Большая Медицинская Энциклопедия

Kecapchoe Сечение


KECAPCHOE СЕЧЕНИЕ (sectio caesarea), операция извлечения плода из матки через разрез брюшной стенки. Понятие «К. с.» расширилось после введения в 1896 г. Дюр-сеном (Duhrssen) метода kolpohysterotomia ant., названного им «влагалищным кесар-ским сечением». В наст, время под понятие К. с. подводят всякую операцию, связанную с рассечением плодовместилища беременной женщины. Более точным обозначением основного метода операции является термин «абдоминальное (брюшностеночное) К. с.» (синонимы: laparohysterotomia, hysteroto-kotomia, koeliohysterotomia, gastrohystero-tomia); «малым» К. с. называют абдоминальное К. с. в ранние сроки беременности. Самое название К. с. возникло лишь в 17 и. (.Sic-bold, Dodcrlein). По широко распространенному мнению эта операция обязана своим названием тому, что при ее помощи был рошден один из предков римских цезарей. Исторического обоснования для такого объяснения однако не существует. Прилагательное «caesarea» производится историками вопроса не от «eaesar», а от латинского глагола caedere. Т. о. термин sectio caesarea является тавтологией, т. к. глаголы secare, от к-рого происходит «sectio», и caedere одинаково обозначают понятие «резать». К. с. является одной из старейших акушерских операций. Первым достоверным указанием на производство К. с. служит упоминание о нем Гийемо (G-uillemeau), по которому франц. хирурги применяли эту операцию на живой уже в 16 в. Первый достоверный случаи успешного выполнения К. с. на живой в Германии принадлежит Траугману (I. Trautmann) в Виттепберге (1610). Первая операция К. с. в России была произведена Эразмусом. До наст, эпохи К. с. служило предметом упорной разработки и колоссальной литературы. Но результаты операции до введения анти- и асептики продолжали оставаться весьма печальными, особенно для матери. Кайзер (Kayser) сообщает, что на 338 случаев К. с, собранных из литературы с 1750 по 1839 г., смертельный исход для матерей наблюдался в 62%, а для детей—в 30%. Такие же результаты показывает статистика Мерфи (Murphy; 1851)—477 случаев. По Редфорду (Radford), смертность матерей от К. с. в Англии и Ирландии за время с 1738 по 1749 г. равнялась 73%. Штадфельд (Stadfeld) исчислил смертность матерей в Дании и Норвегии в 95%. По Шпету (Spath), в родильных домах Вены до 1877 г. не было ни одного случая выздоровления. По Генио (Gueniot), 40 случаев этой операции, произведенной в Париже до 1870 г., все без исключения окончились смертью матерей. По данным Пономарева К. с. было произведено в России в до-антисептический период (до 1880 года) 21 раз и дало 81% смертности матерей. Даже после введения в оперативное акушерство принципов анти- и асептики К. с. продолжало давать плохие результаты, несмотря на бесчисленные модификации методики в отношении формы и топографии разрезов. «19                                                                         КЕСАРСКОЕ СЕЧЕНИЕ                                                                         620 брюшной стенки и матки, ухода за раной и пр. Так, по данным Пономарева, К. с. в России в период антисептический, за десятилетие с 1881 по 1890 г., было произведено 61 раз со смертностью в 49,3% (редуцированной—16%). Причиной плохих исходов являлись кровотечения и особенно—загрязнение, исходящее из раны в матке, плохо заживающей благодаря отсутствию покоя в сокращающемся в послеродовом периоде органе и легкому проникновению в нее инфекции. В виду этих обстоятельств и возникла мысль удалять при К. с. самую матку. Теоретически предложенный в 1809 г. Филиппом Михаелисом (Philipp Michaelis) и экспериментально проверенный в 1862 г. Иезером (Jeser) метод экстирпации матки при К. с. был практически применен на роженице в 1869 г. Сторером (Storer) в Бостоне. Метод не получил широкого распространения из-за технич. трудностей. В 1876 г. Порро (Рогго) предложил и выполнил свой метод производства К. сечения одновременно с надвлагалищной ампутацией матки. С этих пор метод носит название операции Порро. Матка, освобожденная от плода, отрезалась после того, как шейка матки во избежание большого кровотечения затягивалась вблизи внутреннего зева железной проволокой, а оставшаяся культя помещалась внебрюшинно и подшивалась к брюшной стенке в нижнем углу раны. В России эта операция была изучена Рейном на животных в том же 1876 г. В 1880 г. ее в России произвел Фицкий. Результаты после операции Порро стали получаться лучшие, чем после обычного К. с, особенно после того, как в первоначальную операцию Порро были введены различного рода технические изменения. Так, Мюллер (P. Miiller) предложил в 1878 г. извлекать матку наружу и перетягивать шейку проволокой до вскрытия плодовме-стилища (предварительная эвентрация матки была произведена Рейном в опытах на животных еще в 1876 г.). Хегар (Hegar) заменил проволоку эластическим жгутом. В дальнейшем внебрюшиныое укрепление операционной культи было заменено оставлением последней внутри брюшной полости. В наст, время эта операция производится по такому же методу, как и суправагинальная ампутация матки по поводу фибромиомы матки. Уменьшение смертности матерей после операции Порро пошло однако за счет потери чадородной и менструальной функции оперированных, что нередко тяжело отражалось на самочувствии и психике последних, несмотря на то, что во избежание выпадения внутрисекреторных функций половых желез акушеры периода времени, близкого к нашему, по возможности сохраняли оперированным яичники. Эта теневая сторона операции Порро заставила акушеров продолжать изыскивать другие пути к улучшению результатов К. сечения, а операцию Порро, или полное удаление матки, производить только по особым показаниям, как например при раке шейки в конце беременности, при фибромиомах матки, когда опухоли препятствуют родам через влагалище, а сохранить матку после кесарсяого сечения не представляется -возможным, или в некоторых инфицированных случаях. Значительным шагом вперед к улучшению результатов сохраняющего К. с. явилось усовершенствование маточного шва. До начала 19 в. маточная рана после К. с. вовсе не зашивалась. Но и позже к вопросу о маточном шве относились различно. В то время как Сканцони (Scanzoni; 1855), Браун (Braun; 1857), Негеле (Naegele; 1867) считали этот шов опасным, Леба (Lebas) в 1769 году выработал уже методику маточного шва. Шагом вперед было применение в 1852 г. Ф. Полином (Frank E. Polin) для этой цели серебряной проволоки. Но даже в 1881 г. Цвейфель (Zweifel) отвергал еще маточный шов. Поворотным пунктом в этом вопросе явилось предложение Зенгера и Ке-рера (Saenger, Kehrer) не ограничиваться зашиванием матки одноэтажным швом, который не мог служить достаточной защитой от просачивания лохий в брюшную полость, а сшивать отдельно брюшинный покров матки. Для того, чтобы сделать это возможным, Зенгер и 1%ерер резецировали под маточной брюшиной мускулатуру и сшивали брюшину наподобие кишечного шва. В 1886 году Зенгер сообщил о 26 случаях, оперированных по его способу, из которых выздоровело 19, т. е. 76%. С этого времени отмечается улучшение результатов К. с. По статистике Пономарева за десятилетие с 1881 по 1890 г. смертность после операции была в России— общая 49,3%, а редуцированная —16,4%; за последнее же десятилетие 19 века смертность понизилась: валовая—до 17,6%, а редуцированная—до 7,2%. По данным Побе-динского в России с 1886 по 1912 год было произведено 445 К. с, причем до 1890 г. смертность была 40%, а с 1890 по 1912 г.— 6,6%. По сообщению Рута (Routh), на V Интернациональном конгрессе акушеров и гинекологов в 1910 г., в Великобритании и Ирландии за время 1906—1910 гг. 680 случаев К. с. дали 7,9% смертности; франц. авторы имели, по Долери (Doleris), след. результаты: Бар (Ваг) на 105 случаев— 6,3% смертности, Пинар (Pinard; 1907— 1908)—12, Лепаж (Lepage)—-14 случаев без единой смерти, Фурнье (Fournier) на 52 случая—3, Долери—на 41 случай—2 смерти. Вместе с улучшением результатов расширился и круг применения К. с: операция стала применяться не только по абсолютным показаниям, как прежде, но и по относительным. В России впервые в защиту такого расширения показания для К. с. выступил Лебедев в 1886 г. Усовершенствование методики консервативного К. с, сделавшее применение операции Порро в большей части случаев излишним, все еще не вполне устранило опасности инфекции. Эта опасность нарастала, когда операция производилась значительное время спустя после от-хождения вод, после многократного внутреннего исследования женщины или при исследовании ее без строжайшего соблюдения правил асептики и т. д. Таким образом для получения вполне хороших результатов необходимо было ограничивать применение К. с. так наз. «чистыми» случаями. Стремление расширить показания заставило искать «21 новых путей и дальнейшего усовершенствования методики К. с. В 1907 году Франк (Frank) предложил перед вскрытием эвент-рированной матки закрывать временно брюшную полость. Т. к. полного обеспечения от заражения брюшной полости этот способ не дал, Франк попытался осуществить идею Физика (Physick), высказанную последним еще в 1822 г. и заключавшуюся в проведении операции внебрюшинным методом путем отслойки брюшины мочевого пузыря и проложения пути к шейке матки, которая должна была быть вскрыта поперечным разрезом. Так как эта попытка сопровождалась поранением мочевого пузыря, Франк впоследствии разработал т. н. трансперитоне-альный метод. Брюшная полость вскрывается поперечным разрезом брюшной стенки на 2 пальца выше symph. pubis, брюшина (plicae vesico-uterinae) надрезается у самого пузыря, отсепаровывается кверху и сшивается с соответствующим париетальным листком брюшины. Таким обр. брюшная полость изолируется. Обнаженный от брюшины нижний сегмент матки вскрывается также поперечным разрезом. Фейт(УегЬ)видоизменил этот способ, проводя разрез брюшной стенки, брюшины нижнего отдела матки и самой стенки матки в продольном направлении. Мысль найти внебрюшинный путь к полости матки была осуществлена в дальнейшем благодаря работам Зельгейма, Кюст-нера, Лацко, Дёдерлейна (Sellheim,Kiistner, Latzko, Doderlein). Зельгейм предложил производить внебрюшинное К. с. следующим образом: брюшная стенка разрезается по Пфанненштилю (Pfannenstiel), брюшина отслаивается от задней поверхности прямых мышц и дальше по средней линии от мочевого пузыря кверху. Мочевой пузырь отодвигается от шейки матки книзу. Обнаженный так. обр. от брюшины нижний сегмент матки и шейка вскрываются, и плод извлекается. Выполнить эту операцию, не вскрывая брюшины, возможно однако лишь в том случае, когда переходная складка брюшины благодаря начавшейся родовой деятельности матки сама по себе отодвинута высоко кверху и нижний сегмент матки растянут. Во всех остальных случаях Зельгейм принужден был оперировать по методу, аналогичному методу Франка, т. е. транспери-тонеально. Проводить операцию К. с. чисто внебрюшинным способом стало удаваться лишь после того, как Лацко, Кюстнер, Дё-дерлейн, использовав анатомич. изыскания Зельгейма относительно топографии plicae vesico-uterinae во время родов, предложили прокладывать путь к шейке матки сбоку от мочевого пузыря. Такой путь был предложен еще в 1806 г. Иергом (Jorg) и выполнен в 1820 г. Ритгеном (Ritgen), а впоследствии в 1870 г. с успехом применен Томсом и Скином (Thorns, Skene) в Америке. Наряду с внебрюшин. К. с. получили широкое распространение низкое корпораль-ное К.с.по методу Франца и Генкеля (Franz, Henkel), а также внутрибрюшинное шеечное К. с, так наз. трансперитонеальнотцерви-кальное К. с. с отслойкой мочевого пузыря, по методу Крёниг-Опица (Kronig, Op'itz), или «низкое ретровезикальное К. с.» франц. авторов (нек-рые называют его методом Brin-deau). Применяя операцию, франц. акушеры значительно расширили показание к К. с. в подозрительных на инфекцию случаях. Для уменьшения опасности К. с. при ясно выраженной инфекции со стороны родовых путей Пиллором (Pillore) в 1854 г. было предложено наложение маточно-брю-шностеночного шва, а Зельгеймом в 1908 г.— наложение маточно-брюшностеночной фистулы, к-рая спустя некоторое время освежается и зашивается. В 1924 году Портом (Portes) предложена для инфицированных лучаев модификация, названная им exterio-risation temporaire de 1'uterus, при которой выведенная из брюшной полости матка после опорожнения ее и зашивания разреза не погружается обратно в брюшную полость, а остается б. или м. продолжительное время (3—4 недели) вне ее и лишь впоследствии погружается обратно в брюшную полость. Из клиники Кувлера (Couvelaire) было опубликовано 32 случая экстериори-зации матки с 2 смертельными исходами. В СССР эту операцию произвел с успехом в 1926 г. Бубличенко. При методе Лестокуа (Lestocquoy), рекомендуемом для субинфи-цированных случаев, матка зашивается, и область шва изолируется тем, что прикрепляется к брюшной ране. Введение метода внебрюшинного К. с, внутрибрюшинного шеечного и вообще низкого разреза матки, операции Порта, Лестокуа и пр. сделало разбираемую операцию еще более безопасной: смертность после нее, по Бентину (Ben-thin), определяется в 3—5%, по Миллеру (Miller)—в 2%. В России по статистике Пономарева за время с 1901 г. смертность от К. с. упала: валовая—до 7%, а редуцированная—-до 1,7%. По данным Илькевича, Леви и Селицкого 743 случая кесарского сечения, произведенного в московских родовспомогательных учреждениях в 1921—27 годах, дали смертность: общую—7,8%, редуцированную—4,6%. Методика и результаты абдоминального К. с. Методика абдоминального К. с. отличается большим количеством модификаций. Особенно много вариантов встречается в отношении топографии, направления, величины и формы разреза матки. Операторы начального периода научной разработки метода К. с. в 18 и 19 вв. применяли также различные варианты брюшностеночного разреза. Так, Ло-вержа (Lauverjat; 1788) предложил поперечный разрез, Штейн (Stein)—косой, Озиан-дер (Osiander)—низкий косой, Левре (Lev-ret)—продольный боковой. Но уже в конце 19 в. с развитием оперативной гинекологии преобладающим методом операции является продольный разрез брюшной стенки по средней линии. Направление разреза маточной стенки также варьировало в зависимости от направления разреза брюшной стенки и б. ч. соответствовало последнему. Самодовлеющее значение направления разреза маточной стенки впервые сказывается в предложении Керера производить разрез по передней стенке матки в поперечном направлении несколько выше границы перехода брюшины с матки на мочевой пузырь. в2* Как преимущество перед продольным разрезом приводились: 1) возможность избежать поранения последа, который обычно располагается в матке выше этого моста, и 2) бблыдая возможность заживления per primam маточной раны, т. к. при наиболее употребительном и по наст, время продольном разрезе по Зенгеру послеродовые сокращения круговой маточной мускулатуры способствуют зиянию раны и действуют следовательно в сторону, противоположную той, в которой соединяют рану наложенные швы, а при поперечном разрезе такого противодействия заживлению нет. Те же соображения лежат в основе предложения Фри-ча (Fritsch) проводить поперечный разрез не в области шейки, а в дне матки от одной трубы к другой. Так как донно-поперечный разрез идет параллельно сосудам, расположенным в маточной стенке, то и кровопо-теря при нем должна быть также меньшей, чем при продольном разрезе, к-рый пересекает эти сосуды (Фрич, Кайзер, Груздев и др.). При поперечном разрезе брюшная стенка вскрывается в продольном направлении. Брюшностеночный разрез должен быть при этом либо расположен высоко либо иметь значительный размер, для того чтобы можно было вывести наружу всю матку. Указанные преимущества донно-по-перечного разреза по Фричу не получили всеобщего признания. Так например ряд авторов полагает, что недостаточное заживление и истончение маточного рубца наблюдаются чаще именно при этом разрезе. Условия для образования сращений весьма благоприятны, так как сальник всей своей поверхностью обычно соприкасается с линией разреза. Вследствие большого развития сосудов в области труб и круглых связок, где располагаются концы разреза, которые при извлечении круглых плодов непроизвольно надрываются, кровотечения могут быть значительными. Содержимое матки может легко попадать в брюшную полость (Сердюков). С другой стороны Фейт, являющийся вместе со многими другими защитником разреза Фрича, указывает, что донно-поперечный разрез позволяет надежнее всего предохранить брюшную полость от затекания в нее околоплодных вод. Это обстоятельство должно иметь большое значение при расширении показаний к К. сечению и включении в круг операции подозрительных по инфекции случаев. Поперечный донный разрез имеет и у нас своих приверженцев. Еще ранее Карузо, Мюллер (Caruso, P. Muller) и другие предложили также в целях, ограничения кровопотери проводить разрез в дне матки в продольном направлении. Разрез заходит краями на переднюю и заднюю поверхности матки. В этом отделе матки края раны имеют значительную толщину, вследствие чего прилаживание их друг к другу легче, чем в нижнем отделе. Донно-сагитальный разрез широко применялся в последние годы в Москве в родильном доме им. Грауэрмана. В 1881 г. Конштейн (Cohnstein) предложил рассекать заднюю стенку матки для того, чтобы лучше обеспечить сток выделений из оставленной, согласно господствовавшему в то время методу, незашитой матки через одновременно вскрытый задний влагалищный свод. Кроме того при этом способе маточная рана меньше соприкасается с кишечником. Такими же соображениями руководился позднее Пола-но (Polano), который предложил проводить разрез по задней стенке матки в нижнем ее отделе. Благоприятные результаты получены при этом методе многими авторами. Русские акушеры редко применяли этот разрез. Так, из 743 случаев абдоминального К. с, собранных Илькевичем, Леви и Се-лицким, разрез задней стенки матки по Полано был произведен всего лишь 2 раза. При выборе места разреза маточной стенки некоторые руководствуются местоположением последа. Пат.-анатомич. исследования Гюссерова (Gusserow) показали, что в 77 случаях послед был прикреплен к передней, а в 93 случаях к задней стенке матки. Кюстнер, наоборот, чаще находил во время операции послед прикрепленным к передней, чем к задней стенке матки. Нужно думать, что прикрепление последа к передней и задней стенкам матки бывает приблизительно одинаково часто. Для того, чтобы определить место прикрепления последа перед разрезом матки, Пальм (Palm) предложил пользоваться след. признаком: если круглые связки, отходя от матки, кверху расходятся, то послед прикреплен к передней стенке, если они идут параллельно, или кверху даже несколько сходятся, то послед прикреплен к задней стенке матки. Этот признак Ольсгаузеном (Olshausen) считается недостоверным. Большее практическое значение имеет указание этого автора на то, что прикрепления последа нужно ожидать в том месте, где просвечивают большие кровеносные сосуды. Большая выпуклость передней стенки матки говорит за то, что именно к ней прикреплен послед, в то время как задняя стенка матки и без того обнаруживает некоторую выпуклость. Ольсгаузен начинает поэтому с продольного разреза в дне матки и в зависимости от места прикрепления последа продолжает его либо по передней либо по задней стенке матки. Масе и Мушот(Масё, Mouchotte) стараются избежать обширного отделения последа до извлечения плода тем, что проводят разрез по передней стенке матки и если здесь встречают послед, то, начиная от верхнего угла раны, они отделяют послед по направлению вверх только на ширину пальца, пока не достигнут края оболочек, а затем продолжают начатый разрез. Из разнообразных методов абдоминального К. с. современные акушеры применяют преимущественно корпоральное и внутри-брюшинное шеечное К. с. Самым распространенным методом являлось до недавнего времени корпоральное, или классическое К. с. Подготовка операционного поля—обычная для чревосечения. При выборе способа обезболивания необходимо учитывать влияние наркоза не только на оперируемую, но и на плод. Ингаляционный наркоз, если он дается в обильном количестве до извлечения плода, может вести к той или иной степени асфиксии последнего. Сделанные в этом отношении клин, на- блюдения подтверждаются экспериментальными исследованиями Кюстнера, к-рый нашел, что хлороформ и эфир во время операции переходят в кровь ребенка. Хлороформный и эфирный наркозы могут также способствовать атонии матки. Многие современные акушеры применяют поэтому преимущественно местную анестезию. Так, Фрей (Frey) из 200 случаев в 163 применил местную анестезию, оставляя ингаляционный наркоз гл. обр. для случаев эклямпсии. Лабгардт (Labhardt) применяет до рождения ребенка местную анестезию, а общий наркоз—при окончании операции. Люм-бальная анестезия, бывшая в некфых случаях (Jaschke, Wagner и др.) причиной летального исхода, многими в наст, время оставлена.—Больная лежит в горизонтальном положении или в положении Тренде-ленбурга, которое предотвращает эзентра-цию кишечных петель. Продольный разрез брюшной стенки проводится строго по белой линии, начиная на 2—3 пальца над лоном, длиной около 15 aw так, что пупок оказывается в середине этого разреза. Если предполагается вывести матку из брюшной полости наружу перед вскрытием плодовме-стилища, то разрез брюшной стенки следует продолжить вверх. Эвентрация матки при К. с. представляет известные преимущества. Прежде всего она позволяет легче определить срединную линию, по к-рой должен быть произведен разрез. При оставлении матки in situ в брюшной полости, оператор, особенно—начинающий, может легко ошибиться в нахождении правильного места разреза, т. к. физиологически беременная матка повернута вокруг своей оси вправо; поэтому, по вскрытии брюшной стенки по белой линии, поверхность матки, лежащая в ране и представляющаяся глазам оператора, не есть середина передней поверхности матки, а передне-боковая часть ее; средняя же линия, по к-рой должен быть произведен разрез маточной стенки, лежит вправо кзади. Упуская из виду эти данные, оператор рискует провести разрез ближе к ребру матки, что поведет к большому кровотечению в виду наличия здесь больших сосудов. Особенное значение может приобрести такое отклонение от срединной линии при производстве трансперитонеального шеечного К. сечения, в виду возможности поранения мочеточника. Эвентрация матки облегчает остановку кровотечения, а равно и зашивание матки. Поэтому Долери и другие, разрезая матку in situ, эвентрируют ее однако затем при зашивании. Эвентрация матки, впервые примененная Мюллером, необходима при разрезах, проводимых через дно матки или через заднюю ее стенку, и при применении временного сжатия маточных артерий посредством резинового жгута или руки ассистента. Леопольд (Leopold), Пинар, Фейт и др. считают эвентра-цию матки хорошим способом предохранения брюшной полости от затекания в нее околоплодных вод. В виду этих обстоятельств эвентрация матки при К. с. применяется многими акушерами и в наст, время. С другой стороны вскрытие матки in situ без эвентрации ее дает возможность огра- ничиться меньшим разрезом брюшной стенки, самый разрез можно провести значительно ниже, причем во время операции легче избежать выхождения кишечных петель, особенно если применить Тренделен-бурговское положение. Поэтому метод эвентрации имеет и многочисленных противников. Круг его применения суживается вместе с наблюдающимся в последнее время распространением метода шеечного К. с, делающего применение эвентрации излишним.—Перед вскрытием матки все операционное поле покрывают компресами. Если матка эвентрируется, то ее смещают к лонному сочленению и, закрыв предварительно кишечные петли салфетками, зашивают временно верхний угол разреза брюшной стенки позади матки. Разрез проводится или продольный по передней стенке матки (разрез Зенгера), или продольный по дну матки (донно-сагитальный разрез Мюллера), или донно-поперечный (по Фричу) от одной трубы к другой. Наиболее распространенным является продольный разрез, как соответствующий разрезу брюшной стенки и менее нарушающий функцию продольных волокон матки. Если вскрытие матки предполагается произвести in situ, то предварительно матка руками помощника вплотную придвигается к брюшной ране так, чтобы она стояла по средней линии и разрез не пришелся бы на боковой ее части. Рукой разрывают оболочки плодного пузыря, если он еще не вскрылся во время разреза матки, и за ножку быстро извлекают плод. Чтобы избежать попадания околоплодных вод в брюшную полость, Фурнье и другие авторы предложили извлекать все плодное яйцо целиком без разрыва оболочек. В СССР сторонником этого метода является Благоволин. Недостатком этого метода является необходимость производить больший разрез и риск глубокой асфиксии плода. С целью защиты брюшной полости от затекания в нее околоплодных вод Люти (Liithy) предложил перед вскрытием матки удалять околоплодную жидкость при помощи особой помпы. Черепахин советует с той же целью после извлечения матки защищать ее особым резиновым чехлом и через него проводить донно-поперечный разрез. Чтобы операционное поле не заливалось во время операции кровью и околоплодной жидкостью Ли (de Lee) сконструировал электрический отсасывающий аппарат, который охотно применяют американские операторы. Бентин предостерегает от применения этого аппарата в случае атонического кровотечения. Если на пути разреза встретится послед (placenta caesarea), то, не обращая внимания на значительное кровотечение, быстро проводят руку между последом и стенкой матки и вскрывают плодный пузырь. На пуповину накладывают 2 зажима и отсекают. В это-время помощник массирует матку непосредственно или через брюшную стенку. При атонии впрыскивают Pituitrin или препараты спорыньи. Некоторые применяют эти впрыскивания профилактически в самом начале операции. Послед выя-симают при одновременном потягивании за пуповину. В редких случаях приходится отделять его рукой. «28 Отт рекомендует следующий прием: в полость выведенной наружу матки вкладывают компрес, сама же матка усиленно подтягивается вверх ассистентом, захватившим пальцем верхний угол раны матки. Этот прием должен обеспечить гемостаз и фикси-• ровать матку в положении, удобном для наложения швов. Лучшим способом остановки кровотечения после удаления последа,

Рисунок 1.

который исследуется на предмет целости, является зашивание маточной раны. Швы, обычно кетгутовые, накладываются на расстоянии IV»—2 см друг от друга в 2 или 3 этажа: 1-й, глубокий ряд швов проводится через всю толщу мышечного слоя или через нижние 2его> не захватывая слизистой; впрочем Эверке (Everke) и Дёдер-лейн рекомендуют сшивать именно деци-дуальную оболочку, прихватывая немного мышечной ткани; большинство этого способа не применяет; 2-й ряд швов накладывается на брюшину вместе с подлежащей мышечной тканью, причем вкол и выкол делаются несколько поодаль от 1-го ряда швов и в промежутках между последними; для обоих слоев применяют часто узловатые швы; 3-й, поверхностный, серо-серозный шов накладывается обычно непрерывный (рисунок 1); этот шов можно накладывать наподобие Лембертовского (рис. 2). Брюшная стенка зашивается обычным способом. Главным преимуществом классического К. с. является анатомическая ясность и простота выполнения. К недостаткам относятся: возмож-■^ ность попадания в брюшную полость содержимого матки и образования сращений, частота к-рых колеблется от 50% до 80% (Сердюков).— Результаты, получаемые при классическом К. с, иллюстрируются следующими статистическими данными (Holland, Eardly): на 3.374 случая классического К. с. там, где операция была произведена до начала родовой деятельности, смертность равнялась 1,6%; если она делалась спустя 6 часов после начала родов—1,8%, еще позже— 10,7%. Кесарское сечение после предшествовавших попыток наложить щипцы давало 27% смертности.

Рисунок 2.

В последнее время широкое распространение получили низкое корпораль-н о е К. с, при котором разрез проводится в нижнем отделе тела матки, остающейся

Рисунок 3.

in situ, и шеечное внутри брюшинное (трансперитонеаль-ное цервикальное)К. с. Последний метод отличается от классическ. К. с. только немногим: после вскрытия брюшной полости продольным (от лона до пупка) или поперечным разрезом по Пфанненшти-лю, в положении больной с высоко поднятым тазом, plica vesico-uterina рассекается в поперечном направлении. Нижний край plicae вместе с мочевым пузырем, который должен быть предварительно опорожнен, отодвигается по шейке матки как можно глубже к влагалищу (рис. 3). Получается обнаженный участок шейки и isthmus'а, достаточный для извлечения плода. Шейка разрезается продольным разрезом. Разрез идет вверх до края маточной брюшины (рис. 4).

Рисунок А.

По сравнению с классическим К. с. извлечение плода при внутрибрюшинном шеечном К. с. бывает затруднительным. При та- «29 зовых предлежаниях или поперечном положении плод извлекается за ножку; если же разрез расположен над головкой, то последняя выводится при помощи щипцов

Рисунок 5.

(рис. 5) или при помощи введенного в ротик плода пальца при одновременном выжимании головки с боков(рисунок 6). Для выведения головки были предложены также специальные инструменты. Рана матки зашивается кетгутом в 2 этажа. Нижний край plicae vesico-uterinae вместе с мочевым пузырем подтягивается кверху через маточный шов и пришивается на свое место, стоящие от раны участки брюшины. Шейка по мнению Опица меньше подвержена риску инфекции, чем тело матки, т. к. в ней в послеродовом периоде реже встречаются возбудители инфекции. При последующих беременностях в меньшем проценте встречаются разрывы матки. Веттервальд (Wet-terwald; 1926) собрал из литературы 3.600 случаев со смертностью лишь в 3—3,5%. Брендо (Brindeau) на 88 случаев этой операции имел 1,1% смертности. В СССР защитниками этого метода являются Черкасов (34 случая с 0% смертности для матерей и детей), Писемский (24 случая с 1 смертью) и другие. Некоторые авторы даже при пред-лежании последа (Siegel, Stoeckel, Pankow, Пальмов) предпочитают применять шеечное К. сечение. Недостатком метода являются затруднения, могущие возникнуть при извлечении плода, и связанная с этим опасность асфиксии его. ЭкстралеритонеальноеК. с. производится след. образом: в положении больной с высоко приподнятым тазом проводится разрез брюшной стенки, начиная от лонного сочленения, длиной в 10—12 см по средней линии (Лацко-Дёдерлейн) или на 3—-б ом лятерально от нее (Кюстнер). Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не поранить высоко поднятый мочевой пузырь или брюшину. При помощи тупфе-ра тупым путем расщепляется предперито-неальная, пред- и паравезикальная клетчатка сбоку от мочевого пузыря, причем обнажаются plica vesico-uterina и боковая часть пузыря, к-рый для облегчения ориентировки наполняется предварительно 150— 200 ом3 борного раствора или освещается введенным в него цистоскопом. Мочевой

Рисунок С.

Рисунок Рисунок 8. т. е. перпендикулярно к маточному шву, который т. о. полностью прикрывается и изолируется от брюшной полости (рис. 7).— Главным преимуществом этого метода является меньшая кровоточивость при производстве разреза матки, лучшие шансы для заживления в виду большего покоя мышцы этого отдела матки в послеродовом периоде и лучшая возможность перитонизации при помощи лоскута брюшины plicae vesico-uterinae, благодаря чему удается совершенно избежать послеоперационных сращений. Во время операции легче, чем при корпо-ральном К. с, избежать выпадения кишок и проникновения инфекции на далеко от- пузырь отодвигается вправо по направлению к средней линии, a plica vesico-uterina— насколько возможно вверх по направлению к пупку. Раздвинув ткани тупыми крючками, находят обнаженный нижний передний отдел матки (рис. 8). Вскрытие шюдовме-стйлища, извлечение плода и зашивание маточной раны производятся в общем по тем же принципам,как и при внутрибрюшин-ном шеечном К. с. На время извлечения плода больная переводится в горизонтальное положение. Брюшная рана зашивается послойно. В подозрительных на инфекцию случаях клетчатка дренируется. Главным преимуществом внебрюшинного К. сечения является по мнению сторонников метода то, что в брюшную полость не попадает содержимое матки, а это дает возможность оперировать даже в нечистых и сомнительных случаях. Кроме того разрез ведется вне места прикрепления последа, что уменьшает кровопотерю, а самый шов располагается внебрюшинно, чем' устраняется опасность сращений и др. осложнений. Метод имеет однако и многочисленных противников (Ols-hausen, Schauta, Kronig, Губарев и др.). Отрицательная сторона заключается в большей сложности техники и большей смертности детей. При внутрибрюшинном К. с. средняя смертность детей (по Бентину)— 2—4%, а при внебрюшинном—7%. По Гор-струпу (Horstrup), все дети при внебрюшинном методе извлекаются в асфиксии; Вальт-гард (Walthard), Франц, Губарев и др. отрицают преимущества этого метода в инфицированных случаях на том основании, что клетчатка менее устойчива против инфекции, нежели брюшина. По статистике, собранной в 1921 г. Фохтом (Voigt), 778 случаев внутрибрюшинного К. с. дали 2,1%, а 226 случаев внебрюшинного—2,5% смертности матерей. В 1/4 всех случаев внебрюшинного К. с. произошло повреждение брюшины, нередки и повреждения мочевых путей (около 7%). Внебрюшинный метод не применяется в Англии, Америке, Швейцарии, Италии, Испании и во многих клиниках Германии. В СССР он также применяется весьма редко. На VI Всесоюзном съезде Новиков сообщил о 47 случаях внебрюшинного К. с, из к-рых 3 окончились летально. Черток нашел в русской литературе до последнего времени 63 случая. В методе Зольмса (Solms), названном им Laparokol-pohysterotomia, экстраперитонеальное К. с. комбинируется с влагалищным. Послеоперационный уход после К. с. тот я-се, что и после типичного чревосечения. Особое внимание должно быть обращено на опасность последовательного кровотечения и задержку лохий. Опасность послеоперационного ileus'а невелика (Hagg-strom. исчисляет частоту его в 1%). Главная опасность угрожает со стороны инфекции. Послеродовая заболеваемость равняется: по Бентину—20—33%, по Гол-ланду (Holland)—55%. Из 650 родильниц материала Илькевича, Леви и Селицкого лихорадили 334 (51,4%). По исследованиям Брайда (Bride) чадородная функция после К. с. несколько понижена (50% оперированных впоследствии больше не беременели). По Лихтенштейну (Liehtenstein), выкидыши и преждевременные роды наступают чаще. чем обычно. Опасность разрыва матки при последующих родах оценивается различно. При современной методике она все же невелика. Чаще всего разрывы матки бывают после корпорального К. с. Фанеф (Phaneuf) считает, что при корпоральном К. с. разрыв бывает в 25%, а при церви-кальном—в 3%. По статистике Голланда разрывы бывают в 4%. По его же данным в Англии из 448 женщин, перенесших К. с, 96 женщинам было разрешено родить «силами природы». Из них у 18 произошел разрыв. Плохое состояние рубца Кувлер (Couvelaire) нашел в 14%. Шредер (Schroder), собравший в 1916 г. 63 случая разрыва со смертностью в 18,96%, оценивает частоту разрывов после корпорального К. с. в 1,2%, а после шеечного—в 0,3%. На 743 случая К. с. материала Илькевича, Леви и Селицкого приходится 5 случаев разрыва матки. По статистике Веттервальда на 3.600 случаев шеечного К. с. разрывы были в 0,28%. Прочность маточной стенки после К. с. может остаться совершенно неизмененной. Исследования Одбера (Audebert) (по Бентину) показали, что в 73% после К. с. наступает полное восстановление миометрия. Полное восстановление прочности маточной стенки подтверяедается случаями повторных после операции беременностей и родов, закончившихся самостоятельными родами или повторными К. с. Число повторных К. с. по материалу Илькевича, Леви и Селицкого составляет 4% по отношению ко всему числу К. с. По Зигелю (Siegel) (цит. по Бентину), вероятность того, что К. с. у той же женщины будет вновь произведено во 2-й или 3-й раз, равняется отношению 2:3. Томе (Thorns) сообщил случаи, где К. с. у одной женщины было произведено 4, 6 и даже 7 раз. Заболеваемость при повторных К. с. не большая, чем при первичных, а смертность по нек-рым (правда небольшим) статистикам—даже несколько меньшая. Новейшая статистика Винтера (Winter), охватывающая 4.450 случаев К. с, оперированных в течение одного 1928 года 384 немецкими операторами, дает общую смертность матерей в 7,1%. За вычетом случаев, где причиной смерти были те моменты, к-рые и дали показание к операции, и случаев смерти от интеркурентных заболеваний, остается редуцированная смертность (результат самой операции) в 4,2%. Для сравнительной оценки современных методов К. с. наиболее пригодна вышеупомянутая сборная статистика Винтера, т. к. она охватывает громадное количество операций, произведенных большим числом операторов в течение одного последнего года в одной стране. По этой статистике внутрибрюшинное корпоральное К. с, произведенное 438 раз, дало смертность в 6,4%; внутрибрюшинное шеечное К. с, произведенное 3.554 раза,—3,7%; вне-брюшинное К.с, произведенное304раза,— 6,7%, а операция Порро, примененная в 120 случаях, дала 6,7% смертности. Для оценки общих результатов К. с. в современных условиях необходимо учитывать исход операции не только для матери, но и для п л о д а, т. к. расширение рамок применения К. с, приведшее к производству этой операции не только по абсолютным, но и по относительным показаниям, ставит непременным условием рождение живого ребенка, ради к-рого роженица и соглашается подвергать себя известному риску операции. В общем результаты К. с. в отношении плодов относительно хороши, хотя процент их смертности колеблется в довольно широких пределах: от 0,9% (Леопольд) до 16,0% (Frigyesi), равняясь в среднем при классическом К. с. 5% (van der Hoeven). По статистике Винтера смертность «33                                                                         КЕСАРСК» детей—5,1%. По данным Илькевича, Леви и Селицкого общая потеря в детях при рождении составляла у 743 рожениц .4,5%. Из числа родившихся живыми 5,9% погибло вскоре после рождения; таким образом общая потеря в детях при операции К. с. равнялась по этой статистике 10,4%. Большинство статистик показывает наибольшую операционную и послеоперационную детскую смертность при placenta praevia и эклямпсии, что необходимо поставить в связь с основным осложнением, к-рое и дало показание к К. с.—Ч астота применения К. с. непрерывно возрастала вместе с улучшением результатов. В России, по данным Пономарева, К. с. за 186 лет было произведено в 1.010 случаях, из них в до-антисептический период (до 1880 г.)—■ 21 раз, за десятилетие 1881—90 гг.^61 раз, за 1891—1900 гг.—125 раз, с начала 20 в. по 1918 г.—598 раз. В Казанской клинике (Груздев и Тимофеев) за время с 1900 по 1914/15 гг. число К. с. составляло всего 0,22%. В то время как в 1921 г. в Москве (Илькевич, Леви и Селицкий) было произведено всего 10 К. с. на 36.000 родов, что •составляет 0,27%о, число их в 1927 г. достигло 233 на 53.000 родов, что составляет 4,4 на 1.000. По данным Горизонтова в Томской клинике процент К. с. доходит до 2. В Лейпцигской клинике К. с. на 7.070 родов было произведено 236 раз (3,3%; Schweizer, 1927). По Мошеру (Mosher), в разных местах Америки частота К. с. за 1925 г. сильно колебалась: в то время как в штате Массачузетс в 1922 г. одно К. с. приходилось на 78 родов, в 1925 г. частота К. с. равнялась 1 на 46 родов. В нек-рых штатах 1 К. с. приходилось на 861 случай родов. Показанияк К.с. делятся на абсолютные и относительные. Установка показаний к К. с. зависела всегда от степени опасности, к-рую представляла собой в данный период времени операция. В древности К. с. могло производиться только на мертвой. В 17 веке и первой половине 18 в. риск операции на живой был еще настолько велик, что К. с. могло быть предпринято только в случае абсолютной невозможности ино-то родоразрешения. Таким абсолютным показанием к К. с. являются обычно значительные степени сужения костного таза, когда per vias naturales невозможно произвести эмбриотомию и извлечь плод даже по частям. В цифрах степень суя-сения костного таза, дающая абсолютное показание к К. с, определялась обычно длиной conju-gatae verae в 4,5 см (John Burns), 5 ом (Фрич), 5,5 см (Bumm), 6 см (Chrobak), 6,5 см (Сканцони, Шредер, П. Мюллер, Schauta), 6,7 см (J. L. Baudelocque). Кроме деформаций таза абсолютным показанием к К. с. являлось еще наличие обтурирующих тазовый выход опухолей.—Точно формулировать относительные показания для К. с. представляется весьма затруднительным. При узком тазе такое показание имеется по определению Бентина тогда, когда измерение таза обнаруживает невозможность или малую вероятность рождения живого ребенка per vias naturales или когда при незначительном сужении таза рождение живо- Е СЕЧЕНИЕ                                                                         в 34 го плода не может быть достигнуто с уверенностью путем какого-либо другого метода. Настойчивое желание матери иметь живого ребенка является в современном акушерстве conditio sine qua поп при установке относительного показания к К. с. Так как течение родов при узком тазе зависит не только от размеров последнего, но и от многих других причин, как напр. конфигу-рабильность головки плода, качество родовых схваток и пр., то показание к К. с, если оно является только относительным, может бытьдобросовестно поставлено тольково время самих родов. Особенная осторожность требуется поэтому при постановке относительного показания к К. с. у первородящих. У повторнородящих, у которых предшествовавшие роды несмотря на правильное ведение их заканчивались всякий раз рождением мертвого плода, К. с. является методом выбора даже и при незначительных степенях сужения таза. Чисто анат. оценка таза практически менее ценна, чем полагали раньше. Фнкц. оценку таза дает вдавливание головки по Мюллеру с контролем per rectum и определением вставления или невставления головки в таз по истечении 10— 12 часов хорошей родовой деятельности после отхождения вод (Гентер). По Паль-мову, при conjugata vera больше 7,5 см К.с. (трансперитон. шеечное) показано лишь после известного выжидания в тех случаях, когда во втором периоде при хорошей родовой деятельности в течение 3—4 часов головка не вступает во вход, когда появляются признаки растяжения нижнего сегмента матки, когда наступает асфиксия плода. Непременное условие — настойчивое желание матери иметь живого ребенка. Другими показаниями к К. с. для современных акушеров служат гл. обр. эклямпсия, предле-жание детского места и его преждевременная отслойка, опухоли мягких частей родового канала и рубцовые сужения канала шейки и рукава, не допускающие рождения живого доношенного плода. Частота применения К. с. при эклямпсии в различных родовспомогательных учреждениях отличается большими колебаниями. Так, в Цюрихской клинике Вальтгарда К. с. применялось (по Бентину) во всех случаях эклямпсии как во время родов, так и во время беременности, причем дало 15% смертности матерей и 6,45%— детей. Голланд и Эрдли (Eardly) получили 32% материнской и детской смертности. На материале Илькевича, Леви и Селицкого К. с. при эклямпсии было произведено в 107 случаях, что составляет 14,2% по отношению ко всему числу К. с. Груздев и Тимофеев прибегают немедленно к К. с. при эклямпсии, но лишь в самых тяжелых случаях.—При предлежании последа К. с. (по Бентину) дает особенно хорошие результаты для детей. Так, при pi. praevia totalis et lateralis, дающей 6% смертности матерей, смертность детей при комбинированном повороте равна 80—90% и при мет-рейризе—30—40%; при применении же К. с. общая смертность (по Hitschmann'y) равна 3,6%. Статистика отдельн. авторов еще благоприятнее: напр. у Штеккеля в 31 случае было 0% детской смертности и 3,22% смертности матерей, у Панкова (Pankow)—23 случая с 0% смертности матерей и 5,26% детей. В СССР за применение К. сечения при pi. praevia высказались при известных показаниях Парышев, Скробанский, Марковский, Строганов, Пальмов и др. Вообще же взгляды на показание к К. с. при pi.praevia часто диаметрально противоположны. На вышеприведенном материале московских родильных домов в среднем процент показания для К. с. при р]. praevia—17,1. Показание к К. с. при pi. praevia чаще всего дано по мнению Франца у первородящих при зрелом плоде. По Груздеву, решающим моментом при постановке показания к К. с. при pi. praevia является не столько форма предлежания, сколько сила и опасность кровотечения и анат. отношение со стороны маточной шейки.—Кроме указанных более редкими показаниями к К. с. служили: рак шейки матки, при котором в операбильных случаях К. с. сопровождается расширенной экстирпацией матки, пороки сердца с явлениями декомпенсации, значительное развитие варикозных узлов во влагалище и на наружных половых органах, острый отек или обширные кондилёмы вульвы, внутри-брюшное кровотечение из беременной матки, угрожающий разрыв матки при пороках развития и других дефектах этого органа, сделанная ранее неблагоприятная для родов фиксация матки, поперечное положение плода, выпадение пульсирующей пуповины, лобные предлежания, затянувшиеся несмотря на сильные схватки роды у старых первородящих с ригидными тканями и пр. Хотя приведенный перечень показаний к опубликованным в литературе случаям К. с. носит в значительной своей части характер казуистики, тем не менее из него явствует, что по современному направлению, господствующему в акушерстве, любое тяжелое отклонение в течении беременности и родов может дать показание к производству К. с, причем в нек-рых случаях показания носят даже профилактический характер. Границы применения К. с. неразрывно связаны с вопросом, насколько производство операции в каждом отдельном случае удовлетворяет известным условиям. В качестве условия для выполнения К. с, большинством авторов требуется наличие живого плода. При мертвом или нежизнеспособном плоде К. с. допустимо только при абсолютной невозможности родоразре-шения per vias naturales даже путем эмбриотомии: при абсолютно суженном тазе, обту-рирующих опухолях, в далеко зашедших случаях рака. По данным Пономарева на 805 случаев К. с. в СССР операция при заведомо мертвом плоде произведена была 44 раза (5,4%). В СССР—Грамматикати, в Германии—Кернер (Кбгпег) и др. не считали жизнь плода необходимым условием и производили К. с. при мертвом плоде по поводу запущенного поперечного положения. Среди других условий видную роль в прежнее время и до известной степени и в настоящее время играет отсутствие каких-либо признаков септической инфекции; некоторые же авторы в числе таких условий ставили еще наличие целого плодного пузыря и неприменение влагалищного исследования роженицы. Современные модификации К. с, особенно—шеечное К. с, операция Порта и др. позволяют расширять рамки применения операции как в отношении показаний, так и в отношении условий. По сообщению Фохта из 76 «нечистых» случаев (12 были инфицированными), оперированных разными авторами, погибли только две больные. По сообщению Фрея, в клинике Вальтгарда 200 случаев К. с, среди к-рых были и лихорадящие, дали всего 5% смертности матерей. Кюстнер на 110 случаев экстрапери-тонеального К. с, среди которых 25% были инфицированы, не имел ни одного случая смерти от сепсиса. О благоприятных результатах при применении К. с. в инфицированных случаях сообщает Шевалды-шева. Другие статистики показывают обратное: так, по сборной статистике Винтера за 1928 г. 4.304 нелихорадящих случая К. с. дали 6,4%, а 146 лихорадящих—27% материнской смертности. 25 инфицированных случаев из материала, собранного Ильке-вичем, Леви и Селицким, дали 84% заболеваемости и 16% смертности. Бентин и др. считают К. с. в инфицированных случаях противопоказанным, несмотря на все успехи современных методов. По Дёдер-лейну, многие акушеры считают возможным производить К. с. даже по относительным показаниям на дому. В наст, время борьба между защитниками расширенного применения К. с. (ярким представителем этого направления является Max Hirsch) и представителями более умеренного направления продолжается. Против наблюдающегося в последние годы увлечения операцией К. с. на последнем Всесоюзном съезде в 1928 г. выступили Скробанский, Соловьев и др. и на последнем съезде германских гинекологов—Винтер.—В ыбор времени для операции играет значительно меньшую роль. Производство операции после начала родовой деятельности при нек-ром раскрытии маточного зева являете*, по мнению многих благоприятствующим фактором: облегчает технику при внебрюшинном методе, уменьшает опасность атонии матки и застоя лохий. При pi. praevia и эклямпсии большинство применяет, наоборот, раннее оперирование. Вообще же время производства не имеет значит, влияния на исход операции. Смерть и агония матери служат теперь, как и в глубокой древности, также показанием к производству К. с. На мертвой операция производится без всяких приготовлений и состоит из простого разреза брюшной стенки и матки. При производстве К. с. на умирающей требуется соблюдение тех же условий, что и при операции на живой. Атональное состояние матери и жизнеспособность плода должны быть определены ex consilio. Если оперировать в течение первых 20 минут после смерти матери, то можно спасти около 60% детей (Linzenmeier). Конечно причина смерти матери играет для прогноза в отношении жизни ребенка выдающуюся роль. По Пономареву, из 122 К. с. на мертвой. произведенных в России за время с 175!) по 1918 г., получено 18 живых детей (14,7%), ess причем в 19 веке произведено 82 операции с живыми детьми в 2,4%, а в 20 в.—40 операций с 40% живых детей. Кесарское сечение на умирающей произведено на этом материале 17 раз с 9 живыми детьми, из них в 19 в. 5 операций с 20% и в 20 в. 12 операций с 66,6% живых детей. «Малое» К. с. применяется с целью прерывания беременности в тех случаях, когда- беременность в виду позднего срока (более 3 месяцев) не может быть прервана одномоментным способом посредством выскабливания и др. влагалищных методов. Операция уместна особенно тогда, когда вместе с прерыванием беременности необходимо по медиц. показаниям произвести также и стерилизацию. Показания к «малому» К. с. необходимо ставить строго, так как метод небезопасен (в клинике Гентера смертность на 200 случаев операции равна 0,5%). Там, где стерилизации производить не нужно, конкурирующим методом является kol-pohysterotomia ant. (влагалищное К. с).— Техника пр оизвод ства «малого»К.с. та же, что и обычного абдоминального К.с. с той лишь разницей, что полость матки опорожняется пальцем или кюреткой. О первичных результатах после влагалищного К. с. сообщает Винтер; за время 1903— 1922 гг. операция в его клинике была произведена при беременности не ниже 8-месячного срока—56 раз. Из 15 смертных случаев только в трех случаях причиной смерти служила сама операция. Дюрсен потерял от инфекции 6 из 201 случая, Дёдерлейн— 2 из 186 случаев. В среднем первичная смертность—1 %, а заболеваемость—15 %. Среди осложнений на материале Винтера в 75 случаях (сюда включены все случаи операции, начиная с 5-го месяца беременности) встретились надрывы маточной стенки (8 раз), повреждения мочевого пузыря (4 раза), прямой кишки (1 раз). Из 57 детей, которые были извлечены путем влагалищного К. с, 30 были выписаны здоровыми. Из 27 погибших только 4 погибли от того, что не были достаточно быстро извлечены. По данным Жмакина, на материале Писемского в 45 случаях встретились след. осложнения: 4 раза кровотечения (1 раз из разреза, 3 вследствие атонии), 2 раза вскрытие брюшины. Опасность отдаленных осложнений ничтожна. Жмакин среди 22 случаев, прослеженных им на протяжении времени от 6 месяцев до 14 лет, наблюдал 2 раза деформацию шейки и 2 раза нарушение менструального цикла. Венатор (Venator; 1913) говорит, что никто еще не наблюдал разрыва рубца при последующих родах. Селицкий в 1920 г. наблюдал нормальные роды (в том числе двое и трое родов) после произведенного ранее влагалищного К. с. и приводит сводную статистику (67 случаев); Жмакин в 1928 г.—174 случая беременности (из них 146 родов и 28 абортов).— Влагалищное К. с. обладает целым рядом общеизвестных преимуществ, присущих вагинальному методу хир. операций. Наибольшее развитие и распространение влагалищное К. с. получило в 1905—12 гг. В последние годы, благодаря усовершенствованиям, введенным в методику абдоми- нального К.с, вагинальное К. с. во многих случаях начало уступать абдоминальному методу свои позиции, успешно завоеванные в начале т. н. хир. направления в акушерстве. Тем не менее и в настоящее время влагалищное К. с. является операцией, во многих случаях спасительной для матери (в меньшей степени—для плода) при целом ряде осложнений родового акта. Особенно ценным методом hysterotomia vaginalis является в случаях необходимости произвести по серьезным показаниям поздний аборт или преждевременные роды. Жмакин в 1928 г. собрал 427 случаев влагалищного К. с. (из них 324 случая нигде не опубликованы), произведенного 26 известными русскими акушерами. Основным условием для операции является соответствующая больничная обстановка и главное—опытность оператора, в вагинальных методах операции. Лит.: Ануфриев А., Кесарское сечение при кифотическом та?,;' в связи с вопросом о холощении женщин. СПБ, 1808; Груздев В. и Тимофеев А., К современному положению вопроса об абдоминальном кесарсном сечении, Казанский медиц. журнал, 1928, № 8; И л ь к е в и ч В., Л е в и М. и Селицкий С, Кесарское сечение в Москве за 7 лет (1921—27), Журн. ак. и жен. б-ней, т. X, кн. 2, 1929j П о б е д и н с к и й Н., Успехи кесарского сечения в России, Гин. и ак., 1928, № 4; Пономарев А., Кесарское сечение в России, Сборник Омского мед. ин-га, Омск, 1925 (также в Трудах VI Съезда Всесоюзного об-ва акушеров и гинекологов, М., 1925); Селицкий С., Влагалищное кесарское сечение при эклямпсии, М., 1911 (лит.); он ж е, К вопросу о влагалищном кесарском сечении в связи с вопросом о последующих родах после произведенной операции (Сборник работ, посвященных научно-клинической деятельности проф. Н. И. Побединского, М., 1914); Чертов Р., Абдоминальное кесарское сечение, М., 1929; D б d е г 1 е i n A., Die Kaiserschnittopera-tionen (Hndb. d. G-eburtshilfe, hrsg. v. A. Duderlein, Erganzungsband, Mimchen, 1925); Kiister O., Der abdom. Kaiserschnitt, MtmcLen, 1915 (лит.); Winter G., Die allgem. deutsche Kaiserschnittstatistik v. 1928, Centralbl. f. Gynak., 1919, № 30.                 И. Брауде.

большая медицинская энциклопедия Смотрите также:

  • КЕССОННЫЕ РАБОТЫ (проф. вредности и проф. заболевания). Гигиена труда в кессоне. Кессоны представляют устройство, состоящее из рабочей камеры, идущей от нее вверх шахтной трубы, оканчивающейся наверху аппаратной камерой, и шлюза, соединенного с ...
  • КЕТГУТ, нити, вырабатываемые из кишечной трубки мелкого рогатого скота. Применяется как материал для швов в хирургии. Для изготовления К. берется стенка кишки, очищенная от слизистого и серозного слоев. Очищенные т. ...
  • КЕТОЗЫ, сахари,, содержащие кетонную группу —СО— (кетоноспирты). В отличие от альдоз (см.) К. при окислении распадаются с образованием смеси оксикислот, имеющих более короткую углеродную цепь. Характерная для К. реакция—красное окрашивание ...
  • КЕТОНЫ, R'. CO. R, продукты окисления вторичных спиртов, R'CH (OH)R"(R', R"— радикалы, остатки углеводородов) (см. Ал-коголи). К. представляют соединения двух радикалов с карбонильной группой—СО. При одинаковых радикалах получаются п р ...
  • КЕФАЛ ГЕМАТОМА (от греч. kephale—голова и naima—кровь), или «кровяная опухоль» головы у новорожденных,опухоль, образованная кровоизлиянием между наружной поверхностью плоских костей черепа и покрывающей их надкостницей (см. рисунок). Чаще всего К. расположена натемен- ...