Большая Медицинская Энциклопедия

Trigeminus Nervus


TRIGEMINUS NERVUS, тройничный нерв, V пара черепных нервов, смешанный чувствительно-двигательный нерв. Т. п. берет начало на вентральной поверхности средней трети Ва-ролиева моста и представлен там двумя кореш-I ками: наружным, более толстым, чувствительным (portio major Т. п., s. radix sensibilis), и внутренним, тонким, двигательным (portio minor Т. п., s. radix motorius). В чувствительном корешке проходят волокна, проводящие чувствительность от кожи лица, переднего отдела волосистой части головы, оболочек глаза, носа и рта, твердой мозговой оболочки, зубов и надкостницы лицевых костей. Из двигательного корешка образуются волокна для жевательной мускулатуры (жевательной, височной и крыловидных мышц) и для m. mylo-hyoideus, переднего брюшка т. digastrici, m. tensor veli ; palatini и tensor tympani. | Чувствительный корешок Т. п. начинается I от Гаесера узла (см.). Клетки узла унипо-i лярны, отростки их делятся на нерифериче-< скую и центральную ветви. Из последних образуется чувствительный корешок. Войдя в Варолиев мост, они делятся на короткие вос*-ходятцие и длинные нисходящие волокна. Вое1 '. ходящие заканчиваются в чувствительном ядре (nucl. sensibilis priiicipalis Т. п., s. pontinus sensibilis Т. п., рис. 1). Ядро имеет протяже- ние в 4—5 мм, состоит из различных по величине клеток, то рассеянных то собранных в группки. Длинные волокна спускаются через продолговатый мозг до С ц—ш и образуют нисходящий, или спинальный корешок Т. п. (rad. descendens, s. spinalis T. п.). На всем своем

Рисунок 1. Схема расположения двигательных корешков и ядер п. trigemini в Варолиевом мосту и в продолговатом мозгу.

протяжении он сопровождается клетками, образующими чувствительное ядро спинального корешка (nucleus sensibilis radicis spinalis Т. п.). На периферии нисходящего корешка группируются маргинальные клетки Вальдейе-ра (Marginalzolleii Waldeyer). В спинальном корешке волокна, проводящие чувствительность из разных этажей лица и слизистых оболочек, не смешиваются, а топографически разделены. Волокна спинального корешка дают к ядрам лицевого и блуждающих нервцв и к двигательному ядру Т. п. многочисленные коляте-рали, составляющие анатомическую основу для многочисленных рефлексов (см. ниже). Часть чувствительных волокон принимает участие в образовании мезэнцефалического корешка Т. п. (tractus mesencephalicus, s. cerebralis Т.п.), небольшого пучка, тянущегося по боковой стенке Сильвиева водопровода до уровня переднего двухолмия. Корешок сопровождается яйцевидными клетками с гомогенной субстанцией (nucl. radicis mesencephalici Т. п.). Ядра мезэнцефалического и спинального корешков рассматриваются как внедрившиеся в мозг межпозвоночные ганглии. Часть волокон мезэнцефалического корешка направляется.книзу, образуя пучок Пробста (fasc. Probst), который заканчивается в ядрах Дейтерса, языко-глоточного и блуждающего нервов. Отдельные волокна спускаются к двигательному ядру Т.п. Оно расположено на уровне вхождения в Варолиев мост чувствительного корешка (nucl. motorius, s. masticatorius T. п.). Ядро имеет яйцевидную форму, длиной в 2,5—3 мм, и делится на дорсальную клеточную группу для иннервации большой жевательной мускулатуры (mm. mas-seter et temporalis) а вентральную—-для mm. mylo-hyoideus, pterygoidei и digastricus. Центральный путь для чувствительных волокон Т. п. построен двояко. Одна часть волокон начинается от больших клеток внутреннего отдела чувствительного ядра и направляется кзади. Перейдя через среднюю линию вен-трально от ядра подъязычного нерва, а затем расположившись дорсально над ним, эти волокна идут в оральном направлении. На уровне моста они смешиваются со спино- и бульбо-талямическими волокнами и заканчиваются в вентральном ядре зрительного бугра. Вторая часть центрального пути начинается из фронтального отдела чувствительного ядра. Волок- на поднимаются в составе внутренней петли своей стороны и заканчиваются также в вентральном ядре зрительного бугра. Весь свой путь они проходят раздельно от первых. Не установлено, принимает ли спинальный корешок участие в формировании центральных путей. Центральный двигательный неврон для Т. п. начинается в самом нижнем отделе передней центральной извилины. Осевые цилиндры расположенных.здесь клеток направляются через внутреннюю сумку и ножку мозга. На уровне заднего двухолмия они выходят из пирамидного пучка и спускаются частично к двигательному ядру противоположной стороны, частично к одноименному. Двигательный корешок,. выйдя из моста, прободает вместе с чувствительным твердую мозговую оболочку в месте прикрепления мозжечкового намета к верхней грани пирамидки, ложится между обоими листками твердой оболочки и подходит к Гассерову узлу с нижней его поверхности. Из Гассерова узла выходят три первичных ветви Т. п. Первые две содержат исключительно чувствительные волокна, в третью помимо чувствительных входят и двигательные волокна из двигательного корешка (рис.2). Первой 2. Периферическое распределение ветвей п. trigemini. ветвью называется наиболее близкая к средней линии, третьей—наиболее отдаленная от нее. Первая ветв ь—о рбитальный нерв (п. orbitalis, s. ophthalmicus), чувствительный нерв для твердой мозговой оболочки, кожи лба, спинки носа, верхнего века, оболочек глаза и части слизистой носа. Еще в полости черепа. от нее отходит возвратный нерв (nervus recur- rens), поворачивающийся кзади и заканчивающийся в мозжечковом намето.Сам же п. ophthal-micus проникает через верхнюю глазную щель в орбиту, где распадается на три крупные ветви: 1) носо-ресничный нерв (п. naso-ciliaris), участвующий в формировавши ресничного ганглия, 2) решотчатый нерв (п. ethmoidalis), ин-нервирующий слизистую оболочку передних концов первой и второй раковин w кожу спинки носа, 3) надглазничный нерв (п. supraorbi-talis), к-рый, пройдя через глазницу, перегибается у края ее и иннервирует кожу лба и переднего отдела волосистой части головы.— Вторая ветв ь—в ерхнечелюстной н е р в (п. maxillaris)—толще первой и выходит из черепа через круглое отверстие. Она также дает возвратную ветвь, распространяющуюся по твердой мозговой оболочке вместе с а. meningea media. Выйдя из круглого отверстия, вторая ветвь направляется в крыло-нёбную ямку, где делится на следующие главные ветви: 1) верхний зубной нерв (п. alveolaris sup.), разветвляющийся в зубах верхней челюсти, 2) подглазничный, входящий в орбиту через нижнюю глазную щель (п. infraorbitalis). Веточки его в костном канале Гайморовой полости соединяются с п. alveolaris sup. и образуют верхнезубное сплетение. Выйдя из орбиты, подглазничный нерв разветвляется в коже нижнего века, щек и верхней губы. Вторая ветвь принимает участие в формировании крыло-нёбного узла (ganglion spheno-palatinum), давая чувствительные волокна для носовых нервов (nn. nasales), разветвляющихся в слизистых оболочках хоан, задних концов двух верхних раковин и для нёбных нервов (nn. palatini). ■— Третья ветвь—н ижнечелюстной нерв (п. man-dibularis, s. inframaxillaris)—выходит из черепа через foramen oval е. Подобно первым двум и он отдает возвратную ветвь к твердой оболочке мозга.. По выходе его из овального отверстия отходит ушно-височный нерв (п. auriculo-temporalis), к-рый огибает суставный отросток нижней челюсти, проходит через околоушную железу и поднимается к виску. Двигательные волокна третьей ветви отделяются непосредственно у овального отверстия (п. masticato-rius) и направляются к мышцам жевательной мускулатуры, нося название иннервируемых мышц: височные (nn. temporales), жевательные (nn. masseterici), крыловидные (nn. pterygoi-dei). Особая ветвь—n. mylo-hyoideus—иннервирует одноименную мышцу и переднее брюшко m. digastrici. Отдавши двигательные ветви, третья ветвь вступает в нижний челюстной капал, проходит через него, выходит через подбородочное отверстие и разветвляется в коже подбородка и нижней губы. По пути в канале от нерва отходят волокна к деснам и зубам нижней челюсти. Отдельные ветви Т. п. анастомо-зируют как между собой, так и с другими нервами головы. Т.п. даст чувствительные волокна для ресничного, крыло-иёбного и язычного узла и двигательные для ganglion oticivm. Через систему Т. п. реализуется -большое число рефлексов. Для большинства из них в Т. п. проходят лишь рецепторы, эффекторы же идут в лицевом нерве. Таковы рефлексы рогович-ный, конъюнктива льный, нёбно-губной, со спинки носа, слухового прохода, сосательный и. др. Патология. Большая территория, занимаемая ядрами и корешками Т. п. в мосту и продолговатом мозгу, обусловливает вовлечение его в ряд патологич. процессов, бывающих в этих областях. Параличи жевательной мускулатуры бывают при бульбарных параличах, полиоэнцефалитах, кровоизлияниях в мост. Судорожное сведение челюстей (тризм), обусловленное раздражением клеток двигательного ядра Т. п., является кардинальным признаком столбняка. При поражении одной половины моста иногда имеет место перекрестный чувствительный синдром, когда анестезия локализуется на стороне лица, одноименной с фокусом, и на противоположных конечностях (he-mianaesthesia cruciata). При сирингобульбии и реже при спинной сухотке иногда страдает спи-нальный корешок Т. п., что сказывается диссоциированным расстройством лицевой чувствительности (см. Сирингомжлия) с границами, полукругом охватывающими носовое и ротовое отверстия. При опухолях мосто-мозжеч-кового узла ослабление или угасание рогович-ного рефлекса—ранний и ценный симптом. Менингиты основания мозга, особенно сифилитический, нередко вызывают поражения Т. п., главн.обр. его чувствительных волокон. Двигательные параличи тройничного нерва этой этиологии редки; они носят вялый характер, т. е. сопровождаются атрофией, арефлексией и реакцией перерождения жевательной мускулатуры. Пулевые ранения основания черепа за время империалистской войны приблизительно в 10% вызывали порая-гения Т. п., чаще его чувствительных волокон. Наиболее часты заболевания Гассерова узла и ветвей Т. п. воспалительного характера, лежащие в основе огромного числа невраль-г и й Т. п. (см. Невральгия). При невральгии Т. п. сильные боли сверлящего или стреляющего характера то сосредоточивают -ся в одном месте то распространяются по ходу отдельных ветвей. На высоте своего развития боли иногда иррадии-руют за пределы лица. Приступы невральгии появляются почти исключительно днем и длятся несколько минут. Длительные невральги-ческие боли вызываются участием симпат. нерва. На стороне невральгии во время припадка иногда наступают болевой тик (см. Тики) и вегетативные расстройства в форме расширения сосудов, усиленного выделения слез, носовой слизи и слюны. В межприпадочное время часто находят болевые точки Балле, которые соответствуют местам выхода кожных веточек из костных каналов (рис. 3). В области невральгии нередки гиперальгезии. Припадки невральгии наступают то самостоятельно то вызываются охлаждением лица, жеванием больших кусков и т. д. Острые невральгии, вызываемые малярией, грипом, чаще локализуются в первой ветви, хронические больше поражают вторую и третью ветвь тройничного нерва. При распознавании невральгии следует проводить диференциаль-нуго диагностику от заболеваний глаза (напри-

Рисунок 3. Болевые точки Балле при невральгиях п. trigemini.

I'RIOEMINUS NKRVUS 77C мер глаукомы, иритов) и придаточных полостей носа (фронтитов, гайморитов). Последние иногда переходят на Т. п. и вызывают невраль-гию.—Прогноз невральгии Т. п. определяется этиологией и давностью заболевания. Невральгии, наступающие после острых инфекций, часто, особенно в молодом возрасте, протекают благоприятно и заканчиваются в несколько дней или недель. Невральгии стариков, особенно беззубых, обычно принимают хрон. характер. Невральгия начинается с одной ветви, в дальнейшем или ограничивается ею или распространяется на другие, но не переходит на противоположную сторону лица. Левая половина лица поражается чаще правой.—Лечение невральгии сводится чаще всего к терапии основного заболевания (малярия, сифилис, диабет и др.). В симптоматической терапии невральгии большую роль играют тепловые процедуры и применение гальванического тока. Во время приступа пользуются болеутоляющими, главным образом салицилового ряда. Препараты мор-фийного ряда допускаются лишь в виде исключения в острых случаях; пользование ими при хронических невральгиях обычно приводит к морфинизму.                                              М. 11яШ,,ипг. Хирургическое лечение певри-т о-н е в р а л ь г и й Т. л. Все современные методы хир. лечения невральгии Т. п. можно разделить на две большие группы: 1) паллиативные операции и 2) радикальные операции. Первую группу в свою очередь можно разделить на две подгруппы: некровавое лечение—инъекции и кровавое—зкзерезы периферических ветвей у места выхода из костных каналов (canalis supraorbitalis, canalis infraorbitalis, canalis mentalis). Во вторую группу относятся операции перерезки ветвей перед Гассеровым узлом— внечерепные и внутричерепные операции на самом Гассеровом узле. К последним в свою очередь относятся частичная резекция узла, полная экстирпация его, перерезка центрального корешка позади Гассерового узла из средней черепной ямки и наконец перерезка корешка в задней черепной ямке.—Из операций первой ' группы заслуживают внимания алкогольные инъекции, разработанные гл. обр. хирургами. Впервые лечение невральгии Т. п. впрыскиваниями алкоголя было описано Шлес-сером (Schlosser) в 1903 году; в дальнейшем этот метод подробно разработан и описан Гертелем, Куленкампфом, Сикаром, Киршне-ром и др. (Hartel, Kulenkampff, Sicard, Kir-schner), у нас в Союзе Гутниковым, Иргером и др. В наст, время метод алкогольных инъекций получил следующее оформление: инъекции на периферии у места выхода Т. п., на протяжении его ствола, т. н. интермедиарные инъекции, базальные инъекции и внутричерепные инъекции (рис. 4). Здесь уже речь идет об инъекции в Гассеров узел. Для правильного производства инъекции требуется отчетливое представление о топографии хода и отношения ветвей Т. п. Кроме того потребовалось при этом методе изучение действия хим. веществ, предложенных для инъекции, в частности алкоголя, и наблюдающихсяпри этом физиол.и пат. явлений. Только после учета всех этих данных метод получил свое современное оформление: а) алкоголь применяется 70—80%-ный—концентрация, гарантирующая, с одной стороны, бактерицидность, с другой, обеспечивающая фнкп. перерыв нерва. На основании эксперимента и клин, наблюдений установлено, что алкоголь в данной концентрации разрушает нервные волокна, вызывая вторичную дегенерацию. Большинство авторов указывает, что. дегенеративный процесс не распространяется на центральный участок нерва. Техника инъекций не сложна. Производится инъекция обычными иглами, но обязательно тонкими. Для интермедиарных инъекций в основание черепа и для инъекций в Гассеров узел берутся иглы длинные с определенной градуировкой их длины . Нек-рые авторы (Braun) предлагают иметь на-: садку, скользящую по игле, что однако представляется лишним. Диаметр иглы р екоменду ют брать не больше 0,7 мм, причем игла должна быть эластичной и до некого- Рис. 4. Пункты для иъегащ№ рои Степени ГИО-   ветви тройгачного нерва: /—для КОЙ.Шприцы ОС-   foramen ethmoidale; 2 и 3—для nvTPCT HoRniTi.     второй ветви Через глазницу; 4 и ру1ьл двииль-    лз—для второй ветви через скупите: ОТ 1 /3 ДО А   ловую кость; 5— для Гассерова СМ3 ИЛИ обыКНО-   У<*ла (по Гертелю); 6—пути к пер-тапттптла Рогсг,пттп_    вой ветви; 1—пути но второй вет-венныиРекордо-    ви {(J0 0фферЬаусу); «-пути к

третьей ветви (по Брауну); 9— пути к третьей ветви (по О Miep-гаусу); 10 — пути к п. mandibula-ris; 11—пути к Гассерову узлу; 12—пути к п. mandibularis.

вский или видоизмененный экс-центрическим расположением насадки для иглы (штыкообразный шприц). Б-ному вводится предварительно морфий или веронал внутрь (0,5 накануне). Операция проводится обязательно под местной анестезией. При периферических инъекциях анестезия поверхностная, при интермедиарных и узловых анестезируется путь прохождения иглы, но сами стволы в том и другом и третьем случае не анестезируются, благодаря чему по болевому ощущению можно судить о нужном месте для инъекции спирта. Периферические стволы анестезируются легко; их находят у места выхода через костные отверстия: nn. supraorbitalis, infraorbitalis, mentalis, zygomatico-orbitalis, nasalis externus. Впрыскивают от 0,5 до 1,0 спирта. Интермедиарные инъекции делаются на нервах, проходящих в орбите, носовой и ротовой полости: п. ethmoidalis, ram. naso-lacrimalis, spheno-palatinus, n. alveolaris post., п. palatinus, п. alveolaris и lingualis. Количество впрыскиваемого спирта доходит от нескольких капель до 0,5—0,8. Базальные инъекции ветвей Т. п. ограничиваются гл. обр. II и III ветвью; относительно первой ветви большинство авторов держится отрицательного мнения. Инъекция II ветви делается в области foram. rotundi. для доступа к к-рому предложено три пути (рис. 4): 1) орбитальный (Гсртеля)—глазничный, 2) через fossa pterygo-palatina—крыло-нёбную ямку и 3) путь из ротовой полости (Ostwalt), являвшийся в течение долгого времени очень распространенным. Местом вкола при этом является участок позади зуба мудрости, 77R откуда игла идет по направлению к своду, причем по достижении иглой plani intratemporalis конец ее продвигается несколько вперед до тех пор, пока она больше не скользит по кости; теперь игла во входе в область fossae spheno-pala-tinae, откуда при продвижении ее на 6—8 мм кверху можно войти иглой в foramen rotundum. Количество спирта при этих инъекциях равно от 1,0 до 1,5 см3.—III ветвь достигается: 1) по методу Гертеля, представляющему видоизменение метода Шлессера через щеку; 2) по т. н. поперечному пути в области скуловой кости (Braun, Offerhaus и др.) и 3) по методу Ост-вальта. Чаще всего пользуются вторым методом, к-рый представляется в следующем виде: игла вкалывается у середины скуловой кости. продвигается на 4—5 см в глубину до lamina pterigoidea externa, где расстояние между концом иглы и foramen ovale равно приблизительно 1 см. Далее игла выводится на. небольшое расстояние и скользящими движениями направляется несколько кзади, оставаясь на том же уровне погружения и вызывая при этом характерные парестезии. Способ Гертеля сводится к следующему: игла вкалывается на щеке в области коренных зубов без прокола слизистой (под контролем пальца левой руки, введенного в полость рта). Направление иглы определяется сагитальной плоскостью, проходящей через зрачок, и линией, проходящей через суставные бугры нижней челюсти. Погружаясь на 5—6 см, игла доходит до той глубины, где располагается овальное отверстие. Способ Гертеля подвергался различными авторами незначительным изменениям, не менявшим его по существу. Все способы ба-зальных внутричерепных инъекций независимо от их эффективности не лишены опасности повреждений соседних органов и различных осложнений, что требует выработки точных и серьезных показаний к их производству. Только при упорных рецидивирующих приступах и после безуспешности терапевтических мероприятий—санации полости рта, носоглотки, добавочных полостей и т. д.—является необходимым применение алкогольных инъекций.—В Гассеров узел вводится от 1,0—2,0 до 4,0 спирта. Темп инъекции в Гассеров узел и при ба-зальных инъекциях должен быть медленным— от 2 до 15—20 минут (Куленкампф). При инъекциях базальных и внутричерепных рекомендуется обязательная госпитализация б-ных в виду возможности тяжелых явлений.—Терап. эффект периферических, интермедиарных, базальных инъекций у различных авторов различен. Полное излечение наблюдается у одних авторов в 26 % (Patrick), в 10 % (Fleisch), у других несколько выше (Оствальт). Эффект алкоголизации Гассерова узла сравнительно стойкий. По данным Гертеля благоприятный эффект отмечен им в 50% с наблюдением б-ных в течение нескольких лет; в 24% имелись рецидивы. Приблизительно такиеже данные имел Куленкампф, Гутников (77%). По последней статистике Гертеля от 1920 г. процент излечения равен 68,5, рецидивов 31,5. В числе осложнений при этом методе описаны склеротические и трофические изменения, нарушения симпатической иннервации глаза до невропаралитического кератита включительно и наконец смертельные исходы .(Гутников). - К кровавым, нерадикальным операциям относятся экзерезы. Ненадежность получаемых результатов при этих операциях объяс- няется в значительной мере не столько несовершенством самого хир. вмешательства, сколько тем, что до последнего времени не удавалось с достаточной точностью определить место апат. зарождения болей (locus morbi). Определенный эффект, к-рый получился у различных авторов, можно повидимому объяснить тем, что в одних случаях locus morbi лежал на периферии, в других, когда locus morbi удалить не удавалось, а терап. эффект, хотя бы временный, все же получался, последний можно отнести за счет травмы в комплексном понимании этого слова. Здесь в числе прочих моментов травмы, как кровоизлияние и рассасывание его, играет повидимому роль и явление, к-рому Монаков дал название диасхиза. По материалу Деге (Dege) только в 14% результаты благоприятны, в остальных .случаях наблюдались рецидивы через два-три года; в 27% рецидивы были с не особенно тяжелыми болями. Больше 50% подвергались повторной операции. К радикальным операциям относятся невротомии у основания черепа и внутричерепные невротомии. Первые производятся гл. обр. на III ветви. Внутричерепные невротомии производятся на всех трех ветвях, но чаще всего на III ветви и очень редко на I. Доступ к III ветви в существенном не отличается от доступа ко всем трем ветвям при внутричерепной перерезке их. Из оперативных методов, предложенных для этой цели (Krause, Hartley, Quenu, Poirier, Lexer, Cushing и др.), наиболее распространен способ Лексера, к-рый в основном сводится к следующему. Разрез кожи начинается впереди tragus не ниже начала ушной.мочки, проводится кверху, идет дугообразно по линии, соединяющей верхний край ушной раковины с бровью глаза на этой же стороне, и опускается мимо наруяшого края глазной щели. Т. о. оба параллельных вертикальных разреза не опу-^ скаются ниже того места, где проходят соответствующие ветви лицевого нерва. Далее выделяется скуловая кость, из к-рой соответственно ширине кожного разреза удаляется кусок ее пилой Джили. Теперь углубляют кожный разрез через мышцы до надкостницы, перерезают ее и осторожно отделяют распатором вместе ст. ptorygoideus ext., прикрепленным к crista in-fratemporalis. Откидывают затем книзу кожно-мышечный лоскут, состоящий из m. masseter с частью иссеченной скуловой кости, нижней части височной мышцы, наружной крыловидной мышцы вместе с отделенной от черепа надкостницей. Т. о. обнажается fossa infratempo-ralis и проходящая в ней III ветвь тройничного нерва. Позади разветвления III ветви (п. bucci-natorius, lingualis и alveolaris inf.) видна в глубине a. meningea media. Найденные ветви берутся на маленький тупой крючок и перерезаются ножом; некоторые авторы предлагают произвести физиологическую перерезку путем эндоневральной инъекции алкоголя. Вмеша-тельствонастволах ветвей не всегда давало стойкие результаты, нередко наблюдались случаи рецидивов болей как в оперированной ветви, так и в соседних ветвях. Причиной этого являются или регенерация стволов, или центральные невромы, или нераспознанное заболевание Гассерова узла, к-рое проявляется в первом периоде заболеванием только одной ветви, или недостаточная изученность б-ного в смысле общих заболеваний, как невроз, диабет и т. д. (Adson). Нередко приходится после этой операции вмешиваться повторно и делать резекцию 7S0 Гассерова узла или перерезку корешка между Гассеровым узлом и продолговатым мозгом. Удаление Гассерова узла является тяжелым оперативным вмешательством не только по трудности доступа к нему, но и благодаря сложным отношениям его к венозным сплетениям основания черепа, а также благодаря близости a. meningea media, sinus cavernosus, a. carotis interna. Методы доступа к Гассерову узду, наиболее часто применяемые, разработаны Лексером и Краузе. В каждом из них есть свои достоинства и недостатки. По вышеописанному способу доходят до III ветви п. trigemini и обнажают область cristaeinfraorbitalis, в которой просверливают отверстие, расширяемое кусачкой по направлению кверху. При этом обнажается твердая мозговая оболочка и проходящая здесь a. meningea med. Осторожно отделяют твердую мозговую оболочку от основания черепа и расширяют отверстие в кости до ■ foram. ovale. A. meningea med. выделяется и после наложения лигатур перерезается на этом. месте. II и III ветви хорошо видны при этом, хотя foram. rotundum отделяется еще узкой полоской кости от трепанационного отверстия. Височная доля мозга, покрытая твердой мозговой оболочкой, подымается шпателем кверху, и после разреза твердой оболочки обнажается Гассеров узел, который выделяется из cavum Meckeli. Последнее рекомендуется делать тупым путем, натягивая при этом III ветвь, под к-рой для этой цели проведена нить. Выделение Гассерова узла осложняется имеющимися спайками с dura mater, к-рые приходится разъединять ножом. Перерезав II ветвь и ствол п. trigemini, Лексер вывертывает узел кпереди и натягивающуюся при этом I ветвь также перерезает, а уже к самому концу перерезается III ветвь. Появляющееся после удаления Гассерова узла кровотечение удается остановить тампонадой. Во избежание последующего кровотечения оставляют на несколько дней полоску марли. Операция Краузе отличается не только разрезом мягких тканей и кости (разрез в отличие от способа Лексера проводится выше с основанием над os zygomaticum с отбрасыванием книзу кожно-мышечно-костного лоскута височной области), но и интракраниальными приемами. Височную долю приходится поднимать шпателем кверху значительно выше, чем при способе Лексера. Далее Краузе захватывает Тиршев-ским крючком Гассеров узел вблизи ствола и, осторожно перерезав II и III ветвь у места прохождения через foram. ovale и foram. rotundum, повертывает также осторожно и медленно узел, находящийся еще в соединении со своим стволом и I ветвью. Постепенными поворотами удается разъединить эту связь и после этого удалить Гассеров узел. В методе Краузе большим неудобством является необходимость поднимать нижне-боковуго поверхность полушария, что нередко ведет к компресии мозга. Помимо очень сильных кровотечений, требующих для своей остановки очень много времени, тяжелым осложнением являются параличи мышц, иннервируемых III ветвью (mm. masse-ter, temporalis, pterygoideus internus), и наконец тяжелые явления со стороны глаза (kera-titis neuroparalytica) вследствие выпадения чувствительности роговицы и нарушения сим-пат. иннервации, т. к. значительная часть симпат. волокон, идущих к глазу, проходит через Гассеров узел (Бурденко-Рапопорт). Тя- жесть операции характеризуется высоким процентом смертности—от 13 до 20 (Краузе). Конечные результаты очень хорошие в смысле избавления от болей. Однако и при этой операции наблюдается рецидив болей, что франц. авторы отчасти относят к болям центрального происхождения, отчасти к болям, обусловленным далеко зашедшим склеротическим процессом. Для избежания вредных осложнений со стороны глаза - была предложена частичная экстракция Гассерова узла с расчетом сохранить I ветвь, если она не захвачена болезненным процессом (Frazier, Stookey, Hutchlnson). Перерезка корешка позади Гассерова узла производится из средней черепной ямки и из задней. Корешок первоначально перерезался целиком (Horsley, 1891 г.), но в 1919 г. Фрезир (Frazier) опубликовал свое предложение сохранять двигательный корешок, к-рый может быть выделен из общей массы корешка. Кушинг, Кенавель, Девис (Gushing, Kanavel и Davis) разработали это предложение, и с 1922 г. эта операция получает широкое распространение, главн. обр. в Америке, где у многих хирургов насчитываются сотни таких операций. Кушинг сделал 375 таких операций, Фрезир—511, Эдсон—371. Результаты операций стойки, но техника ее трудна, поскольку она вообще трудна и при доступе к Гассерову узлу, но кроме того требует еще специального осветительного инструментария, без чего она невыполнима. При этой операции, правда, в незначительном числе, наблюдались тяжелые общие мозговые явления и вышеописанные осложнения со стороны глаза. В 2% описаны случаи смерти от шока и мозговых кровоизлияний. Попытка разделить корешок с таким расчетом, чтобы оставить волокна I ветви нетронутыми, еще не получила широкого распространения. Предложенная еще в 1903 г. операция пересадки бульварного корешка практиковалась редко. Только в последнее время (1932 г.) к ней привлек внимание Денди (Dandy); операция пока мало известна, ее техника разрабатывается в томна^ правлении, чтобы уточнить топографию моторной, тактильной и болевой части нерва в этом отделе. Рекомендуется перерезка только болевой части корешка, что и удается осуществить (Денди).                                                       Н. Бурденко. TRIG0NIT1S, тригонит, воспаление слизистой оболочки пузырного треугольника (trigo-num Lieutaudi). Клинически обычно наблюдается одновременно и воспаление шейки мочевого пузыря (cystitis colli). Остальная слизистая мочевого пузыря остается при этом неизмененной. О с т р ы й Т. возникает в результате перехода воспалительного инфекционного процесса из заднего отрезка уретры на шейку пузыря и пузырный треугольник, напр. при заднем остром гоноройном уретрите. Воспаление предстательной железы также обычно сопровождается острым Т. Острый Т. сопровождается резко выраженной дизурией, а иногда и терминальной гематурией. Моча содержит большое количество лейкоцитов. При цистоскопии можно обнаружить картину острого воспаления слизистой треугольника, но цистоскопию при остром Т. следует считать противопоказанной, т. к. введение инструментов при острых Т. грозит осложнениями.и.ухудшает течение процесса.—X ронический Т. наблюдается. гл. обр. у женщин и носит обычно характер не инфекционного, а застойного процесса. В основе его лежит расстройство кровообращения в области выхода из пузыря, зависящее либо от неправильного положения матки (retroversio или retroflexio), при к-ром шейка матки давит на область пузырного треугольника, либо от опущения передней стенки влагалища, обычно незначительного, либо от хрон. воспалительного процесса в параметрии. При хрон. Т. субъективные расстройства незначительны, часто вовсе отсутствуют, и выражаются в нек-рой повелительности и учащении позывов к мочеиспусканию, иногда в неприятных ощущениях во время самого мочеиспускания. Все эти явления наблюдаются не постоянно, а периодически, появляясь или усиливаясь с приближением менструаций в результате наступающей гиперемии тазовых органов. Моча обычно не представляет уклонений от нормы. При цистоскопии находят слизистую треугольника разрыхленной, матовой, отечной. Иногда находят отдельные белые пятна, возвышающиеся пад остальной слизистой и представляющие участки утолщенного, метаплазированного, шелушащегося эпителия (Т. areata alba). В области сфинктера часто находят разрастания в виде ворсин.—Л е ч е н и е острого Т. заключается в лечении основного инфекционного процесса в уретре или предстательной железе; при хрон. Т. у женщин симптоматическое лечение состоит в инстиляциях в шейку пузыря растворов ляписа (х/а—1%), радикальная же терапия заключается в лечении основного гинекологического страдания.                             и. эшптсйн. TRISMUS, топический спазм жевательных мышц (mm. masseteres, tomporales, pterygoidei). В резко выраженных случаях зубы бывают при Т. настолько крепко сжаты, что не поддаются ни активным ни пассивным попыткам их раздвинуть, жевательные мышцы резко напряжены и тверды наощупь. Обычно в Т. участвуют мышцы обеих'сторон, в более редких случаях, напр. когда в состоянии спазма находится т. pterygoideus только одной стороны, имеется одновременное отклонение нижней челюсти в противоположную сторону. Т. зависит от раздражения двигательной порции п. trigemini, центров жевательных мышц в коре головного мозга и идущих от них путей, возникающего как непосредственно, так и рефлокторно. Т. является одним из наиболее ранних и характерных симптомов при столбняке, затем при менингите, встречается однако и при целом ряде других заболеваний нервной системы как более общего, так и более локализованного характера, как напр. при тетании, в тоническом стадии эпилептического припадка, при заболеваниях в области Варолиева моста (опухоли, острый бульбарный паралич). Раздражение соответствующих корковых центров каким-либо пат. процессом также может давать картину Т. Во всех этих случаях Т. обычно сопровождается остальными симптомами, присущими данному заболеванию. Случаи изолированного Т. встречаются редко и возникают гл. обр. рефлекторным путем, вследствие местного очага раздражения в области нижней челюсти,как напр.при воспалительных процессах в области сустава нижней челюсти или слизистой последней, при периостите нижней челюсти, кариозном процессе в зубе мудрости, воспалительных процессах в жевательных мышцах. Наконец Т. -может встречаться не только при органических, но также и при функциональных заболеваниях нервной системы; он был неоднократно описан напр. при истерии.

большая медицинская энциклопедия Смотрите также:

  • ТРИЛИСТНИК, Menyanthes trifoliata L., вахта трилистная, трифоль, многолетнее травянистое растение сем. горечавковых, распространенное повсеместно; встречается по канавам, болотистым лугам и берегам рек, озер и прудов. Впервые описан в 17 в. ...
  • ТРИМЕТИЛАМИН, (CH3)3N, найден в селедочном рассоле, устрицах, гонадах Rhizostoma Cuvieri, в тресковом жире, в консервах сардин, в гнилом мясе, в культурах различных микроорганизмов на желатине, фибрине, мясе и пр.; в ...
  • ТРИНКЛЕР Николай Петрович (1859—1925), известный хирург. Окончил Харьковский ун-т в 1884 г. Специальное хир. образование получил в школе известного тогда хирурга проф. Грубе в течение 10 лет. В 1889 г. совершенствовался ...
  • TRYPANBLAU, трипанблау, растворимый в воде и нерастворимый в липоидах синий краситель, химически—натриевая соль о-толидин-диазоби-1, 8-амидонафтол-3,6 дисульфокислоты NHiiOH                            ...
  • ТРИПАНОСОМЫ, ТРИПАНОСОМИАЗ. Трипаносомы, паразитические простейшие из рода Trypanosoma Gruby, 1843, сем. Trypanosomidae, порядка Protomonadina, класса Mastigophora. К семейству Trypanosomidae относятся близкие роду Trypanosoma роды Leptomonas,Phyto-monas, Leishmania, Herpetomonas, Crithidia и Schizotrypanum ...