (по Эйнт-гофену), составленного из точек отведения, изображены проекции электрической оси сердца (АВ):А2В2 = А1В1+ А3В3. Следовательно электрокардиограмма должна изменяться также при всех отведениях в зависимости от смещения (resp. положения) сердца в грудной клетке. Грау (Grau) и Зеленин доказали это экспериментально. Таким образом вид электрокардиограммы во всех отведениях в совокупности дает возможность судить о положении сердца в грудной клетке (нормальное, лежачее, висячее). Данная методика для суждения о направлении оси сердца достигает такой точности, к-рая не всегда доступна даже рентгеноскопии. На рис. 9 дано изображение направления электрической оси сердца и зубцов электрокардиограммы при situs viscerum inversus (dextrocardia); из нее видно, что в I отведении все зубцы должны быть направлены вниз: это в действительности и имеет место при данной аномалии. На рис. 10 записана нормальная электрокардиограмма в 3 отведениях. Резкая гипертрофия того или другого желудочка находит свое выражение в электрокардиограмме отчасти в связи с усиленным образованием токов действия гипертрофированным желудочком, отчасти в связи с изменением конфигурации сердца и вращением его вокруг оси, что меняет расположение желудочка в отношении грудной клетки, т. е. мест отведения. Электрокардиограмма при гипертрофии правого желудочка (т. н. правограмма) характеризуется большим зубцом (resp. отрицательным R) в I отведепии и высоким положительным Л во II и особенно III отведении. Левограмма (при выраженной гипертрофии левого желудочка) характеризуется большим S (resp. отрицательным К) во II и III отведении и большим положительными—в I (рис. 11 и 12). Приведенные примеры пат. нарастания массы того или другого желудочка показывают в соответствии со сказанным ранее, что положительный зубец R в III отведении характеризует преобладание правого желудочка, а отрицательный зубец R (или очень большой S) в том же отведении указывает на преобладание левого желудочка. Экспериментальные данные и клин. находки обнаружили, что появление электрической кривой в виде левограммы или право-граммы может зависеть также от того, какой желудочек первый получает возбуждение и так. обр. является ведущим при данном пат. механизме сердечного сокращения. Эппингер и Ротбергер при перерезке правой ножки пучка Гиса, когда импульс атрио-вентрикулярно-го узла устремлялся в левый желудочек, минуя ^L_X_X jt секунды Л                 К                " с -секунды Рисунок И. Экг при преобладании левого желудочка. правый, получали левограмму; при перерезке левой ножки—правограмму (рис. 13 и 14). Желудочек, к к-рому прекращен доступ нормального импульса по соответствующей ножке пучка, получает возбуждение обходным путем через сохранившуюся ножку, следовательно позже, чем это имеет место в физиол. условиях. Вследствие этого желудочковый комплекс зубцов принимает вид лево- или правограммы, и время, потребное на охват возбуждением обоих желудочков (соответствующее зубцам QRS), удлиняется (на кривой рис. 15 напр. вдвое против нормы: 0,12 сек. вместо 0,06 сек.). Аналогичные условия создаются при искусственном возбуждении того или другого желудочка. Крауз и Николаи, Люис, Л. Гофман и др. при механическом или электрическом раздражении левого желудочка получали левограмму в виде экстрасистолы, при раздражении правого— правограмму (рис. 15 и 16). Генез и значение отдельных зубцов электрокардиограммы. Зубец Р является электрическим эквивалентом активности предсердий. Соответственно волне а флебограммы зубец Р вполне совпадал с сокращением предсердий, бившихся в ритме, независимом от желудочкового.—В какой мере величина и конфигурация зубца Р характеризуют динамику предсердий? При сужении левого атрио-вентрику-лярного отверстия («митральном стенозе») зубец Р значительно увеличен и нередко раздвоен (рис. 17). Т. о. увеличение массы (resp. силы сокращения) левого предсердия находит свое выражение в большом зубце Р, а наличие нек-рой асинергии в сокращении левого и правого предсердий документируется расщеплением зубца Р. При парезе предсердий Р исчезает, а при мерцании предсердий замещается маленькими зубчиками, являющимися электри-■ ческими эквивалентами подергивания отдельных волокон предсердий. Изменение направления зубца (отрицательный Р) указывает на то, что импульс к сокращению движется не сверху вниз (от узла Кис-Флака к узлу Ашоф-Тавара), а в обратном направлении, и что источник возбуждения находится где-нибудь вблизи атрио-вентрикулярной границы. Уплощение (или даже полное исчезание Р) вместе со снижением всех зубцов (главным образом Т) наблюда- ется примикседеме, характеризующейся чрезвычайно вялой пульсацией сердца (см. ниже). Отрезок PQ соответствует времени прохождения возбуждения от предсердий к желудочкам. Практически время прохождения импульса по проводниковой системе измеряется со. включением зубца Р и равняется у взрослых людей в среднем 0,12—0,2 сек. Следующий затем на электрокардиограмме комплекс зубцов QRST характеризует активное состояние желудочков. В виду того, что зубец Q обычно отсутствует, подлежат анализу лишь остальные 3 зубца. Исходя из анат .-физиол. данных о фнкц. самостоятельности того и другого желудочка, а также из представления об интерференции токов как в самом сердце, так и в струне гальванометра, Зеленин построил свою схему ветвления токов (рис. 18), из к-рой видно, что несмотря на одноименное движение импульса в обоих желудочках (от + к —) в струне гальванометра токи от левого и правого желудочков движутся ' во взаимнопротивопо-ложных направлениях и должны подвергнуться отрицательной интерференции, т. е. вычитанию. Опыты Эппингера и Ротбергера с перерезкой той или другой ножки пучка Гиса (рис. 13, 14), а также электрокардиограмма экстрасистол (рис. 15, 16), исходящих из левого и правого желудочков, равным образом и лево-, resp. пра-вограмма при гипертрофии желудочков (рис. 11, 12) дали основание утверждать, что активности левого желудочка соответствует (во II и III отведении) двухфазная кривая с первой отрицательной фазой (зубец S) и второй положительной (Т), а активности правого—обратная кривая: первая фаза положительная (зубец R) и вторая отрицательная (Tj). Благодаря тому, {'к 'и-ЛгА

секунды

w/wwwwwvw Рисунок 12. Экг при преобладании правого желудочка. что зубец R превалирует по величине над S, а Т—над Т при интерференции соответствующих фаз (алгебраическая сумма зубцов) оба зубца оказываются направленными положительно (т. е. вверх). Опыты Зеленина с умирающим сердцем собаки дали подтверждение этой концепции. Гемисистола правого желудочка, интерферируя с гемисистолой левого желудочка, по точному измерению соответствующих фая должна была дать нормальную (записанную до опыта) электрокардиограмму данной собаки (см. Гемисистолия). Вильсон и Герман после перерезки правой ножки получили левограмму; затем они в момент активности левого желудочка раздражали правый желудочек и записывали нормальную электрокардиограмму. Следовательно нормальная электрокардиограмма желудочков является бикардиограммой, т. е. алгебраической суммой электрических токов, исхо-

,\

i/^J/^-aJVw

Рисунок 10.

Рисунок 13.

Рисунок 16.

Рисунок 18.

Рисунок 20. Рисунок 19. Рисунок 7. Схема иаопотенциальных линий Уоллер-Няколаи. Рисунок 10. Нормальная электрокардиограмма собаки. Рисунок 1 3. Электрокардиограмма после перерезки левой ножки пучка Гис-Тавара. Вместо нормальной электрокардиограммы желудочков имеется двухфазная кривая: первая фаза положительная, вторая—отрицательная (правограмма). Ширина этих двух фаз шире нормального комплекса. Рисунок 14. Электрокардиограмма после перерезки правой ношки пучка Гис-Тавара: электрограмма желудочков имеет первую фазу отрицательную и вторую-—положительную (левограмма). Патологический комплекс шире нормального (по Бодену). Рисунок 15. Экстрасистола, исходящая из левого желудочка. Рисунок 16. Электрокардиограмма экстрасистолы, исходящей из правого желудочка. Рисунок 17. Увеличенный и раздвоенный предсердный зубец (Гипертрофия левого предсердия и несовпадение в активности обоих предсердий); увеличенный зубец S (I отведение) указывает на преобладание правого желудочка. Рис 18. Схема Зеленина: направление электрического тока в «же-лvдoчкax» (в батареях), движение тока от левого «желудочка» (LV) к левой руке (LA) и от правого «желудочка» (BV) к правой руке (НА) по проводникам к гальванометру (струна G), где встречаются и вычитаются разноименные токи. Рисунок 19. Схема Гофман-Зеленина. Соотношение кривых: электрокардиограмма (верхняя), тонов (вторая), верхушечного толчка (третья), пульса a. carotis (нижняя). Рисунок 20. Левограмма при отравлении собаки дигиталисом. дящих из правого и левого желудочков, причем эти электрограммы диекордантны, т. е. имеют взаимнопротивоположное направление соответствующих фаз. Понятно теперь, почему между активностью желудочков и комплексом зубцов нет таких простых взаимоотношений, какие имеются между зубцом Р и активностью предсердий, лишенных изолированных проводников для импульса и следовательно анат.-физиол. самостоятельности. Наоборот, теория бикардиограммы делает вполне ясным, что по отдельным компонентам электрокардиограммы (R или S) можно судить о преобладающей роли того или другого желудочка в механизме сердечного сокращения (рис. 11, 12). Для полного понимания фактических отношений следует дополнительно пояснить, почему при гипертрофии левого желудочка имеет место не простое снижение зубца R, а нарастание зубца S. Это зависит от того, что при увеличении массы желудочка он отстает и в смысле охвата возбуждением и в смысле продолжительности систолы. Иногда удается заметить, что зубцу R соответствует отрицательный Тг и зубцу S—положительный Т (см. Блокада сердца); это является выражением продольной диссоциации (асинергии в сокращении желудочков). В других случаях это несовпадение в активности правого и левого желудочков сказывается в расщеплении зубца R и находится в зависимости от глубокого поражения разветвлений проводниковой системы. При этом выслушивается систолический ритм галопа (Гу-бергриц). Возникает вопрос, что же обозначает электрокардиограмма? Являются ли ее зубцы (resp. электрический феномен) лишь выражением охвата сердечной мышцы возбуждением или в той или иной мере характеризуют и сократительную способность миокарда? В отношении скелетной мышцы известно, что фазе сокращения предшествует период скрытого возбуждения. Обе фазы, физиологически не отделимые одна от другой, могут служить источником разницы электрического потенциала. Точные измерения показали, что активная систола (период изгнания), отграниченная I и II тонами, начинается у основания нисходящего колена R и заканчивается вместе со спадением волны Т (рис. 19). Это наблюдение позволило притти к заключению, что комплекс зубцов QRS относится к фазе возбуждения, зубец же Г характеризует гл. обр. контрактильную способность миокарда. Зубец Т по своей конфигурации и толщине резко отличается от высокого тонкого зубца R и скорее напоминает зубец Р. Кроме того деформация зубца Т (понижение, исчезание или извращение) нередко наблюдалась при миокар-диальных поражениях типа кардиосклероза. А. А. Юдин, экспериментируя на поперечнополосатой (скелетной) мышце, зарегистрировал электрограмму с двумя положительными зубцами: одним высоким и тонким, напоминающим R, и другим низким, отлогим, похожим на Т. Первый зубец соответствовал стадию скрытого возбуждения, второй—моменту сокращения мышцы. Накопившиеся в дальнейшем клинические и экспериментальные факты точно так же указывают на то, что зубец Т является показателем анатомического, resp. фнкц. состояния сердечной мышцы. Уже в старых работах Мюллера и Николаи имеется указание на рост зубца Т при физ. напряжении умеренной степени и снижение зубца Т при сильном переутомлении. Позднейшие наблюдения обнаружили непомерно высокий Г у лиц физического труда. Зубец Т растет также под влиянием гидротерапевтических процедур, усиливающих работу сердца: холодных, resp. углекислых ванн (Николаи), гидроэлектрических (Штрубель), после спортивных упражнений (Штрубель). Зеленин, экспериментируя с препаратами группы наперстянки, установил закономерность, к-рую подтвердил Штрауб: после значительного роста зубца Т (достигающего высоты R) электрокардиограмма приобретает характер левограммы, что указывает на преобладающую роль левого желудочка (рис. 20). Это наблюдение согласуется с опытами Шатилова, установившего преимущественное влияние наперстянки на левый желудочек. Дигиталисовая биге-миния также как правило основывается на эк-страсистолии, исходящей из перевозбужденного левого желудочка. Все перечисленные кли-нико-экспериментальные данные вполне укладываются в теорию Зеленина, приписывающего положительному зубцу Т выражение активности левого желудочка. Эйнтгофен ту же мысль формулирует следующим образом: «Если в расслабленное состояние переходит раньше правый желудочек, зубец Т идет вверх; если прежде заканчивает систолу левый желудочек, зубец Т идет вниз». Новое подтверждение теория Зеленина нашла в сравнительном анализе электрокардиограммы и рентгенокимограммы. В наст, время накопилось лгного наблюдений, указывающих на то, что зубец Т подвержен токсическим влияниям, влияниям нарушений обмена веществ, воздействию вегетативной нервной системы, упадка кроветворения. Ротбергер и Винторберг при перерезке блуждающих нервов нашли увеличение Р и Т и уменьшение R. Перерезка симпат. нервов дает обратную картину. При раздражении вегетативных кардиальных нервов также обнаруживается антагонистическое влияние симпатических и блуждающих нервов на зубцы электрокардиограммы. В частности при раздражении левого симпатического нерва нарастает зубец Т и уменьшается R (Фогельсон), так что кривая приобретает сдвиг в сторону левограммы. Несмотря на ряд вариаций в опытах, нужно признать, что блуждающий нерв, вызывая подавление всех функций сердца, снижает зубец Т. Очень рельефно влияние на электрокардиограмму (гл. обр. зубец Т) нарушения функции щитовидной железы. При микседеме зубец Т мал или совершенно отсутствует, что вполне соответствует вялым сокращениям гипотонического («вагусного») сердца. Это понижение зубца Г настолько характерно для данного заболевания, что электрокардиограмма среди симптоматологии микседемы может быть поставлена рядом с определением основного обмена. При тиреотоксикозе, перевозбуждении симпат. нерва (б-ни Базедова) зубец Т, наоборот, очень высок (если нет сопутствующих миодегенератив-ных изменений). Сущность данного явления повидимому заключается в изменении обмена веществ в самой сердечной мышце, идущего параллельно с общим обменом веществ в организме. Очень демонстративен параллелизм в росте зубца Т электрокардиограммы, повышении основного обмена, изменении конфигурации сердца, частоты и энергии его сокращений. Кабаков (совместно с Федоровым и Зайденшнур) при экспериментальном удалении поджелудочной железы обнаружил превращение нормального до опыта зубца Т в отрицательный; после введения инсулина Т вновь становился положительным. Те же явления наблюдались у диабетиков: отрицательный Т в стадии ацидоза принимал под влиянием инсу-линового лечения положительное направление. Эти находки подтверждают воззрение Самойлова о том, что зубец Т характеризует обмен веществ в сердечной мышце. Другие формы токсемии также могут изменить величину и направление зубца Т: нефротоксйкозы, токси-инфекционные влияния при брюшном и сыпном тифах, остром ревматизме; зубец Т растет р К                     р К                         <i                       , s               s- I                                    II                III Рисунок 21. Экг при закупорке ветвей венечных артерий (через 10 дней после закупорки). вместе с благоприятным течением инфекции. Не вполне ясно, имеет ли при этом место быстро проходящая острая миодегенерация или же (что вероятнее) в сердечной мышце под влиянием интоксикации нарушился обмен веществ. Значительные расстройства кроветворения (Бирмеровская анемия), нарушая питание сердечной мышцы, могут вызвать отрицательный зубец Т, к-рый при лечении печенью или гаст-рокрином обычно принимает нормальный вид. Наиболее убедительным доказательством в пользу того, что зубец Т подвержен изолированным (от других зубцов) изменениям при поражении миокарда, служит наблюдение, сделанное Парди и многократно подтвержденное другими авторами (Этингер, Дамир, Боден и др.), относительно характерных изменений зубца Т при закупорке венечных сосудов с исходом в инфаркт сердечной мышцы (рис. 21). В настоящее время снятие электрокардиограммы признается обязательным при ангинозных припадках, так как электрокардиографические данные нередко являются единственным объективным симптомом, решающим вопрос в пользу myomalacia cordis. При закупорке левой ветви венечной артерии, а следовательно поражении левого желудочка, по правилу, разобранному выше, коронарный зубец выявляется преимущественно в III отведении. При закупорке правой ветви наблюдается раз-ноименность основных зубцов (R и S) в I—III отведениях и положительный Т в III отведении (Боден). Приводим теории, не базирующиеся на правиле бикардиограммы и старающиеся найти объяснение зубцов электрокардиограммы в разнице потенциалов различных точек всего сердца в целом. Краус и Николаи связывают появление зубца R с сокращением папилярных (или продольных) мышц, а Т—области «артериального конуса» (круговой мускулатуры). Готч (Gotch) считает комплекс QRS выражением возбуждения, пробегающего от верхушки к основанию, а Т—обратного движения возбуждения. Ряд авторов (Bayliss и Starling, де Бур, Гофман) говорит о взаимодействии токов верхушки и основания сердца. Ведд и Строуд (Wedd, Stroud) проследили последовательность возникновения возбуждения на различных точках внутренней и наружной поверхности сердца. Все эти обследования однако очень мало помогли пониманию физиологии и патологии ме^-ханизма сердечного сокращения. В общем же все эти находки сводятся к тому, что установлено остроумными опытами Люиса: возбуждение (проводимое по разветвлениям пучка Гиса) сначала охватывает внутреннюю поверхность сердца, отсюда проходит прямолинейно сквозь толщу желудочков на их поверхность. Далее электрические токи растекаются по окружающим тканям. Понятия «возникновение возбуждения» (QRS) и «прекращение возбуждения» (Г) мало что выясняют в изучаемом феномене. В приведенной же выше формулировке Эйнтго-фена относительно генеза зубца Т уже сквозит косвенное признание бикардиограммы.—Т. о. только теория бикардиограммы дает ключ к пониманию ценных для клиники фактов (право-, левограмма, желудочковая экстрасистолия, влияние сердечных девиаций на способы отведений). Стремление, минуя это правило, найти в электрокардиограмме выражение изменений в миокарде привело к разочарованию, вследствие к-рого после значительного успеха Э. в анализе расстройств сердечного ритма этот метод стал мало привлекать внимание клиницистов. Лишь после описания Парди коронарного зубца, подтвердившего мнение авторов, придававших зубцу Т специальное значение, Э. стала неотъемлемой частью клинической кардиологии.                                                    в- Зеаепин. Клиническое значение Э. По предложению Эйнтгофена пользуются тремя методами отведения токов сердца: I—отведение от обеих рук, II—отведение от правой руки и левой ноги, III—отведение от левой руки и левой ноги. При этом улавливают электродвижущую силу сердца лишь постольку, поскольку она проецируется на поверхности тела. Кроме этих обычных отведений иногда пользуются отведением с помощью игл и пластинок от области сердца и спины. Вольферт и Вуд рекомендуют пользоваться предложенным ими IV отведением. Б-ной укладывается на левый бок. Один из электродов накладывается слева от грудины на уровне IV межреберья, а второй накладывается сзади на том же уровне на 180° от первого на середине лопатки. Вольферт и Вуд считают, что иногда изменения миокарда, особенно при инфарктах, выявляются только в IV отведении. Требуются однако дальнейшие наблюдения над формой электрокардиограммы в IV отведении как у здоровых, так и у б-ных. Зубцы электрокардиограммы человека зависят от метода отведения. Изменение высоты зубцов и их взаимоотношение в зависимости от способа отведения прекрасно иллюстрируются схемой равностороннего треугольника, построенного Эйнтгофеном, Фаром и Ваартом (Fahr, Waart). Поверхность человеческого тела изображена ими схематично в виде пластинки, представляющей равносторонний треугольник (рис. 8), причем правый угол R соответствует правой руке, левый угол L—левой руке, а нижний угол F—потенциалу обеих ног. Тогда отведение от R и L будет соответствовать I отведению, от R и F—II, а от L и F—III отведению. Внутри треугольника линия Р—Q является схематическим изображением потенциалов, развивающихся при сокращении сердца. Р—Q является характеристикой электродвижущей силы сердца В и соответствует величине выявившейся разницы потенциалов сердца. Стрелка показывает направление электродвижущей оси сердца. Электрическая ось сердца указывает на направление электродвижущей силы сердца. Эта ось образует угол о с Ливией RL, т. е. направлением первого отведения. Величина этого угла определяет направление электрической оси сердца. На рис. 8 видно, что при данном направлении электрической оси сердца, resp. при данной величине угла L, в первом отведении улавливается лишь та часть электродвижущей силы сердца (P-Q=E), к-рая проецируется на В—L; во втором—та, к-рая проецируется на RF, а в третьем—та, к-рая проецируется на LF, Следовательно величина Pi-ei =eL является характеристикой той части электродвижущей силы сердца, которая уловлена при первом отведении; Рг - Qa =«а—при втором отведении, а Рз-9з-ез—при третьем отведении. При изучении этой схемы мы можем вывести следующие три уравнения: 1) ei=ficosa; 2) e2=JS cos (a-60); 3) е3cos (120-2) (катет равен гипотенузе, умноженной ца косинус прилежащего угла). Отсюда можно вывести уравнение е3 = —e-i-et, или е2=ел+е3. Т. к. выражением электродвижущей силы сердца является величина зубцов, то можно сделать вывод, что зубцы II отведения равны зубцам I отведения плюс зубцы III отведения. При нормальном сердце так обыкновенно и бывает. Иногда при неизмененном сердце мы получаем цифры для зубцов, не укладывающиеся в вышеуказанные формулы. Объясняется это тем, что вершины зубцов в различных отведениях не всегда совпадают. Если напр. максимальный подъем й II отведения (Ва) совпадает с таким моментом, когда R I отведения (В,,) начал уменьшаться или даже достиг нулевой точки, то ясно, что сумма iJi+iij будет меньше JBj. Но для каждого данного момента, что ясно выступает при одновременном получении всех трех отведений, величина зубцов нормального человеческого сердца подчиняется Эйнтгофен-скому правилу. По величине зубцов двух отведений, снятых одновременно при одинаковом сопротивлении и при одинаковой точно выверенной чувствительности струны, мы можем определить и величину зубцов третьего отведения. Итак, мы видим из данной схемы, что высота зубцов в различных отведениях обусловлена направлением электрической оси сердца, resp. величиной угла а. Мы можем, зная величину зубцов в данный момент при одновременном снимании электрокардиограммы в двух отведениях, определить-угол а. Из ранее приведенных формул мы можем вывести следующие формулы: tgo = !^, tg«-!^. t*«—2!+^. Bi Yb                 ea                 (e4 - e3) Vlf Отсюда, зная либо eL и еа, либо eL и es, либо е2 и еа, мы можем определить по формуле угол а. Конечно при других отведениях токов действия сердца наступают соответствующие изменения высоты зубцов электрокардиограммы. Обычно у здорового с нормальным положением сердца зубцы II отведения являются наибольшими, а III—наименьшими. Простое смещение сердца вправо или влево, в зависимости от механических влияний (плевральные выпоты, пневмонии и т. д.), обычно сравнительно мало отражается на зубцах электрокардиограммы. Объясняется это тем, что сердце смещается целиком, электрическая ось его изменяется мало. У лиц с высоким стоянием диафрагмы изменяется угол a, resp. направление электрической оси. У них максимальная часть электродвижущей силы сердца будет улавливаться I отведением, а минимальная—II отведением. Поэтому зубцы I отведения будут наибольшими, а III—наименьшими. Обратное соотношение зубцов будет наблюдаться при астеническом телосложении, когда форма сердца приближается к висячему. При этом электродвижущая сила, resp. зубцы I отведения будут наименьшими, II и III отведения—почти одинаковыми.—Наиболее любопытными являются изменения электрокардиограммы при situs viscerum inversus. Положе !ие сердца в грудной клетке, resp. направление электрической оси его, является при этом зеркальным изображением нормального. Поэтому электрокардиограмма (рис. 9) в I отведении будет зеркальным изображением нормальной с опущенными вниз зубцами Р, В и Т.—Обычное дыхание мало отражается на высоте зубцов электрокардиограммы. Лишь усиленный вдох и выдох вызывают изменение зубцов. При вдохе диафрагма опускается, сердце принимает висячее положение. Ясно, что зубцы I отведения будут уменьшаться, а 111—увеличиваться .При выдохе диафрагма поднимается, сердце принимает лежачее положение. Следовательно зубцы I отведения будут увеличиваться,а 111—-уменьшаться. Необходимо кроме того учесть изменение тонуса экстракардиальных нервов во время акта дыхания. Вдох, раздражая симпат. нерв, и выдох, раздражая блуждающий нерв, вызывают соответствующее изменение ритма сердца и отражаются на амплитуде электрокардиограммы. Нормальная электрокардиограмма получается в результате интерференции токов, исходящих из правого и левого ягелудочков (Эйнтго-фен, Зеленин), и состоит из левокардиограммы (электрокардиограмма левого желудочка) и декстрокардиограммы (электрокардиограмма правого желудочка). При равномерной гипертрофии обоих желудочков электрокардиограмма не изменяется. Когда при преимущественной гипертрофии одного из желудочков соотношение их масс изменяется, это вызывает изменение желудочкового комплекса электрокардиограммы. При гипертрофии левого желудочка наблюдается высокое R в I отведении (Rj) и S3 резко увеличенное и значительно превышающее R в III отведении (Ra) (рис.11). При гипертрофии правого желудочка, наоборот, величина Si превышает Rt, а величина R—максимальная в III отведении (рис. 12). В наст, время выяснено, что причиной изменения электрокардиограммы не является изменение соотношения масс желудочков. Экспериментальные данные показали, что электрокардиограмма, аналогичная полученной при преобладании того или другого желудочка, может получиться при вращении нормального сердца вокруг его оси. При вращении вправо появляется электрокардиограмма, свойственная преобладанию правого желудочка, при вращении влево, — свойственная преобладанию левого желудочка. Повидимому в появлении характерной электрокардиограммы играет роль не преобладание массы отдельных желудочков, а вызванный гипертрофией поворот сердца вокруг оси. Этот поворот вызывает увеличение прилегающей к фронтальной поверхности грудной клетки соответствующей части желудочков и появление типичной электрокардиограммы. Огромное значение имеет Э. при анализе различных нарушений сердечного р и т -м а. При синусовой брадикардии зубцы электрокардиограммы не изменяются, удлиняется лишь интервал между отдельными сокращениями. Не изменяются зубцы электрокардиограммы и при синусовой тахикардии. При резком укорочении диастолы предсердный зубец Р наслаивается на зубчц Т предшествующего сокращения. При атрио-вентрикулярном ритме предсердный зубец Р будет направлен вниз—отрицателен, т. к. предсердия получают возбуждения ретроградно из атрио-вентрику- ' лярного узла. В зависимости от исходной точки ! возбуждения в атрио-вентрикулярном узле отрицательный зубец Р расположится либо спе- ; реди зубца R, либо наслоится на зубец R, либо » поместится между зубцами Л и Т. Форма желудочкового комплекса электрокардиограммы не изменяется. При экстр асистолии Э. дает возможность установить исходную точку преждевременного сокращения. При синусовых экстрасистолах форма всех зубцов электрокардиограммы не изменена. Для предсердных экстрасистол характерно наличие зубца Р. Форма предсердного зубца Р электрокардиограммы при предсердной экстрасистоле зависит от места возникновения возбуждения в предсердиях. Зубец Р предсердной экстрасистолы отличается от зубца Р нормального сокращения. Он увеличен или уменьшен, закруглен, раздвоен, зазубрен, может быть положительным (направленным вверх) или отрицательным (направленным вниз). Связь формы зубца Р с исходной точкой возникновения предсердной зкстрасистолы нельзя считать окончательно выясненной. Можно лишь сказать, что экстрасистолы с положительным зубцом Р возникают повидимому в правом предсердии, в частях, близких к синусовому узлу, а экстрасистолы с отрицательным зубцом Р—в левом предсердии, в участке, близком к атрио-вентрикулярному узлу. В зависимости от точки возникновения экстрасистолы предсердно-желудочковый интервал (Р—Q) ее может быть укорочен, удлинен или остаться нормальным. Желудочковый комплекс при предсердной экстрасистоле обычно не изменен, т. к. возбуждение возникает выше деления ножек пучка. При атрио-вентри-кулярных экстрасистолах зубец Р отрицателен. В зависимости от исходной точки экстрасистолы в атрио-вентрикулярном узле зубец Р располагается, как и при атрио-вентрикулярном ритме, либо впереди зубца R, либо сливается с зубцом R, либо располагается между зубцами ВиГ. Характерным для электрокардиографической картины желудочковой экстрасистолы является отсутствие зубца Р и измененный желудочковый комплекс. Начальная-часть желудочкового комплекса уширена, т. к. длительность процесса охватывания возбуждением желудочков увеличена. Объясняется увеличение длительности возбуждения тем, что желудочки охватываются возбуждением не одновременно. •Замедленный ход охватывания возбуждением желудочков влечет за. Собой и замедленное прекращение возбуждения в них. Период, когда оба желудочка охвачены возбуждением и струна гальванометра не колеблется (S—T электрокардиограммы), мал или совсем отсутствует. Процесс охватывания возбуждением непосредственно переходит в процесс прекращения возбуждения, и QR8 непосредственно переходит в Т. У также уширено и имеет обычно обратное направление. Вся электрокардиограмма носит двухфазный характер. Зубец R обычно увеличен, часто расщеплен или зазубрен. Это расщепление возникает повидимому тогда, когда процесс возбуждения переходит из одного желудочка в другой. Вопрос топической диагностики исходной точки возбуждения при желудочковых экстрасистолах до сих пор не получил своего разрешения. Чтобы разрешить этот весьма важный вопрос, Краус и Николаи раздражали различные точки поверхности сердца и выделили три формы желудочковых экстрасистол. Первая форма—A (Apex)—происходит по их мнению при раздражении верхушки в области левого желудочка и характеризуется направленной вниз начальной частью желудочкового комплекса (QRS) и направленной вверх конечной частью его (Т). Вторая форма—В (Basis)—происходит при раздражении основания в области правого желудочка и характеризуется обратным направлением зубцов. Наконец третья форма—С—имеет промежуточный вид между А и В и получается при раздражении поверхности между основанием и верхушкой желудочков. По мнению Люиса, к-рый раздражал у собак не только наружную поверхность желудочков, но и внутреннюю, разница в направлении зубцов зависит не от того, что раздражается, верхушка или основание, а от того, какой желудочек раздражается—правый или левый. При этом раздражение левого желудочка дает описанную Краусом и Николаи форму А, а правого—форму В. Форма С получается при раздражении межжелудочковой перегородки. Опыты Ротбергера и Винтерберга при раздражении различных точек поверхности дали результаты, отчасти совпадающие с данными, полученными Люисом. Трудности оценки всех этих экспериментальных данных н переноса результата их для топической диагностики желудочковых экстрасистол у человека заключаются в следующих весьма важных обстоятельствах. При желудочковой экстрасистоле у человека направление зубцов электрокардиограммы в I отведении противоположно направлению в III отведении, II отведение по форме обычно приближается к III отведению (discordant). У собак же, и вообще у всех млекопитающих, кроме человека и человекообразных обезьян, электрокардиограмма носит однотипный характер (concordant), т. е. зубцы направлены в различных отведениях в одну и ту же сторону. Это совершенно совпадает с опытом при перерезке ножек пучка (см. ниже). Однако противоположное направление зубцов при экстрасистолии в I и III отведениях у человека наблюдается не всегда, так же впрочем, как и однотипность при экспериментах на собаках. Это чрезвычайно затрудняет оценку экспериментальных данных. Кроме того при экспериментальном раздражении какой-либо точки поверхности сердца возбуждение равномерно распространяется по желудочковой мускулатуре до того момента, когда оно достигнет проводниковой системы, и затем уже быстро охватывает последовательно оба желудочка. Форма экстрасистолического комплекса будет обусловлена расположением той точки проводниковой системы, до к-рой раньше всего дойдет раздражительный импульс. Точно установить эту точку при раздражении поверхности сердца является затруднительным. Все эти трудности оценки экспериментальных данных привели к тому, что вопрос о топической диагностике желудочковых экстрасистол является до сих пор невыясненным. На основании экспериментов Люис долгое время считал, что при желудочковых экстрасистолах, исходящих из левого желудочка, когда возбуждение охватывает раньше именно этот желудочек, при наличии всех вышеописанных признаков экстрасистолического комплекса (отсутствие Р, уширенное и часто зазубренное QRS и широкое Г) в I отведении QRS направлено 'вверх, а Т—вниз. В III отведении QRS направлено вниз, а Т—вверх. А при экстрасистолах, исходящих из правого желудочка, наблюдается противоположное направление зубцов. Но в 1930 г. Баркор, Меклеод и Александер при раздражении различных точек обнаженного человеческого сердца пришли к обратным выводам. При экстрасистолах, исходящих из правого желудочка, QRS было направлено вверх в I отведении, а при левоже-лудочковых экстрасистолах QRS в I отведении направлено вниз. Большинство американских авторов в настоящее время согласно с мнением Баркер, Меклеод и Александер. Окончательно выясненным этот вопрос до сих пор считать нельзя, тем более, что экспериментальные работы Аккермана и Каца показали, что огромное значение в электрокардиографической картине экстрасистолии имеет положение сердца. В эксперименте при повороте сердца вокруг оси экстрасистолы, имеющие пра-вожелудочковую форму, часто принимали ле-вожелудочковую форму и обратно. Суммируя, можно считать, что анализ электрокардиографической картины желудочковых экстрасистол дает два типа: левожелудоч-ковый тип (по старому) с направленным вверх QRS в I отведении и правожелудочковый с направленным вниз QRS в I отведении (рис. 22 и 23). На основании наших знаний по этому вопросу нельзя с уверенностью говорить об исходной точке желудочковой экстрасистолы по форме электрокардиограммы. Решение этого вопроса требует дальнейших экспериментальных и клин, наблюдений.—Все сказанное о топической диагностике экстрасистол относится и к определению на основании i ? SkJ<___йЛ-ЛД^.

лллмл

jj секунды                                                                    ~ Рисунок 22. Экг при левожелудочковом типе экстрасистолы. электрокардиограммы исходной точки импульса при пароксизмальной тахикардии (см. Паро-%сизмальная тахикардия и Экстрасистолия). Э. дает возможность установить все виды нарушения проводимости (см. Блокада сердца). При сино-аурикулярной блокаде происходит полное выпадение предсердного и желудочкового комплексов электрокардиограммы. При внутрипредсердной блокаде уширяется, расщепляется и раздваивается предсерд-ный зубец Р. При различных видах неполной атрио-вентрикулярной блокады электрокардиограмма дает возможность установить соотношение между предсердными и желудочковыми сокращениями. При полной атрио-вентрикулярной блокаде по электрокардиограмме ясно видно, что имеются самостоятельные и независимые друг от друга сокращения предсердий и желудочков. Соотношения между предсердными и желудочковыми сокращениями ясно выступают и при другом нарушении ритма, при т. н. интерферирующей диссоциации (см. Сердце).—Диагноз поражения ножек пучка Гиса стал возможным лишь с появлением электрокардиографа. При блокаде ножек начальная часть желудочкового комплекса (QRS), характеризующая процесс охватывания

Eitr.

">^\J\m0*v         «шиш* vww\Mww\ Рисунок 23. Экг при пра- вошелудочковом типе экстрасистолы. возбуждением желудочков, значительно уширена и зазубрена. Длительность QRS вместо нормальных 0,06—0,08 доходила до 0,16 сек. Объясняется увеличение длительности неодновременным охватыванием возбуждением обоих желудочков, причем сначала возбуждается желудочек с непораженной ножкой, а затем с пораженной. Зазубрины на QRS объясняются переходом возбуждения с одного желудочка на другой. Амплитуда зубцов R и Тэлектрокардиограммы при блокаде увеличена. Зубец Т уширен и направлен обычно в сторону, противоположную направлению начальной части желудочкового комплекса, и вся кривая принимает двухфазный характер. В наст, время в литературе, как и по анало- ■ гичному вопросу об исходной точке возбуждения при экстрасистолии, идет дискуссия о том, электрокардиографическая картина соответствует блокаде правой и левой ножек пучка Гиса. Электрокардиографическая картина при экспериментальной блокаде отличается нек-рыми характерными особенностями по сравнению с клин, формами блокады. Как и при экспериментальной экстрасистолии у собак, при перерезке у них ножек пучка направление зубцов электрокардиограммы во всех отведениях одинаково. При перерезке левой ножки начальная часть желудочкового комплекса во всех отведениях направлена вниз, а конечная вверх; при перерезке правой ножки направление зубцов обратное. Электрокардиограмма носит однотипный вид (concordant). В клин, случаях блокады ножек и при экспериментах над человекообразными обезьянами направление зубцов в I и III отведениях противоположное (discordant). Направление зубцов во II отведении приближается обычно по форме к III отведению. До сих пор считали, что при блокаде правой ножки начальная часть комплекса (QRS) в I отведении направлена вверх, а конечная часть (Т) направлена вниз, в III отведении начальная часть направлена вниз, а Т—вверх. При блокаде левой ножки начальная часть направлена в I отведении вниз, а Т-—вверх, а в III начальная часть— вверх, а Т—вниз. Американские авторы Манн (Mann) и Вильсон, Меклеод и Баркер в последнее время на основании своих экспериментальных данных пришли к противоположным выводам. Эти авторы считают, что электрокардиографическая картина блокады левой ножки обусловлена блокадой правой и наоборот. Роберте, Графорд, Абрамсон и Гардуел (Roberts, Grawford, Abramson, Gardwell) на основании своих экспериментов на кошках считают, что решающим при установлении топической диагностики блокады является как при конкордантном, так и дискордантном направлении зубцов I отведение. Когда начальная часть желудочкового комплекса в первом отведении направлена вверх, это указывает на блокаду левой ножки; направление же начальной части в первом отведении вниз указывает на блокаду правой ножки. Аккерман и Кац па

лшллллллллллллллл

Рисунок 24. Экг при лево-желудочковом типе блокады ножки пучка Гиса. основании своих экспериментов считают, что блокада одной и той же ножки, как и экстрасистола, исходящая из одного и того же места, может при различном положении сердца давать различную электрокардиографическую картину. Так. обр. вопрос о том, какая электрокардиографическая картина соответствует блокаде различных ножек, нельзя считать решенным. Решение вопроса затрудняется тем, что пат.-гист. исследования показывают, что у людей очень редко поражается одна ножка, обычно пат. процесс захватывает обе ножки пучка Гиса. Следовательно при блокаде ножек, как и при экстра-.систолии, можно говорить в наст, время о правожелудочковом типе блокады ножек с направлением вверх начальной части желудочкового комплекса в I отведении и направлением вниз в III отведении и левожелудоч-ковом типе блокады с обратным направлением зубцов, не предрешая окончательно, какой тип блокады действительно соответствует перерыву прохождения импульса в различных ножках (рис. 24 и 25). Необходимо отметить, что право-желудочковый тип блокады ножек наблюдается значительно чаще левожелудочкового. В диференциальнодиагностичоском отношении очень важно различать электрокардиографическую картину блокады отдельных пожск от весьма напоминающей ее картины при гипертрофии отдельных желудочков. Люис считал, что основным отличием блокады ножек от гипертрофии желудочков является противоположность направления начальной и конечной частей желудочкового комплекса'при блокаде ножек. Однако, часто и при преобладании одного из желудочков, особенно при резко выраженном, RuTнаправлены в противоположные стороны. Основным отличием является форма QRS. При гипертрофии возбуждение охватывает одновременно оба желудочка. Поэтому нет R A/WWVWWWWW 4/10 сек. Рисунок 25. Экг при правсжелудочковом типе блокады ножки пучка Гиса. условий ни для резкого уширения QRS ни для появления на нем зазубрин и расщеплений. Расширенное и зазубренное QRS является основным признаком, отличающим блокаду ножек от гипертрофии отдельных желудочков. Электрокардиографическая картина при блокаде разветвлений проводниковой системы характеризуется резким уменьшением всех зубцов электрокардиограммы, уширенисм QRS и изменением зубца Т. При мерцании предсердий (см. Мерцательная аритмия) прекращение предсерд-ных сокращений и возникновение мерцания отражаются на электрокардиограмме исчезновением зубца Р. Появление на всем протяжении. электрокардиографической кривой многочисленных различных колебаний ясно выступает во время интервалов 8—Т и ТR, когда струна электрокардиографа находится в покое. Амплитуда этих колебаний разная. Желудоч-ковый комплекс имеет обычно нормальную-форму и следует с неодинаковыми интервалами. Колебания, обусловленные мерцанием предсердий, могут исказить несколько форму желудочкового комплекса. Иногда наблюдается деформация желудочкового комплекса электрокардиограммы, объясняемая фнкц. блокированием разветвлений проводниковой системы. При трепетании сокращения предсердий отражаются на электрокардиограмме следующими друг за другом обычно без всяких интервалов волнами J?, эти волны имеют обычно круто поднимающееся восходящее колено и более пологое нисходящее колено. Амплитуда предсерд-ных волн наибольшая во II и III отведениях, наименьшая в I отведении. Предсердные волны наслаиваются на желудочковый комплекс и резко его деформируют. Особенно резко деформируется зубец Т, и этот зубец становится трудно отличимым. При большом количестве желудочковых сокращений иногда при трепетании также отмечается фнкц. блокирование отдельных ножек и ветвей, проводниковой системы. При трепетании желудочков на электрокардиограмме вместо желудочковых комплексов. имеется большое число беспорядочных различной формы и величины волн. При альтернирующем пульсе (см. Аритмии сердца) у человека электрокардиограмма остается одинаковой при сокращениях, соответствующих большим и малым пульсовым волнам. Острый эндокардит, если он не сопровождается миокардитом, изменений зубцов. электрокардиограммы не вызывает. При пороках сердца гипертрофия и расширение отдельных полостей сердца отражаются на форме электрокардиограммы. При сужении левого атрио-вентрикулярного отверстия гипертрофия и расширение правого желудочка проявляются формой электрокардиограммы, характерной для преобладания правого желудочка (см. выше). При этом пороке гипертрофия и расширение предсердий выражаются в увеличении зубца Р. При недостаточности двустворчатого клапана на электрокардиограмме обычно наблюдается незначительное преобладание левого желудочка. При поражениях аортального клапана на электрокардиограмме выступает резкое преобладание левого желудочка. При недостаточности трехстворчатого клапана на электрокардиограмме имеется преобладание правого желудочка вследствие его расширения и гипертрофии. При сужении правого атрио-вентрикулярного отверстия вследствие-гипертрофии правого предсердия увеличивается предсердный зубец Р электрокардиограммы. Недостаточность клапанов легочной артерии: вызывает преобладание правого желудочка. Сужение устья легочной артерии вызывает, кроме преобладания правого желудочка, увеличение зубца Р вследствие гипертрофии и расширения правого предсердия. При комбинированных пороках форма электрокардиограммы зависит от степени расширения отдель- S39 ,340 ных полостей сердца. Равномерное расширение обоих желудочков не влияет на форму электрокардиограммы. Преобладание расширения одного желудочка над расширением другого соответствующим образом отражается на электрокардиограмме. При пороках деформации отдельных зубцов электрокардиограммы не наступает пока не появляются дегенеративные изменения в миокарде. Дегенеративные изменения в миокарде вызывают деформацию отдельных зубцов электрокардиограммы, в первую очередь Т и Р. Для врожденных пораже-ний сердечно-сосудистой системы (см. Пороки сердца, врожденные пороки) считалась характерной форма электрокардиограммы, свойственная преобладанию правого желудочка. Тщательный анализ показал, что при врожденных пороках, как и при приобретенных, наблюдается в зависимости от преимущественного расширения отдельных желудочков преобладание как правого, так и левого желудочков. При дефекте предсердной перегородки электрокардиограмма обычно не изленена. При остальных врожденных пороках изменения электрокардиограммы таковы же, как и при приобретенных. Большое значение приобрела Э. в диагностике острых миокардитов, особенно ревматического. Острый ревматический миокардит, как показали многочисленные исследования иностранных и русских (Фогельсон, Луком-ский, Этингер и Незлин, Гротель) авторов, вызывает изменение электрокардиограммы, и эти изменения являются иногда единственным указанием на появление острого миокардита. Изменяться могут все зубцы электрокардиограммы, и по характеру этих изменений можно иногда ставить топическую диагностику поражения. Предсердный зубец Р при ревматическом миокардите иногда зазубривается или расщепляется, иногда уменьшается вплоть до полного его исчезновения. Изменение зубца Р обусловлено тем, что вследствие значительного поражения миокарда предсердий распространение и прохождение импульса по предсердиям значительно затрудняются. Изменяется иногда и начальная часть желудочкового комплекса (QRS). При этом QRS уширяется и зазубривается и нередко значительно уменьшается в амплитуде. Уширение и зазубривание QRS указывает, как уже отмечалось, на диффузное поражение желудочков. Уменьшение амплитуды QRS связано с преимущественным поражением периферических окончаний проводниковой системы. Иногда одновременно с изменением QRS или изолированно изменяется конечная часть желудочкового комплекса—Т. Зубец Т при этом может снизиться, стать двухфазным или отрицательным. Изредка при остром ревматическом миокардите наблюдаются изменения электрокардиограммы, свойственные закупорке ветвей венечных артерий (см. ниже), заключающиеся в изогнутом вверх интервале S—Т, переходящем в отрицательное Т. Эти изменения электрокардиограммы связаны по-видимому с происходящей иногда во время острого ревматического миокардита закупоркой разветвлений венечных артерий. Очень часто (в 90 и более процентах) при ревматическом миокардите наблюдается удлинение РQ интервала, обусловленное ухудшением проведения импульса между предсердиями и желудочками. Значительно реже наблюдаются постепенное удлинение RQ интерва- | ла и полное выпадение желудочкового комплекса через определенное число сокращений (Венкебаховские периоды) и полный перерыв между сокращениями предсердий и желудочков—полная атрио-вентрикулярная блокада. При остром ревматическом миокардите иногда наблюдаются и другого рода нарушения ритма: экстрасистолия, преимущественно желудочковая, синусовая аритмия; реже мерцание предсердий, интерферирующая диссоциация, узловой ритм и короткие приступы пароксизмаль-ной тахикардии. Все' эти изменения электрокардиограммы и нарушения ритма длятся б.ч. недолго, иногда один-два дня, поэтому они регистрируются лишь в тех случаях, когда ведется тщательное электрокардиографическое наблюдение. С улучшением состояния б-цых электрокардиограмма обычно быстро возвращается к норме. Полного параллелизма между степенью изменений электрокардиограммы и характером нарушений ритма и тяжестью заболевания установить не удается. Иногда тяжелый миокардит сопровождается лишь незначительными изменениями электрокардиограммы при отсутствии нарушений ритма. Значительно реже наблюдается изменение электрокардиограммы при других острых инфекционных б-н ях: скарлатине, дифтерии, брюшном тифе (Арьев и Тиги), пневмонии (Лукомский), грипе (Фогельсон) и др. Характер этих изменений такой же, как и при ревматическом миокардите, но выражены они значительно меньше. Весьма важно, и это необходимо подчеркнуть, что появление изменений электрокардиограммы и нарушения ритма в течении острого инфекционного заболевания указывают на осложнение заболевания острым миокардитом. При хрон. поражениях миокарда изменение формы зубцов электрокардиограммы зависит от величины и характера дегенеративных изменений миокарда. При кардиосклерозе (артериосклеротическом миокардиосклерозе) обычно наблюдается преобладание левого желудочка. При значительном поражении миокарда появляется двухфазность зубца Г во всех отведениях. При долго длящейся гипертонии, сопровождающейся дегенеративными изменениями миокарда, имеется также преобладание левого желудочка и двухфазность зубца Г.— Сухой перикардит не вызывает изменения электрокардиограммы. Выпотный перикардит вызывает резкое уменьшение всех зубцов электрокардиограммы. При наличии фиксирующих сердце перикардиальных спаек отсутствуют свойственные здоровому сердцу изменения формы электрокардиограммы при перемене положения. Характерны изменения электрокардиограммы при острой закупорке ветвей венечных артерий (см. Сердце). Через 12— 30 час. после закупорки резко изменяется желудочковый комплекс электрокардиограммы (рис. 23). Нисходящее колено зубца R не опускается до нулевой линии и, не пройдя и 1/а пути, переходит в зубец Т. Получается т. о. высокое стояние интервала S—T над нулевой линией. Такое изменение электрокардиограммы длится весьма недолго, обычно 1—3 дня, иногда лишь несколько часов. Затем нисходящее колено зубца R постепенно опускается до нулевой линии. Интервал S—Т образует направленную вверх дугу, которая переходит в отрицательный зубец Т с заостренной верхуш-] кой. Такое «коронарное» по Парди (Pardee) T держится обычно 1—3 месяца, иногда же наблюдается годами после перенесенной заку-лорки. В результате закупорки иногда получаются уширение и зазубривание начальной части желудочкового комплекса и электрокардиографическая картина, характерная для •блокады ножек пучка Гиса. Ряд американских авторов (Wilson, Levine и др.) указывает, что инфаркты миокарда часто сопровождаются низким Q, преимущественно в третьем отведении. Низкий Q действительно очень часто наблюдается после инфарктов, причем получается электрокардиографическая картина, характерная для преобладания левого желудочка. Однако низкий Q наблюдается и при других заболеваниях, вызывающих преобладание левого желудочка. Кроме изменения желудочкового комплекса иногда при инфарктах наблюдается и увеличение, предсердного зубца Р. После закупорки часто появляются различного вида нарушения ритма. Наиболее частой формой нарушенного ритма является экстра-«истолия, особенно желудочковая. Реже наблюдаются различного вида блокады и мерцание предсердий. Электрокардиографическая картина дает иногда возможность локализовать место закупорки. Если закупориваются ветви, лежащие на передней поверхности сердца, то изменение электрокардиограммы наблюдается в I отведении; если же закупориваются ветви, расположенные на задней поверхности, то изменения электрокардиограммы происходят во II и III отведениях. Появление атрио-вентрикулярной блокады указывает на закупорку веточки правой венечной артерии (г. sep-ti fibrosi) и поражение межжелудочковой перегородки. Появление мерцания предсердий также обычно связано с поражением правой венечной артерии'. Изменение электрокардиограммы может наступить при поражениях, локализующихся вне сердечно-сосудистой системы, когда они отражаются на деятельности сердца. Так, эмфизема легких и долго длящийсяхрон. туб. процесс, вызывая гипертрофию и расширение правого желудочка, отражаются на электрокардиограмме преобладанием правого желудочка. При ожирении и гипертиреозах наблюдается преобладание левого желудочка. При гипертиреозах кроме того вследствие повышения тонуса -симпат. нерва наблюдается увеличение зубцов Р и Т. При гипотиреозе амплитуда зубцов электрокардиограммы уменьшена, а зубцы Р и Т сглажены. Суммируя все сказанное об Э., необходимо признать, что этот метод является наиболее ценным методом исследования сердца. Но иЭ. не дает возможности судить о состоянии кровообращения в целом, т. к. она характеризует вопросы кровообращения лишь постольку, поскольку они отражены в сердце, л. Фогельсон. Лит.: Лукомский П., Электрокардиографические наблюдения при острых инфекционных заболеваниях, Сов. клин., 1932, № 2—3; Фогельсон Л., Основы клинической электрокардиографии, М., 1929 (лит.); Bishop L., A key to the electrocardiogram, N.—Y., 1923; В о d e n E., Vorlesungen zur Einfuhrung in die electrische Untersuchungsmethode des Herzens (Medizinische Praxis, hrsg. v. L. Grote, A. Fromme u. K. Warnekros, B. XII, Dresden, 1934); E i n t h о v e n W., Em neuer Galvanometer, Ann. d. Physik., B. IV, 1903; он me, Weiteres iiber das Elektrokardiogramm, Arch. f. d. ges. Pliysiol., B. CXXII, 1906; он же, Tiber die Deutung des Elektro-kardiogramms, ibid., B. CXLIX, 1912; Hoffmann A., Die Elektrographie als Untersuchungsmethode des Herzens und ihre Ergebnisse, Wiesbaden, 1914; Kraus F. u. N i с о 1 a i G., Das Elektrocardiogramm des gesun-■den und kranken Menschen, Lpz., 1910; Lewis Т., Clinical electrocardiography, L>., 1918; он же, Mechanism and graphic registration of the heart beat, L., 1925; Pjrdee H., An electrocardiographic sign of coronary artery thrombosis, Archiv of int. med., v. XXVІ, 1920; Samoiloff A., Elektrokardiogramme, Jena, 1909; Selenin W., Zur physikalischer Analyse des Blektrokardiogramms, Arch. f. d. ges. Physiol., B. CXLVІ, 1912;WenckebachK. u. Winterberg H., Die unregelmassige Herztatigkeit, Lpz., 1927; Wil-liusF., Clinical electrocardiography, Philadelphia, 1922. См. также лит. к ст. Сердце.

большая медицинская энциклопедия Смотрите также:

  • ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИЯ (от электро и лат. соа-gulatio—створаживание), метод лечения, при к-ром достигается уничтожение пат. ткани при помощи электрического, правильнее диатермического тока. При Э. развивается на конце электрода достаточно высокая t°, под влиянием ...
  • ЭЛЕКТРОЛАМПОВОЕ ПРОИЗВОДСТВО. Основные вредности: 1. Действие светильного газа горелок (содержащего на наших заводах около 18% окиси углерода, 2% непредельных углеводородов и 25% метана). Вследствие неполного сгорания и возможности утечки газа, а ...
  • ЭЛЕКТРОЛЕЧЕНИЕ, применение электричества в качестве лечебного фактора. Благоприятное действие электричества было отмечено уаке в древности: купание в прудах, где водились Изобретение ста-          ...
  • ЭЛЕКТРОЛИЗ, разложение растворенного электролита проходящим через него электрическим током. В проводниках 2-го рода, к к-рым относятся растворы электролитов (см. Электропроводность), проведение электрического тока связано с переносом ионов, выделяемых у обоих ...
  • ЭЛЕКТРОМАГНИТ, искусственный магнит, получаемый путем воздействия на железо электрического тока. Основной частью Э. является сердцевина из мягкого железа, обмотанная медной изолированной проволокой, по к-рой пропускается электрический ток. Особенность Э. заключается ...